紫癜性腎炎合并皮膚紫癜個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者李XX，女性，45歲，因“雙下肢皮疹伴眼瞼水腫5天，加重伴腹痛1天”于2024年10月15日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物及食物過敏史，家族中無類似疾病患者，職業(yè)為辦公室職員，近期有上呼吸道感染史（10天前出現(xiàn)咽痛、流涕，自行服用“感冒沖劑”后緩解）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10月10日無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢伸側(cè)紫紅色皮疹，呈點狀分布，壓之不褪色，無瘙癢、破潰，未予重視。10月12日晨起出現(xiàn)眼瞼水腫，活動后加重，伴尿量減少（每日約1200ml），尿色加深（呈濃茶色），無尿頻、尿急、尿痛。10月14日出現(xiàn)臍周隱痛，呈陣發(fā)性，無惡心、嘔吐、腹瀉，自行服用“顛茄片”后癥狀無緩解，遂至我院就診。門診查尿常規(guī)：尿蛋白2+，尿紅細胞3+；血常規(guī)：血小板230×10?/L；血壓145/90mmHg，以“過敏性紫癜？紫癜性腎炎？”收入腎內(nèi)科。（三）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓145/90mmHg，體重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m2。皮膚黏膜：雙下肢伸側(cè)對稱分布直徑0.3-0.8cm紫紅色紫癜，壓之不褪色，無破潰、滲液，未見風(fēng)團、水皰；眼瞼輕度水腫，球結(jié)膜無充血；口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍、出血點。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張；肝脾肋下未觸及；移動性濁音陰性；腸鳴音正常（4次/分）。四肢與關(guān)節(jié)：雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無紅腫、畸形，活動度正常；雙下肢輕度凹陷性水腫，足背動脈搏動可。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（10月15日）：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞58%，淋巴細胞36%，單核細胞5%，嗜酸性粒細胞1%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L，紅細胞壓積37%，提示無感染及血小板減少。尿常規(guī)（10月15日）：尿蛋白2+，尿紅細胞3+，尿糖陰性，尿酮體陰性，尿比重1.025，尿pH6.5；尿沉渣鏡檢：紅細胞25-30/HPF，異形紅細胞占75%，白細胞0-2/HPF，無管型，提示腎源性血尿。24小時尿蛋白定量（10月16日）：1.8g，高于正常范圍（<0.15g/24h）。血生化（10月15日）：總蛋白65g/L，白蛋白32g/L（正常35-50g/L），球蛋白33g/L，血肌酐88μmol/L（正常44-106μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），尿酸360μmol/L（正常155-357μmol/L，輕度升高），總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L，提示輕度低蛋白血癥及高尿酸血癥。凝血功能（10月15日）：凝血酶原時間（PT）12.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒（正常25-35秒），纖維蛋白原3.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚體0.3mg/L（正常<0.5mg/L），凝血功能正常。