一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)昏迷查房課件01前言前言作為醫(yī)學(xué)生，第一次接觸“昏迷”這個詞時，我總覺得它像一本厚重的“臨床密碼本”——患者安靜地躺著，生命體征在監(jiān)護(hù)儀上跳動，可那些數(shù)字背后藏著太多需要拆解的信息：是腦血管意外？是代謝性腦?。窟€是中毒？每個問號都需要我們用扎實的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和敏銳的臨床思維去解答。在急診科輪轉(zhuǎn)時，我跟著帶教老師參與過20多例昏迷患者的救治。記得有位68歲的糖尿病患者因“意識不清4小時”被送醫(yī)，家屬哭著說“早上還好好的”，可我們通過快速血糖檢測發(fā)現(xiàn)患者血糖僅1.8mmol/L——低血糖昏迷！那一刻我深刻意識到：昏迷不是“結(jié)果”，而是“警報”，它提示我們必須在最短時間內(nèi)完成“識別-評估-干預(yù)”的閉環(huán)，否則每一分鐘都可能改變患者的預(yù)后。前言今天的查房，我們將以一例“急性腦出血昏迷患者”為切入點(diǎn)，從基礎(chǔ)到臨床，從評估到護(hù)理，一步步拆解昏迷患者的全程管理。希望通過這次學(xué)習(xí)，大家能記?。夯杳宰o(hù)理不僅是技術(shù)活，更是“人心活”——我們面對的不僅是生命體征的波動，更是一個家庭的希望。02病例介紹病例介紹先給大家講一個我參與過的真實病例?；颊邚埬衬常?，58歲，建筑工人，既往有“高血壓病史10年”，未規(guī)律服藥，否認(rèn)糖尿病、冠心病史。主訴：突發(fā)意識不清伴右側(cè)肢體無力2小時?，F(xiàn)病史：患者于晨起7:00左右被家人發(fā)現(xiàn)躺倒在地，呼之不應(yīng)，右側(cè)肢體無自主活動，口角歪斜，嘔吐1次（胃內(nèi)容物，非噴射性），無抽搐、二便失禁。家屬立即撥打120，8:30送入我院急診科。救治過程：急診測血壓220/130mmHg，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分5分（睜眼反應(yīng)1分，語言反應(yīng)1分，運(yùn)動反應(yīng)3分）；急查頭顱CT提示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約35ml）”；血糖7.8mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治鑫匆娒黠@異常；初步診斷“急性腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）、高血壓3級（極高危）、昏迷”。病例介紹9:00收入神經(jīng)外科ICU，予脫水降顱壓（20%甘露醇125mlq6h）、控制血壓（烏拉地爾微泵輸注）、營養(yǎng)支持等治療，目前入院48小時，仍呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評分6分（睜眼反應(yīng)1分，語言反應(yīng)1分，運(yùn)動反應(yīng)4分），留置氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣（SIMV模式，F(xiàn)iO240%），留置尿管、胃管，右側(cè)肢體刺痛無反應(yīng)，左側(cè)肢體刺痛可見屈曲。補(bǔ)充細(xì)節(jié)：患者家屬述其平日性格急躁，常因“吃藥麻煩”自行停藥；此次發(fā)病前3天曾與家人爭吵，情緒激動；無吸煙史，偶飲酒（白酒約100ml/次）。這個病例很典型——高血壓未控制是主因，情緒激動是誘因，昏迷是核心表現(xiàn)。接下來，我們需要從護(hù)理角度，分析如何為這樣的患者制定全程管理方案。03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是制定護(hù)理計劃的“地基”。針對昏迷患者，我們需要從“宏觀-微觀”“生理-心理”多維度展開，具體如下：意識狀態(tài)評估：昏迷的“分度尺”昏迷的核心是意識障礙，而GCS評分是最常用的量化工具。本例患者入院時GCS5分（淺昏迷），目前6分，提示意識無明顯改善。需注意：評分≤8分為重度昏迷，8-12分為中度，13-15分為輕度。