一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)切口疝查房課件01前言前言站在示教室的講臺(tái)前，看著臺(tái)下二十余雙帶著期待與疑惑的醫(yī)學(xué)生眼睛，我輕輕翻開手中的病例本。作為普外科帶教老師，我深知切口疝是腹部手術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥——它不像急性闌尾炎那樣起病急驟，卻像一根細(xì)而堅(jiān)韌的線，長(zhǎng)久地牽扯著患者的生活質(zhì)量。記得去年門診遇到一位68歲的張阿姨，她捂著右下腹說：“大夫，我三年前做了胃癌手術(shù)，現(xiàn)在切口這兒鼓了個(gè)包，一咳嗽就疼，走路都不敢直腰。”那一刻我便明白，切口疝絕不是“小問題”——它不僅是腹壁的缺損，更是患者軀體痛苦與心理負(fù)擔(dān)的雙重體現(xiàn)。根據(jù)《外科學(xué)》最新數(shù)據(jù)，腹部手術(shù)后切口疝的發(fā)生率約為2%~11%，其中污染切口、多次手術(shù)、術(shù)后切口感染的患者風(fēng)險(xiǎn)可升至30%以上。這些患者常因切口處反復(fù)突出的包塊不敢用力、不敢活動(dòng)，甚至因恐懼嵌頓而長(zhǎng)期臥床，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。今天的查房，我們就以本科室近期收治的一例典型切口疝患者為例，從病例到護(hù)理全程拆解，希望能幫大家建立“從疾病病理到個(gè)體護(hù)理”的整體思維。02病例介紹病例介紹先給大家看一組真實(shí)的臨床資料：患者王某某，男，72歲，退休工人，因“右下腹部可復(fù)性包塊2年，增大伴隱痛1月”于2023年9月15日入院。患者2020年因“結(jié)腸癌”行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后切口Ⅱ/甲愈合（注：Ⅱ類切口，甲級(jí)愈合），但2021年3月起發(fā)現(xiàn)原手術(shù)切口下方出現(xiàn)一鴿蛋大小包塊，平臥時(shí)消失，站立或咳嗽時(shí)突出，無疼痛，未予重視。近1月包塊增大至“拳頭大小”，站立時(shí)明顯下墜感，咳嗽或排便時(shí)伴針刺樣隱痛，遂來就診。查體：體溫36.5℃，心率78次/分，血壓135/85mmHg；腹部平坦，右下腹部見一長(zhǎng)約12cm手術(shù)瘢痕，瘢痕中段可觸及一6cm×5cm大小包塊，質(zhì)軟，邊界清，無紅腫熱痛，平臥時(shí)包塊可完全回納，回納后可觸及腹壁缺損約4cm×3cm，咳嗽沖擊感陽性，腸鳴音4次/分。病例介紹輔助檢查：腹部CT提示“右下腹壁連續(xù)性中斷，可見腹腔內(nèi)容物（大網(wǎng)膜）經(jīng)缺損處向外突出，缺損大小約4.2cm×3.5cm”；血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常；肺功能提示輕度阻塞性通氣功能障礙（與長(zhǎng)期吸煙史相關(guān)）。這例患者的特點(diǎn)很典型：老年男性、有腹部手術(shù)史、包塊可復(fù)性、存在明確腹壁缺損，且近期出現(xiàn)癥狀加重——完全符合切口疝的診斷（參考《成人切口疝診療指南（2021版）》）。接下來，我們需要從護(hù)理角度深入分析。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，護(hù)理評(píng)估絕不是簡(jiǎn)單的“問癥狀、測(cè)生命體征”，而是要像剝洋蔥一樣，逐層挖掘潛在問題。健康史評(píng)估首先追溯“切口疝的根源”：患者3年前的結(jié)腸癌手術(shù)為Ⅱ類切口（可能污染），雖愈合良好，但術(shù)后1周曾出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)換藥2周后閉合——這是切口疝的重要誘因（脂肪液化會(huì)破壞筋膜層連續(xù)性）。此外，患者有30年吸煙史（日均10支），慢性咳嗽史5年（每年冬季加重），且長(zhǎng)期便秘（3~4天/次）——這些都是腹內(nèi)壓增高的高危因素，相當(dāng)于“持續(xù)給腹壁缺損處加壓”。身體狀況評(píng)估除了包塊的大小、可復(fù)性，我們更關(guān)注“缺損對(duì)機(jī)體的影響”：患者近期出現(xiàn)的隱痛與大網(wǎng)膜嵌頓牽拉有關(guān)；平臥時(shí)包塊回納，但站立時(shí)因重力作用突出，導(dǎo)致患者不敢久站、行走時(shí)彎腰，已影響日?；顒?dòng)（如買菜、遛彎）；肺功能提示的輕度阻塞性通氣功能障礙，又增加了術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。心理社會(huì)評(píng)估和患者溝通時(shí)，他反復(fù)說：“我這把年紀(jì)了，本來以為做完腸癌手術(shù)就好了，沒想到又添新毛病。