免疫學(xué)檢查（10月16日）：免疫球蛋白IgA3.2g/L（正常0.7-3.3g/L，接近上限），IgG11.5g/L（正常7-16g/L），IgM1.8g/L（正常0.5-2.2g/L）；補體C31.2g/L（正常0.9-1.8g/L），C40.3g/L（正常0.1-0.4g/L）；抗核抗體（ANA）陰性，抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陰性，排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、ANCA相關(guān)性血管炎。過敏原檢測（10月17日）：塵螨特異性IgE（+），花粉、海鮮、芒果等過敏原IgE均為陰性。腎臟超聲（10月16日）：雙腎大小正常（左腎10.5cm×5.2cm×4.8cm，右腎10.3cm×5.1cm×4.7cm），皮髓質(zhì)分界清晰，腎實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離，未見結(jié)石、囊腫及占位性病變，提示腎臟結(jié)構(gòu)無明顯異常。腹部超聲（10月16日）：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，腹腔無積液。（五）病情評估與診斷西醫(yī)診斷：①過敏性紫癜（Henoch-Sch?nleinpurpura，HSP）（皮膚型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型）；②紫癜性腎炎（Henoch-Sch?nleinpurpuranephritis，HSPN）Ⅲ級（根據(jù)ISKDC分級：腎小球系膜細胞增生，伴系膜區(qū)IgA沉積，有血尿和蛋白尿，無新月體或新月體<50%）；③輕度高血壓；④輕度低蛋白血癥。病情嚴重程度評估：患者目前有皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛及腎損害（血尿、蛋白尿），但腎功能正常（血肌酐、尿素氮在正常范圍），無少尿、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，屬于中度活動期，預(yù)后良好。二、護理問題與診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及病情評估，結(jié)合NANDA國際護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）皮膚完整性受損與過敏性紫癜引起的皮膚小血管炎導(dǎo)致血管破裂出血有關(guān)；證據(jù)：雙下肢伸側(cè)對稱分布紫紅色紫癜，壓之不褪色，入院時約20處，無破潰。（二）體液過多與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)；證據(jù)：眼瞼及雙下肢輕度凹陷性水腫，血壓145/90mmHg（高于正常范圍），體重62kg（BMI偏高），24小時尿量1200ml（輕度減少）。（三）慢性疼痛（腹痛、關(guān)節(jié)痛）與胃腸道黏膜及關(guān)節(jié)滑膜血管炎引起的炎癥刺激有關(guān)；證據(jù)：患者主訴臍周陣發(fā)性隱痛，視覺模擬評分（VAS）3分；雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，活動時疼痛稍加重。（四）有感染的風(fēng)險與長期使用糖皮質(zhì)激素抑制機體免疫功能有關(guān)；證據(jù)：治療方案中需口服潑尼松40mg/d，糖皮質(zhì)激素可降低中性粒細胞吞噬功能，增加感染概率，患者目前無感染征象，但存在潛在風(fēng)險。（五）焦慮與對疾病預(yù)后不了解、擔(dān)心激素治療副作用及病情進展為尿毒癥有關(guān)；證據(jù)：患者反復(fù)詢問護士“我的病能治好嗎？吃激素會不會變胖？以后會不會要透析？”，夜間入睡困難，情緒緊張。（六）知識缺乏（特定的）與缺乏紫癜性腎炎的病因、治療方案、過敏原規(guī)避及自我護理知識有關(guān)；證據(jù)：患者入院前未規(guī)避塵螨環(huán)境（家中使用毛絨玩具、未定期清洗床單），不清楚激素需逐漸減量，對復(fù)查項目及時間不了解。