但需結(jié)合瞳孔、反射等綜合判斷——比如，患者雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍，提示中腦功能受損；壓眶反射存在（左側(cè)肢體有屈曲），說明腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)未完全破壞。生命體征評估：警惕“風(fēng)暴信號”血壓：入院時220/130mmHg（高血壓危象），目前控制在150-160/90-100mmHg（腦出血患者血壓需適度控制，過高增加再出血風(fēng)險，過低影響腦灌注）。呼吸：機(jī)械通氣下呼吸頻率16次/分，潮氣量450ml，血氧飽和度98%（FiO240%）；聽診雙肺底可聞及少量濕啰音（警惕墜積性肺炎）。體溫：37.8℃（低熱，可能與腦出血吸收熱或感染相關(guān)）。心率：95次/分，律齊，未聞及雜音。系統(tǒng)評估：“從頭到腳”的細(xì)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)：右側(cè)肢體肌力0級（完全癱瘓），左側(cè)肢體肌力2級（可見關(guān)節(jié)活動）；雙側(cè)巴氏征陽性（提示錐體束受損）。皮膚黏膜：骶尾部皮膚完整（Braden評分12分，屬壓瘡高風(fēng)險）；雙下肢無水腫（D-二聚體正常，暫不考慮深靜脈血栓）。管道評估：氣管插管深度22cm（距門齒），固定良好；胃管回抽見少量咖啡色液體（隱血試驗陽性，提示應(yīng)激性潰瘍）；尿管通暢，尿色清，24小時尿量1800ml（正常范圍）。輔助檢查：數(shù)據(jù)背后的“線索”頭顱CT（入院時）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，周圍可見水腫帶，中線結(jié)構(gòu)右偏0.5cm（提示顱內(nèi)壓增高）。血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L（輕度升高，需鑒別感染或應(yīng)激）；C反應(yīng)蛋白25mg/L（正常＜10mg/L，提示炎癥反應(yīng)）。血生化：血鉀3.4mmol/L（偏低，與脫水治療相關(guān)）；血鈉132mmol/L（輕度低鈉，需警惕腦性耗鹽綜合征）。社會心理評估：被忽視的“隱形需求”患者配偶56歲，務(wù)農(nóng)，文化程度初中，對“昏迷”“腦出血”等醫(yī)學(xué)術(shù)語理解有限，反復(fù)詢問“他還能醒嗎？”“會不會癱瘓？”；兒子32歲，外企職員，因工作原因僅能夜間陪護(hù)，情緒焦慮，曾偷偷在走廊抹眼淚。家庭支持系統(tǒng)尚可，但缺乏昏迷護(hù)理知識，需重點(diǎn)宣教。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于以上評估，我們梳理出以下5項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：清理呼吸道無效與昏迷致咳嗽反射減弱、氣管插管刺激有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者咳嗽反射消失，機(jī)械通氣下需定期吸痰（每2小時1次），痰培養(yǎng)提示“肺炎克雷伯菌（少量）”。02依據(jù)：患者自主活動喪失，骶尾部皮膚菲薄，局部皮溫稍高（提示受壓早期）。2.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)攝入不足、Braden評分12分有關(guān)03依據(jù)：血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），體重較病前下降3kg（1周內(nèi)）。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與昏迷不能經(jīng)口進(jìn)食、應(yīng)激狀態(tài)下代謝率增高有關(guān)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高與腦出血、腦水腫有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者入院時中線移位0.5cm，目前仍有頭痛（雖昏迷，但可見皺眉、呻吟），瞳孔對光反射遲鈍。02依據(jù)：配偶多次詢問“吸痰會不會弄疼他？”“翻身要注意什么？”，夜間睡眠差（陪護(hù)椅上入睡）。5.