這包塊會(huì)不會(huì)癌變？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不大？”老伴在旁補(bǔ)充：“他現(xiàn)在不敢咳嗽，連打個(gè)噴嚏都要捂著肚子，夜里睡覺都不踏實(shí)?！笨梢娀颊叽嬖诿黠@的焦慮（對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂）、恐懼（對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的未知），且家庭支持良好（子女每周探望，老伴全程陪同）。治療方式評(píng)估結(jié)合患者情況，醫(yī)生制定了“開放切口疝修補(bǔ)術(shù)+生物補(bǔ)片植入”方案。但術(shù)前必須解決兩個(gè)問題：控制慢性咳嗽（降低術(shù)后腹壓）、改善便秘（避免術(shù)后排便用力）——這正是護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，我們梳理出以下5個(gè)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01急性疼痛與疝內(nèi)容物牽拉、局部組織缺血有關(guān)（患者主訴近期隱痛，影響生活質(zhì)量）03知識(shí)缺乏：缺乏切口疝防治及圍術(shù)期護(hù)理知識(shí)（患者對(duì)“為什么會(huì)得切口疝”“術(shù)后如何避免復(fù)發(fā)”了解不足）05有腹內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)與慢性咳嗽、便秘、術(shù)后早期活動(dòng)不當(dāng)有關(guān)（最關(guān)鍵！腹壓增高是切口疝發(fā)生、加重及術(shù)后復(fù)發(fā)的核心因素）02焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（患者反復(fù)詢問“手術(shù)會(huì)不會(huì)失敗”“補(bǔ)片會(huì)不會(huì)排異”）04潛在并發(fā)癥：疝嵌頓/絞窄、肺部感染、切口感染（老年患者免疫力低，需重點(diǎn)觀察）0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理診斷明確后，我們需要“有的放矢”。以王大爺為例，我們制定了以下目標(biāo)與措施：（一）目標(biāo)1：住院期間腹內(nèi)壓控制在正常范圍（無劇烈咳嗽、排便通暢）措施：慢性咳嗽管理：①請(qǐng)呼吸科會(huì)診，予布地奈德霧化吸入（2次/日），降低氣道高反應(yīng)性；②指導(dǎo)“有效咳嗽訓(xùn)練”：深吸氣后屏氣2秒，再用力咳嗽（避免無效咳嗽增加腹壓）；③病房保持濕度50%~60%，避免冷空氣刺激；④嚴(yán)格勸誡吸煙（患者入院后已戒煙，老伴監(jiān)督）。便秘干預(yù)：①飲食調(diào)整：每日飲水1500~2000ml（心腎功能正常），早餐前飲用溫蜂蜜水，增加燕麥、火龍果、西藍(lán)花等膳食纖維（每日25~30g）；②腹部按摩：餐后30分鐘順時(shí)針按摩腹部（以臍為中心，力度適中），每次10~15分鐘；③必要時(shí)予乳果糖口服（10ml/次，2次/日），避免使用開塞露（需屏氣用力）。目標(biāo)2：3日內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分（NRS評(píng)分法）措施：評(píng)估疼痛性質(zhì)：王大爺?shù)奶弁礊椤盃坷瓨与[痛”，與體位相關(guān)（站立時(shí)重，平臥時(shí)輕），故指導(dǎo)其活動(dòng)時(shí)使用醫(yī)用腹帶（自下而上加壓包扎，松緊以能插入1指為宜），減少疝內(nèi)容物突出；分散注意力：鼓勵(lì)聽輕音樂、與家屬聊天，避免過度關(guān)注疼痛；必要時(shí)予非甾體類抗炎藥（如塞來昔布200mg/日），但需監(jiān)測(cè)胃腸道反應(yīng)（患者無胃潰瘍病史，可短期使用）。（三）目標(biāo)3：患者焦慮評(píng)分（GAD-7量表）從入院時(shí)12分（中度焦慮）降至7分以目標(biāo)2：3日內(nèi)疼痛評(píng)分≤3分（NRS評(píng)分法）下措施：建立信任：責(zé)任護(hù)士每日晨間護(hù)理時(shí)主動(dòng)問候，傾聽患者“嘮叨”（如“我兒子在外地工作，就怕我手術(shù)他趕不回來”），不打斷、多共情；知識(shí)宣教：用簡(jiǎn)單圖示講解切口疝成因（“就像衣服破了個(gè)洞，里面的東西漏出來”）、手術(shù)過程（“醫(yī)生會(huì)把洞補(bǔ)好，用補(bǔ)片加固”），并展示本科室類似病例的術(shù)后恢復(fù)照片（如患者術(shù)后1周散步的場(chǎng)景）；家屬參與：邀請(qǐng)老伴參加術(shù)前宣教，指導(dǎo)其“多鼓勵(lì)、少抱怨”（如“您昨天說‘咱聽大夫的，肯定能好’，大爺聽了之后明顯放松不少”）。