（七）潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂與使用利尿劑（氫氯噻嗪）及激素治療有關(guān)；證據(jù)：患者需服用氫氯噻嗪促進水鈉排出，激素可導(dǎo)致水鈉潴留、低鉀血癥，存在電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉）的潛在風(fēng)險。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，結(jié)合患者病情特點及治療方案，制定個體化護理計劃，明確短期（住院期間）與長期（出院后1個月）護理目標：（一）皮膚完整性受損的護理計劃與目標護理計劃（1）病情監(jiān)測：每日上午8時、下午4時評估皮膚紫癜的部位、數(shù)量、顏色、形態(tài)及有無破潰，記錄于《皮膚護理單》；若出現(xiàn)新發(fā)出血點，及時報告醫(yī)生。（2）皮膚清潔與保護：協(xié)助患者每日用38-40℃溫水擦浴，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品；穿寬松、柔軟的棉質(zhì)病號服，避免衣物摩擦紫癜部位；床鋪保持平整、干燥，無碎屑，每日更換床單1次。（3）過敏原規(guī)避：指導(dǎo)患者避免接觸塵螨環(huán)境，如移除病房內(nèi)毛絨玩具、使用防螨枕套，每日開窗通風(fēng)2次（每次30分鐘），室內(nèi)濕度控制在40%-50%。（4）用藥護理：遵醫(yī)囑口服氯雷他定10mg/d（每日晨起頓服），觀察用藥后有無嗜睡、口干等副作用；若紫癜瘙癢明顯，遵醫(yī)囑外涂爐甘石洗劑，禁止搔抓。（5）活動指導(dǎo)：告知患者避免劇烈活動（如跑步、彎腰），減少皮膚受壓，休息時抬高雙下肢15-30°，促進血液循環(huán)。護理目標（1）短期目標（住院7天內(nèi)）：皮膚紫癜顏色逐漸變淺，數(shù)量減少50%以上，無新發(fā)出血點，皮膚無破潰、感染。（2）長期目標（出院后1個月）：皮膚紫癜完全消退，僅殘留少量色素沉著，無皮膚并發(fā)癥。（二）體液過多的護理計劃與目標護理計劃（1）容量監(jiān)測：每日晨起空腹、穿同一件病號服測體重，記錄于《體重監(jiān)測表》；每日測量腹圍（臍周水平）1次；指導(dǎo)患者記錄24小時出入量（包括飲水量、進食量、尿量、汗液），若尿量<1000ml/d或體重增加>0.5kg/d，及時報告醫(yī)生。（2）飲食干預(yù)：給予低鹽飲食（每日鹽攝入量<3g），避免食用咸菜、腌肉、醬菜等高鈉食物；每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.8-1.0g/kg（約50-60g/d），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、魚肉），避免高蛋白飲食加重腎臟負擔(dān)。（3）用藥護理：遵醫(yī)囑口服氫氯噻嗪25mg/d（每日上午9時服用），觀察服藥后尿量變化；口服纈沙坦80mg/d（每日晚餐后服用），每日監(jiān)測血壓4次（7時、12時、17時、22時），記錄血壓值，若血壓>130/80mmHg，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥。（4）水腫護理：眼瞼水腫明顯時，指導(dǎo)患者抬高頭部15-30°；雙下肢水腫時，休息時抬高雙下肢，避免長時間站立或久坐，每日協(xié)助患者進行下肢按摩2次（從腳踝向大腿方向），每次15分鐘。護理目標（1）短期目標（住院7天內(nèi)）：水腫減輕或消退，體重下降0.8-1.2kg，血壓控制在130/80mmHg以下，24小時尿量維持在1500-2000ml。（2）長期目標（出院后1個月）：血壓穩(wěn)定在正常范圍（<130/80mmHg），無水腫復(fù)發(fā)，24小時尿蛋白定量降至1.0g以下。（三）慢性疼痛的護理計劃與目標護理計劃（1）疼痛評估：每4小時評估患者腹痛、關(guān)節(jié)痛的部位、性質(zhì)、程度（VAS評分），記錄于《疼痛護理單》；若VAS評分>3分，及時報告醫(yī)生。（2）腹痛護理：腹痛發(fā)作時，協(xié)助患者取屈膝臥位，減輕腹部張力；避免腹部熱敷（防止血管擴張加重出血）；給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食（如小米粥、藕粉），避免生冷、辛辣、刺激性食物（如辣椒、冰飲），減輕胃腸道刺激。