照顧者角色緊張與家屬缺乏昏迷護(hù)理知識、長期照護(hù)壓力有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可操作”，措施要“個體化、有循證”。我們針對每項診斷制定了具體方案：清理呼吸道無效目標(biāo)：72小時內(nèi)痰鳴音減少，血?dú)夥治鯬aO2≥80mmHg，PaCO235-45mmHg；1周內(nèi)痰培養(yǎng)無致病菌生長。措施：氣道管理：按需吸痰（聽診有痰鳴音或SpO2＜95%時），嚴(yán)格無菌操作，吸痰前予純氧2分鐘，每次吸痰時間＜15秒，負(fù)壓100-150mmHg（避免黏膜損傷）。濕化氣道：呼吸機(jī)濕化罐溫度34-37℃，濕度≥70%；每日氣道內(nèi)滴注生理鹽水（0.45%）200ml（分4次，每次50ml）。體位引流：每2小時翻身1次（軸線翻身），右側(cè)臥位時抬高床頭30，促進(jìn)肺底痰液排出。有皮膚完整性受損的危險目標(biāo)：住院期間皮膚完整，Braden評分提升至14分以上。措施：減壓護(hù)理：使用氣墊床（壓力交替模式），骨隆突處（骶尾、足跟）墊軟枕，每2小時翻身并記錄皮膚情況（重點(diǎn)觀察顏色、溫度、有無壓紅）。營養(yǎng)支持：每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.2g/kg（患者60kg，需72g），通過鼻飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如能全素）500mltid，間隙補(bǔ)充蛋白粉（20g/次）。皮膚保護(hù)：每日溫水擦浴2次，保持皮膚清潔干燥；骶尾部涂抹賽膚潤（含維生素E、油酸），促進(jìn)局部血液循環(huán)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量目標(biāo)：1周內(nèi)前白蛋白升至200mg/L，體重穩(wěn)定（每周下降＜0.5kg）。措施：腸內(nèi)營養(yǎng)為主：鼻飼前回抽胃內(nèi)容物，殘留量＞150ml時暫停喂養(yǎng)并通知醫(yī)生（警惕胃潴留）；喂養(yǎng)速度從20ml/h起始，逐步增加至50ml/h（使用輸注泵控制）；營養(yǎng)液溫度38-40℃（避免腹瀉）。腸外營養(yǎng)補(bǔ)充：每日靜脈輸注復(fù)方氨基酸250ml、脂肪乳250ml（監(jiān)測血脂，避免代謝紊亂）。監(jiān)測指標(biāo)：每周測體重2次，每日記錄24小時出入量（保持入量＞出量300-500ml）。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高目標(biāo)：住院期間不發(fā)生腦疝（雙側(cè)瞳孔不等大、意識突然加深等），顱內(nèi)壓（ICP）維持在7-15mmHg（通過臨床指標(biāo)間接判斷）。措施：體位管理：抬高床頭15-30（促進(jìn)靜脈回流），避免頸部扭曲（影響頸靜脈回流）。脫水治療護(hù)理：甘露醇需快速靜滴（125ml在15-20分鐘內(nèi)輸完），觀察尿量（用藥后30分鐘尿量應(yīng)＞50ml）；記錄24小時尿量（維持在1500-2500ml），警惕低血鉀（每4小時復(fù)查血鉀）。癥狀觀察：每小時評估意識（GCS評分）、瞳孔（大小、對光反射）、生命體征（重點(diǎn)關(guān)注呼吸節(jié)律，如出現(xiàn)潮式呼吸提示腦干受壓）；患者若出現(xiàn)劇烈嘔吐（噴射性）、血壓驟升（＞180/110mmHg）、心率減慢（＜60次/分），立即通知醫(yī)生（庫欣反應(yīng)）。照顧者角色緊張目標(biāo)：3天內(nèi)家屬掌握基礎(chǔ)護(hù)理技能（如翻身、拍背），焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下。措施：知識宣教：用“圖片+演示”講解昏迷護(hù)理要點(diǎn)（如如何觀察患者是否有痰、拍背的正確手法——手掌空心，從下往上、由外向內(nèi)）。情感支持：每日留15分鐘與家屬溝通（如晨間護(hù)理后），主動告知患者進(jìn)展（“今天痰液比昨天少了，體溫也降了0.5℃”），避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯。支持系統(tǒng)建立：聯(lián)系醫(yī)院社工，為家屬提供臨時休息區(qū)（ICU外有折疊床）；鼓勵兒子白天委托同事處理工作，優(yōu)先陪伴母親（家庭凝聚力可緩解焦慮）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理昏迷患者因長期臥床、免疫抑制，易發(fā)生多種并發(fā)癥，其中最危險的是顱內(nèi)壓增高（可能導(dǎo)致腦疝），最常見的是肺部感染和壓瘡，需重點(diǎn)防范：顱內(nèi)壓增高（腦疝先兆）觀察要點(diǎn)：意識突然加深（GCS評分下降2分以上）、雙側(cè)瞳孔不等大（如一側(cè)散大＞5mm，對光反射消失）、呼吸節(jié)律改變（如抽泣樣呼吸）、血壓升高伴心率減慢（庫欣三聯(lián)征）。護(hù)理關(guān)鍵：立即通知醫(yī)生，保持呼吸道通暢（必要時開放氣道），快速靜滴甘露醇，準(zhǔn)備腦室穿刺引流用物。肺部感染（昏迷患者“頭號殺手”）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃持續(xù)2天，痰液變黏稠、呈黃色膿性，聽診肺部濕啰音增多，白細(xì)胞＞15×10?/L，C反應(yīng)蛋白＞50mg/L。護(hù)理關(guān)鍵：加強(qiáng)氣道濕化（每日氣道滴入量≥200ml），嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后必洗手），定期更換呼吸機(jī)管路（每7天1次，污染時隨時更換），盡早評估脫機(jī)指征（如自主呼吸試驗成功，盡快拔管）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，D-二聚體顯著升高（＞5000ng/ml）。護(hù)理關(guān)鍵：每日被動活動雙下肢（踝泵運(yùn)動，每2小時10次），使用間歇充氣加壓裝置（IPC），低分子肝素4000IUqd皮下注射（無出血傾向時）。泌尿系統(tǒng)感染觀察要點(diǎn)：尿液渾濁、有異味，尿常規(guī)白細(xì)胞＞10個/HP，尿培養(yǎng)陽性（如大腸桿菌）。護(hù)理關(guān)鍵：保持會陰部清潔（每日用0.05%碘伏消毒尿道口2次），定期更換尿管（每28天1次），避免尿管打折（保持引流通暢），盡量縮短留置時間（盡早評估拔管指征）。07健康教育健康教育昏迷患者的健康教育對象主要是家屬，因為他們是患者“最親密的照護(hù)者”。我們需用“通俗語言+示范操作”，幫家屬建立“信心+能力”：昏迷基本知識解釋“昏迷不是‘植物人’”：多數(shù)腦出血昏迷患者在2-4周內(nèi)可能逐漸恢復(fù)意識（視出血量和部位而定），本例患者出血量35ml（中等量），基底節(jié)區(qū)非關(guān)鍵功能區(qū)，有蘇醒可能。強(qiáng)調(diào)“早期護(hù)理的重要性”：良好的翻身、拍背、營養(yǎng)支持能降低感染風(fēng)險，為蘇醒“鋪路”。日常護(hù)理技巧03口腔護(hù)理：每日2次，用生理鹽水棉球擦拭（義齒取下清潔），口唇涂抹石蠟油（防干裂）。02拍背：手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開腎區(qū)和脊柱），每次5-10分鐘，促進(jìn)排痰。01翻身：2小時1次，用“三人軸線翻身法”（一人托頭肩，一人托腰臀，一人托下肢，同步翻轉(zhuǎn)），避免脊柱扭曲。緊急情況處理若患者突然出現(xiàn)呼吸急促（＞30次/分）、SpO2＜90%，立即呼叫護(hù)士，不要自行調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。若發(fā)現(xiàn)胃管內(nèi)抽出咖啡樣液體（提示上消化道出血），暫停鼻飼并通知醫(yī)生（需予奧美拉唑靜推）。心理支持告訴家屬：“你們的情緒會影響患者——即使他昏迷，也能感知到聲音和觸摸?！惫膭罴覍倜刻旌突颊哒f話（如“老張，今天兒子回來看你了，我們都等你醒過來吃飯呢”），握著他的手（左側(cè)肢體有反應(yīng)，觸覺可能保留）。建議家屬“輪流休息”：避免一人長期陪護(hù)（體力透支易導(dǎo)致情緒崩潰），可安排親戚或護(hù)工協(xié)助（醫(yī)院有推薦的專業(yè)護(hù)工資源）。08總結(jié)總結(jié)從第一次面對昏迷患者的手足無措，到現(xiàn)在能系統(tǒng)完成評估-診斷-干預(yù)，我深刻體會到：昏迷護(hù)理是“醫(yī)學(xué)+人文”的結(jié)合體。它需要我們掌握GCS評分、甘露醇用法、氣道管理等“