目標(biāo)4：患者能復(fù)述3項(xiàng)以上圍術(shù)期注意事項(xiàng)措施：術(shù)前：①教會(huì)患者“縮唇呼吸”（用鼻深吸氣，口縮成吹口哨狀緩慢呼氣，改善肺功能）；②示范“床上排便”（避免術(shù)后因害羞而憋尿、便秘）；③解釋“術(shù)前禁食禁飲”的目的（防止麻醉誤吸）。術(shù)后：①指導(dǎo)“早期活動(dòng)”（術(shù)后6小時(shí)半臥位，24小時(shí)床上翻身，48小時(shí)床邊坐立），但避免彎腰、提重物；②強(qiáng)調(diào)“切口保護(hù)”（咳嗽時(shí)用手按壓切口，減少張力）；③說明“補(bǔ)片排異反應(yīng)”的表現(xiàn)（如持續(xù)發(fā)熱、切口紅腫滲液），出現(xiàn)時(shí)及時(shí)報(bào)告。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理切口疝的并發(fā)癥可發(fā)生在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，其中最危險(xiǎn)的是疝嵌頓/絞窄，最常見的是肺部感染和切口感染。疝嵌頓/絞窄王大爺?shù)陌鼔K雖可復(fù)，但缺損較大（4cm×3cm），仍有嵌頓風(fēng)險(xiǎn)。觀察要點(diǎn)：①包塊是否突然增大、變硬、不能回納；②是否出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、惡心嘔吐（提示腸梗阻）；③是否有發(fā)熱、白細(xì)胞升高（提示絞窄性壞死）。護(hù)理中需叮囑患者：“如果包塊突然‘卡’住回不去，或者疼得越來越厲害，一定要馬上按呼叫鈴！”肺部感染患者有長(zhǎng)期吸煙史、肺功能異常，術(shù)后因疼痛不敢咳嗽，痰液易積聚。觀察要點(diǎn)：①體溫變化（>37.5℃需警惕）；②咳嗽性質(zhì)（有無痰鳴音、痰液顏色）；③血氧飽和度（<95%提示缺氧）。護(hù)理措施：術(shù)后6小時(shí)開始“拍背排痰”（手掌呈杯狀，從下往上、從外往內(nèi)叩擊背部），每2小時(shí)1次；霧化吸入后及時(shí)協(xié)助咳嗽（必要時(shí)用吸痰管刺激咽喉）。切口感染補(bǔ)片植入后感染是災(zāi)難性的（可能導(dǎo)致補(bǔ)片取出）。觀察要點(diǎn)：切口是否紅腫（直徑>2cm）、滲液（尤其是膿性滲液）、局部皮溫升高。護(hù)理中需嚴(yán)格無菌操作（換藥時(shí)戴無菌手套），觀察引流液量（術(shù)后24小時(shí)引流量>100ml需報(bào)告醫(yī)生），并指導(dǎo)患者“不要用手摸切口，出汗后及時(shí)擦干”。07健康教育健康教育出院前一天，王大爺拉著我的手說：“小劉護(hù)士，我回家后該注意啥？您再跟我說一遍，我記在本子上?！边@正是健康教育的意義——讓護(hù)理延伸到院外。我們?yōu)樗贫恕叭A健康教育計(jì)劃”：術(shù)后1~2周（恢復(fù)期）切口：保持干燥，術(shù)后10~14天拆線（生物補(bǔ)片可吸收，無需擔(dān)心排異），若出現(xiàn)紅腫滲液立即就診。飲食：繼續(xù)高纖維飲食，保持排便通暢（必要時(shí)長(zhǎng)期服用乳果糖）；活動(dòng)：避免彎腰、提重物（<5kg），可散步（每日2~3次，每次10~15分鐘）；CBA術(shù)后1~3個(gè)月（鞏固期）01腹壓控制：避免劇烈咳嗽（感冒時(shí)及時(shí)用鎮(zhèn)咳藥）、避免久站（每1小時(shí)坐臥休息5分鐘）；運(yùn)動(dòng)：可嘗試太極拳、八段錦等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，避免跑步、仰臥起坐；復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查（超聲看補(bǔ)片位置），3個(gè)月復(fù)查CT（評(píng)估缺損修復(fù)情況）。0203長(zhǎng)期（3個(gè)月后）生活方式：徹底戒煙（減少氣道刺激），控制體重（BMI≤24）；01預(yù)警信號(hào)：若切口處再次出現(xiàn)包塊、持續(xù)腹痛，立即就醫(yī)（警惕復(fù)發(fā)）；02心理調(diào)適：鼓勵(lì)參與社區(qū)活動(dòng)（如老年合唱團(tuán)），避免過度關(guān)注身體不適。0308總結(jié)總結(jié)合上病例本時(shí)，窗外的陽光正好灑在示教室的墻上。這次查房不僅是對(duì)切口疝護(hù)理的梳理，更讓我想起王大爺出院時(shí)的笑容——他說：“現(xiàn)在包塊沒了，走路腰板都直了，能幫老伴買菜、接孫子放學(xué)，這日子才像過日子?！?2對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，希望你們記?。杭膊∈潜涞模o(hù)理是有生命的。當(dāng)你們面對(duì)