（3）關(guān)節(jié)痛護理：雙膝關(guān)節(jié)疼痛時，指導(dǎo)患者避免關(guān)節(jié)負重，減少活動；必要時用軟枕墊高膝關(guān)節(jié)，保持關(guān)節(jié)功能位；遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g（每日2次，飯后服用），觀察用藥后疼痛緩解情況及有無胃腸道不適。（4）非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用放松技巧緩解疼痛，如深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒）、聽舒緩音樂（如古典音樂），每次15-20分鐘，每日2次。護理目標（1）短期目標（住院3天內(nèi)）：腹痛VAS評分降至0-1分，關(guān)節(jié)痛緩解，可正常活動。（2）長期目標（出院后1個月）：無腹痛、關(guān)節(jié)痛復(fù)發(fā)，活動能力恢復(fù)正常。（四）有感染風(fēng)險的護理計劃與目標護理計劃（1）體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次（同血壓監(jiān)測時間），若體溫>37.3℃，及時報告醫(yī)生，完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等檢查。（2）環(huán)境管理：病室每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄、門把手等高頻接觸部位1次；限制探視人員（每次僅限1名家屬），避免探視者攜帶鮮花、水果等易引起過敏或污染的物品。（3）個人衛(wèi)生：指導(dǎo)患者每日用溫水漱口2次（早晚各1次），使用軟毛牙刷，避免牙齦出血；勤洗手（飯前、便后、接觸物品后），采用“七步洗手法”；保持外陰清潔，每日用溫水清洗1次，避免尿路感染。（4）用藥護理：遵醫(yī)囑口服潑尼松40mg/d（每日晨起頓服），告知患者不可自行停藥或減量，解釋激素的治療作用及短期副作用（如向心性肥胖、血糖升高），減輕患者顧慮；定期復(fù)查血常規(guī)（每周1次），監(jiān)測白細胞計數(shù)。護理目標（1）短期目標（住院期間）：體溫維持在36.0-37.2℃，無咳嗽、咽痛、腹瀉等感染征象，血常規(guī)正常。（2）長期目標（出院后1個月）：無感染發(fā)生，順利完成激素減量。（五）焦慮的護理計劃與目標護理計劃（1）心理評估：每日與患者溝通1次（每次20-30分鐘），評估其情緒狀態(tài)，采用焦慮自評量表（SAS）每周測評1次，若SAS評分>50分，及時給予心理干預(yù)。（2）信息支持：用通俗易懂的語言向患者講解疾病知識，如HSPN的病因（與過敏、感染有關(guān)）、治療方案（激素+降壓藥+抗過敏藥）、預(yù)后（多數(shù)患者經(jīng)治療后可康復(fù)，僅少數(shù)進展為尿毒癥），并發(fā)放《紫癜性腎炎患者康復(fù)手冊》，舉例同病區(qū)康復(fù)患者案例（如“3床患者和你病情相似，治療2周后就好轉(zhuǎn)出院了”），增強患者信心。（3）情感支持：鼓勵患者表達內(nèi)心顧慮，耐心傾聽其主訴，對患者的擔(dān)憂給予回應(yīng)（如“我理解你擔(dān)心激素副作用，我們會定期監(jiān)測你的體重和血糖，盡量減少副作用”）；鼓勵家屬參與護理過程，如陪伴患者散步、協(xié)助記錄出入量，給予情感支持。（4）睡眠干預(yù)：指導(dǎo)患者建立規(guī)律作息（每晚10時入睡，晨起6時起床），睡前避免使用手機、電視等電子產(chǎn)品；睡前用溫水泡腳15分鐘，促進睡眠；若入睡困難，遵醫(yī)囑口服佐匹克隆片3mg（每晚1次），觀察睡眠質(zhì)量。護理目標（1）短期目標（住院7天內(nèi)）：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，夜間入睡時間<30分鐘，無夜間覺醒。（2）長期目標（出院后1個月）：情緒穩(wěn)定，能積極面對疾病，主動配合復(fù)查。（六）知識缺乏的護理計劃與目標護理計劃（1）分階段宣教：①入院1-2天：講解疾病基礎(chǔ)知識（病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥）、過敏原規(guī)避（塵螨的具體規(guī)避方法）；②入院3-5天：講解用藥知識（激素、降壓藥、利尿劑的作用、用法、副作用及注意事項）；③入院6-10天：講解飲食護理（低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食的具體要求）、活動指導(dǎo)（避免劇烈運動）、自我監(jiān)測（皮疹、水腫、尿量的觀察方法）；④出院前1天：講解復(fù)查時間（出院后1周、2周、1個月）及項目（血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血生化），告知緊急就醫(yī)指征（如出現(xiàn)大量新皮疹、嚴重腹痛、尿量明顯減少）。（2）互動式教學(xué)：每階段宣教后，通過提問方式評估患者掌握情況（如“你知道激素為什么不能突然停藥嗎？”“出現(xiàn)哪些情況需要及時來醫(yī)院？”），對回答不準確的內(nèi)容及時補充講解；讓患者復(fù)述過敏原規(guī)避方法及用藥注意事項，確保理解。（3）家屬宣教：對患者家屬進行同步宣教，強調(diào)家屬在患者康復(fù)中的作用（如監(jiān)督患者服藥、協(xié)助規(guī)避過敏原、觀察病情變化），確保患者出院后能得到持續(xù)的家庭支持。護理目標（1）短期目標（出院前）：患者能準確復(fù)述紫癜性腎炎的病因、過敏原規(guī)避方法、常用藥物的用法及副作用、緊急就醫(yī)指征，掌握自我監(jiān)測要點。（2）長期目標（出院后1個月）：患者能嚴格遵醫(yī)囑服藥、規(guī)避過敏原，按時復(fù)查，無病情反復(fù)。（七）潛在并發(fā)癥（電解質(zhì)紊亂）的護理計劃與目標護理計劃（1）監(jiān)測：每周復(fù)查1次血生化（血鉀、血鈉、血氯、血鈣），觀察電解質(zhì)變化；每日觀察患者有無電解質(zhì)紊亂的癥狀（如低鉀血癥表現(xiàn)為乏力、腹脹、心律失常，低鈉血癥表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嗜睡）。（2）飲食干預(yù)：指導(dǎo)患者食用含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、菠菜），避免長期禁食或偏食；若使用利尿劑期間出現(xiàn)低鉀血癥（血鉀<3.5mmol/L），遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片1g（每日3次，飯后服用），告知患者不可自行調(diào)整劑量。（3）用藥護理：觀察利尿劑（氫氯噻嗪）的副作用，若患者出現(xiàn)多尿、口渴，及時補充水分，避免脫水；激素治療期間，定期監(jiān)測血糖（每周1次），防止血糖升高。護理目標（1）短期目標（住院期間）：電解質(zhì)水平維持在正常范圍（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L），無電解質(zhì)紊亂癥狀。（2）長期目標（出院后1個月）：電解質(zhì)持續(xù)正常，順利完成治療。四、護理過程與干預(yù)措施患者住院期間（2024年10月15日-10月24日），護士嚴格按照護理計劃實施干預(yù)，動態(tài)調(diào)整護理措施，具體過程如下：（一）入院第1天（10月15日）皮膚護理：入院時雙下肢伸側(cè)可見20處紫紅色紫癜，壓之不褪色。協(xié)助患者用38℃溫水擦浴，未使用刺激性清潔用品；更換寬松棉質(zhì)病號服，移除病房內(nèi)毛絨玩具；告知患者避免搔抓皮膚，遵醫(yī)囑口服氯雷他定10mg，晚間評估無新發(fā)出血點，紫癜顏色無加深。體液管理：晨起體重62kg，腹圍85cm，血壓145/90mmHg。指導(dǎo)患者記錄24小時出入量（當(dāng)日入量1800ml，出量1500ml，其中尿量1400ml）；給予低鹽飲食（午餐：清蒸魚100g、炒青菜200g、米飯100g，未加咸菜）；遵醫(yī)囑口服氫氯噻嗪25mg、纈沙坦80mg，晚間血壓降至135/85mmHg，雙下肢水腫無加重。疼痛護理：患者主訴臍周隱痛，VAS評分3分，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛。協(xié)助患者取屈膝臥位，給予小米粥1小碗（半流質(zhì)飲食）；遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，30分鐘后腹痛緩解（VAS評分1分），關(guān)節(jié)痛無明顯變化。感染預(yù)防：體溫36.8℃，無感染征象。病室通風(fēng)30分鐘，用含氯消毒劑擦拭床欄、床頭柜；指導(dǎo)患者用溫水漱口，告知患者次日開始服用潑尼松，需注意保暖，避免去人群密集處。心理護理：患者情緒緊張，反復(fù)詢問預(yù)后。護士用通俗語言講解HSPN的治療方案及預(yù)后，展示康復(fù)手冊中的案例，告知患者目前腎功能正常，及時治療后多數(shù)可康復(fù)；指導(dǎo)患者進行深呼吸訓(xùn)練15分鐘，晚間患者入睡時間約20分鐘，無夜間覺醒。知識宣教：講解疾病基礎(chǔ)知識及塵螨規(guī)避方法（如每周用55℃以上熱水清洗床單、使用防螨枕套），患者表示理解，家屬同步學(xué)習(xí)。（二）入院第3天（10月17日）皮膚護理：雙下肢紫癜顏色變淺（淡紅色），數(shù)量減少至12處，無新發(fā)出血點及破潰。協(xié)助患者更換床單，室內(nèi)濕度控制在45%；患者主訴紫癜部位輕微瘙癢，遵醫(yī)囑外涂爐甘石洗劑，瘙癢緩解，無搔抓行為。體液管理：體重61.2kg（較入院時下降0.8kg），腹圍83cm，血壓130/80mmHg。24小時出入量：入量1900ml，出量2000ml（尿量1850ml）。氫氯噻嗪減至12.5mg/d，復(fù)查血生化：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，電解質(zhì)正常；飲食仍為低鹽，患者未食用高鈉食物。疼痛護理：患者無腹痛主訴，VAS評分0分；雙膝關(guān)節(jié)壓痛消失，停用布洛芬緩釋膠囊；指導(dǎo)患者適當(dāng)下床散步（每次10分鐘，每日2次），活動后無不適。感染預(yù)防：體溫36.7℃，血常規(guī)復(fù)查：白細胞7.0×10?/L，中性粒細胞56%，無感染跡象?；颊咭逊脻娔崴?0mg/d2天，無胃痛、反酸等胃腸道不適，指導(dǎo)患者飯后服藥，減少胃腸道刺激。心理護理：患者情緒平穩(wěn)，主動與護士交流治療感受，詢問出院后激素減量問題。護士詳細講解激素減量計劃（1周后復(fù)診，若病情穩(wěn)定則減至30mg/d），消除患者顧慮；SAS評分45分（正常范圍）。知識宣教：講解潑尼松的用藥注意事項（不可自行減量、定期監(jiān)測血糖體重）及利尿劑的副作用，患者復(fù)述正確；指導(dǎo)患者記錄用藥后反應(yīng)，如有不適及時報告。（三）入院第7天（10月21日）皮膚護理：雙下肢紫癜基本消退，僅殘留8處淡褐色色素沉著，無皮膚感染?；颊吣苤鲃颖３制つw清潔，穿寬松衣物，室內(nèi)環(huán)境符合塵螨規(guī)避要求。體液管理：體重60.8kg（較入院時下降1.2kg），腹圍82cm，血壓128/78mmHg。水腫完全消退，停用氫氯噻嗪；24小時尿量1900ml，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白1+，尿紅細胞1+，尿沉渣鏡檢紅細胞8-10/HPF；24小時尿蛋白定量1.0g（較入院時下降0.8g），指標明顯改善。感染預(yù)防：體溫36.6℃，無咳嗽、咽痛等感染癥狀。患者繼續(xù)服用潑尼松40mg/d，無副作用；指導(dǎo)患者出院后注意個人衛(wèi)生，避免去超市、菜市場等人群密集處。心理護理：患者對治療效果滿意，情緒樂觀，主動詢問出院后活動安排。護士指導(dǎo)患者出院后可進行輕度活動（如散步、瑜伽），避免劇烈運動（如跑步、爬山）；SAS評分40分，情緒穩(wěn)定。知識宣教：評估患者知識掌握情況，患者能準確說出塵螨規(guī)避方法（“用55℃以上熱水洗床單，不用毛絨玩具”）、激素減量計劃（“1周后復(fù)診減到30mg”）、緊急就醫(yī)指征（“出現(xiàn)大量新皮疹、尿量少要去醫(yī)院”），掌握自我監(jiān)測要點（觀察皮疹、水腫、尿量）。并發(fā)癥預(yù)防：復(fù)查血生化：血鉀3.9mmol/L，血鈉139mmol/L，血鈣2.2mmol/L，電解質(zhì)正常，無低鉀、低鈉等并發(fā)癥。（四）出院前1天（10月23日）皮膚護理：雙下肢紫癜完全消退，僅殘留少量淡褐色色素沉著，皮膚完整性良好?；颊哒莆掌つw自我護理方法（如避免刺激、保持清潔）。體液管理：體重60.5kg（較入院時下降1.5kg），血壓125/75mmHg，各項指標正常。指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)監(jiān)測血壓（每日1次）及體重（每周1次），記錄變化。出院指導(dǎo)：（1）用藥指導(dǎo)：潑尼松40mg/d口服（晨起頓服），1周后復(fù)診，根據(jù)病情減至30mg/d；纈沙坦80mg/d口服（晚餐后），控制血壓；氯雷他定10mg/d口服，皮疹完全消退后停用；告知患者不可自行停藥或調(diào)整劑量，記錄用藥日記。（2）飲食指導(dǎo)：低鹽（<3g/d）、優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋1個/天、牛奶200ml/天、魚肉100g/天）飲食，避免海鮮、芒果、辛辣等易過敏或刺激性食物；多飲水（每日1500-2000ml），避免憋尿。（3）活動指導(dǎo)：避免劇烈運動（如跑步、打球），術(shù)后1個月內(nèi)可進行輕度活動（散步、太極拳），每次20-30分鐘，每日2次；避免過度勞累，保證充足睡眠（每日7-8小時）。（4）自我監(jiān)測：觀察皮疹（有無新發(fā)出血點）、水腫（眼瞼、下肢）、尿量（每日約1500-2000ml），記錄異常情況；監(jiān)測血壓（每日晨起測量），若血壓>140/90mmHg，及時就醫(yī)。（5）復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周（10月30日）復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化；2周（11月6日）復(fù)查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量；1個月（11月23日）復(fù)查腎功能、尿常規(guī)；若出現(xiàn)緊急情況（如大量新皮疹、嚴重腹痛、尿量<1000ml/d、血壓持續(xù)升高），立即就醫(yī)。心理支持：再次強調(diào)疾病預(yù)后良好，鼓勵患者保持樂觀情緒，家屬表示會協(xié)助患者遵醫(yī)囑治療及復(fù)查，患者對出院后的康復(fù)有信心。（五）出院當(dāng)天（10月24日）患者生命體征平穩(wěn)，皮膚紫癜完全消退，無水腫、疼痛，情緒穩(wěn)定，掌握自我護理知識及復(fù)查要點，順利出院。護士將《紫癜性腎炎患者出院護理記錄單》交予患者及家屬，包含護理措施、病情變化、出院指導(dǎo)等內(nèi)容，便于患者后續(xù)康復(fù)及復(fù)診時醫(yī)生參考。五、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)患者住院10天，通過系統(tǒng)的護理干預(yù)，各項護理目標均達成：皮膚方面：皮膚紫癜完全消退，無新發(fā)出血點及皮膚感染，僅殘留少量色素沉著，皮膚完整性得到保護。體液管理：水腫完全消退，體重下降1.5kg，血壓穩(wěn)定在125/75mmHg，24小時尿蛋白定量從1.8g降至0.6g（出院前復(fù)查結(jié)果），腎功能指標正常。疼痛緩解：腹痛、關(guān)節(jié)痛完全消失，無疼痛復(fù)發(fā)，活動能力恢復(fù)正常。感染預(yù)防：住院期間無感染發(fā)生，體溫及血常規(guī)持續(xù)正常，激素治療未出現(xiàn)明顯副作用。心理狀態(tài)：焦慮情緒緩解，SAS評分從入院時的58分降至出院時的40分，情緒穩(wěn)定，對康復(fù)有信心。知識掌握：患者及家屬能準確掌握疾病知識、用藥注意事項、過敏原規(guī)避方法及自我護理要點，出院后能主動配合復(fù)查。并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，各項生化指標正常。（二）護理過程中的不足過敏原規(guī)避指導(dǎo)的細致度不足：入院初期，僅告知患者避免塵螨，未詳細演示具體操作方法（如如何用55℃以上熱水清洗床單、如何選擇防螨床品），導(dǎo)致患者家屬在入院第2天仍將家中毛絨玩具帶入病房，患者當(dāng)日出現(xiàn)2處新的小紫癜（直徑約0.2cm），經(jīng)及時移除玩具、補充指導(dǎo)后，無新發(fā)出血點。此問題反映出宣教時未結(jié)合患者及家屬的實際操作能力，導(dǎo)致過敏原規(guī)避不徹底，影響病情恢復(fù)。疼痛護理的預(yù)見性不足：患者入院時腹痛VAS評分3分，給予布洛芬后緩解，但未提前告知患者藥物可能的副作用（如胃腸道不適），患者服藥后出現(xiàn)輕微胃部不適（無嘔吐、反酸），雖不影響治療，但導(dǎo)致患者短暫擔(dān)憂，影響就醫(yī)體驗；此外，未評估患者對非藥物止痛方法的接受度，初期指導(dǎo)的深呼吸訓(xùn)練患者參與度不高（僅完成5分鐘），后改為聽音樂（患者喜歡古典音樂），參與度提升至15分鐘，疼痛緩解效果更好。心理護理的持續(xù)性不足：在患者病情穩(wěn)定（入院第5天后），對其心理狀態(tài)的評估頻次從每日1次減少至每2次，入院第6天患者因擔(dān)心出院后激素減量問題再次出現(xiàn)輕微焦慮（SAS評分52分），未及時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)家屬提醒后才給予針對性溝通，導(dǎo)致患者當(dāng)日情緒波動，入睡時間延長至40分鐘。此問題反映出心理護理需貫穿住院全程，不能因病情穩(wěn)定而降低關(guān)注度。延續(xù)性護理的規(guī)劃不足：出院時僅告知患者復(fù)查時間及項目，未建立出院后的隨訪機制，患者及家屬擔(dān)心出院后出現(xiàn)問題無法及時聯(lián)系醫(yī)護人員，雖留下科室咨詢電話，但未明確隨訪時間（如出院后3天、1周的電話隨訪），不利于出院后病情監(jiān)測及護理措施的調(diào)整。（三）護理改進措施優(yōu)化過敏原規(guī)避宣教方案（1）制定《紫癜性腎炎患者過敏原規(guī)避操作指南》，包含常見過敏原（塵螨、花粉、食物）的具體規(guī)避方法及操作步驟，如塵螨規(guī)避：①每周用55℃以上熱水清洗床單、被套、枕套，晾曬時避免室外花粉接觸；②使用防螨床墊、枕套，避免使用毛絨玩具、地毯；③室內(nèi)每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，使用除濕機將濕度控制在40%-50%；④打掃衛(wèi)生時采用濕式清掃（用濕抹布擦拭、吸塵器吸塵），避免揚塵。（2）采用“演示+實操”的宣教方式，如指導(dǎo)患者家屬現(xiàn)場演示如何用熱水清洗床單、如何檢查防螨床品的標識，確保家屬掌握操作方法；發(fā)放防螨宣傳視頻（10分鐘），便于患者及家屬出院后回顧。（3）入院時評估患者家中環(huán)境（如是否使用毛絨玩具、是否定期清洗床品），制定個性化的過敏原規(guī)避計劃，如患者家中有毛絨玩具，指導(dǎo)家屬出院后立即移除，并用55℃熱水清洗所有床品。完善疼痛護理的個體化流程（1）建立疼痛護理評估表，包含疼痛部位、性質(zhì)、VAS評分、患者對止痛方法的偏好（藥物/非藥物）、藥物副作用史等內(nèi)容，入院時完成評估，根據(jù)評估結(jié)果制定個體化護理方案，如對胃腸道敏感的患者，優(yōu)先選擇對胃腸道刺激小的止痛藥（如對乙酰氨基酚），并提前告知可能的副作用（如胃部不適、頭暈），同時指導(dǎo)飯后服藥，減輕刺激。（2）豐富非藥物止痛方法庫，包含聽音樂、漸進式肌肉放松、視覺想象（如想象平靜的海邊場景）等，根據(jù)患者喜好選擇合適的方法，如年輕患者可推薦聽流行音樂，老年患者可推薦聽戲曲或評書，提高患者參與度；每次非藥物干預(yù)后評估效果（VAS評分變化），及時調(diào)整方案。（3）建立疼痛護理記錄單，詳細記錄疼痛評估結(jié)果、干預(yù)措施、效果及副作用，便于醫(yī)護人員動態(tài)調(diào)整治療及護理方案，避免副作用遺漏。強化心理護理的持續(xù)性與針對性（1）制定《紫癜性腎炎患者心理護理路徑》，明確住院各階段的心理護理重點及評估頻次：①入院1-3天：重點評估患者對疾病