一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)癲癇外科查房課件01前言前言作為神經(jīng)外科的臨床帶教老師，每一次查房都是理論與實(shí)踐碰撞的“活教材”。癲癇，這個(gè)被古人稱為“羊癇風(fēng)”的神經(jīng)系統(tǒng)常見病，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中早已褪去神秘面紗——它是由腦部神經(jīng)元異常放電引起的反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征。數(shù)據(jù)顯示，我國約有900萬癲癇患者，其中30%為難治性癲癇，藥物控制不佳，需通過外科手術(shù)干預(yù)。而癲癇外科的圍手術(shù)期護(hù)理，是保障手術(shù)效果、減少并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。今天的查房對(duì)象是一名28歲的難治性癲癇患者，從門診到入院，從術(shù)前評(píng)估到術(shù)后護(hù)理，我們團(tuán)隊(duì)全程參與。站在示教室的投影儀前，我看著屏幕上患者的腦電圖（EEG）——那一串串尖銳的棘波、尖波，像極了大腦里失控的“電流風(fēng)暴”，也時(shí)刻提醒著我們：癲癇護(hù)理不僅要“治身”，更要“治心”。02病例介紹病例介紹先從患者基本情況說起?；颊咝?，男，28歲，程序員，因“反復(fù)意識(shí)喪失伴肢體抽搐10年，加重1年”入院。10年前無誘因出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)喪失，雙眼上翻，四肢強(qiáng)直后陣攣，持續(xù)約2分鐘，自行緩解，每月發(fā)作1-2次；近1年發(fā)作頻率增至每周2-3次，曾用丙戊酸鈉、左乙拉西坦等4種抗癲癇藥物（AEDs），血藥濃度均達(dá)治療窗，但控制不佳。術(shù)前評(píng)估階段，我們做了詳細(xì)的檢查：視頻腦電圖（VEEG）提示右側(cè)顳葉起源的棘慢波發(fā)放；3.0TMRI顯示右側(cè)顳葉海馬硬化（體積縮小，T2信號(hào)增高）；PET-CT提示右側(cè)顳葉低代謝灶；神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估（韋氏成人智力量表）得分82分（邊緣智力），記憶商65分（中度記憶障礙）；語言功能fMRI定位顯示語言區(qū)位于左側(cè)半球（非優(yōu)勢(shì)側(cè)）。綜合評(píng)估后，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）討論認(rèn)為符合手術(shù)指征，于入院第7天行“右側(cè)前顳葉切除術(shù)+海馬杏仁核切除術(shù)”，術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測(cè)確認(rèn)致癇灶完全切除。病例介紹現(xiàn)在患者術(shù)后第3天，生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)癲癇發(fā)作，切口敷料干燥，訴輕微頭痛，無惡心嘔吐，能獨(dú)立進(jìn)食，可床邊活動(dòng)?！靶垊倎淼臅r(shí)候，眼神里全是焦慮?！必?zé)任護(hù)士小李補(bǔ)充道，“他說自己因?yàn)榘d癇不敢交女朋友，怕發(fā)作時(shí)被同事看到，甚至想過辭職?，F(xiàn)在術(shù)后第一次查房，他主動(dòng)和我們打招呼，說‘終于能睡個(gè)安穩(wěn)覺了’——這就是護(hù)理的意義?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估了解病例后，我們需要系統(tǒng)地進(jìn)行護(hù)理評(píng)估。評(píng)估是護(hù)理的“基石”，只有全面掌握信息，才能制定精準(zhǔn)的護(hù)理計(jì)劃。身體評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/75mmHg（術(shù)后平穩(wěn)）。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚（GCS評(píng)分15分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射靈敏；右側(cè)肢體肌力5級(jí)，左側(cè)5級(jí)，病理征陰性；腦膜刺激征陰性（無頸抵抗）。手術(shù)相關(guān)：右顳部弧形切口長(zhǎng)約10cm，敷料干燥無滲液，局部無紅腫；引流管已拔除（術(shù)后24小時(shí)引流量約30ml，色淡紅）。癲癇發(fā)作史：發(fā)作類型為全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（GTCS），發(fā)作前無明顯先兆（患者訴“突然就沒意識(shí)了”），發(fā)作后有頭痛、乏力（持續(xù)數(shù)小時(shí)）。3214心理社會(huì)評(píng)估患者性格內(nèi)向，因長(zhǎng)期癲癇發(fā)作產(chǎn)生自卑心理，曾自述“像個(gè)定時(shí)炸彈”；1家屬支持系統(tǒng)良好：父母全程陪同，妻子（新婚3個(gè)月）表示“無論如何都會(huì)一起面對(duì)”；2社會(huì)功能受損：近1年因發(fā)作頻繁請(qǐng)假10余次，同事雖理解但患者自覺“拖累團(tuán)隊(duì)”。3輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L（正常），中性粒細(xì)胞比例62%；肝腎功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）35U/L（正常），血鈉138mmol/L（正常，排除低鈉性癲癇）；抗癲癇藥物血藥濃度：奧卡西平12μg/ml（治療窗6-12μg/ml，臨界值）?！斑@里需要注意，術(shù)后患者仍需繼續(xù)服用AEDs，血藥濃度監(jiān)測(cè)是重點(diǎn)?！蔽抑钢鴻z驗(yàn)單強(qiáng)調(diào)，“小張術(shù)前因多藥聯(lián)合出現(xiàn)過肝功能異常，術(shù)后要警惕藥物性肝損傷?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，按優(yōu)先級(jí)排序：有受傷的危險(xiǎn)與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、肢體抽搐有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)前有頻繁GTCS發(fā)作史，術(shù)后雖未發(fā)作，但存在遲發(fā)性癲癇可能（約5%患者術(shù)后2周內(nèi)發(fā)作）。急性疼痛與手術(shù)切口及術(shù)后腦水腫有關(guān)依據(jù)：患者主訴“右側(cè)顳部脹痛，VAS評(píng)分3分（0-10分）”，疼痛未影響睡眠。焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、手術(shù)效果不確定有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)前SDS（抑郁自評(píng)量表）得分52分（輕度抑郁），術(shù)后仍詢問“會(huì)不會(huì)再發(fā)作？”“藥要吃多久？”4.知識(shí)缺乏（特定的）缺乏癲癇術(shù)后康復(fù)、用藥及發(fā)作應(yīng)對(duì)知識(shí)依據(jù)：患者及家屬對(duì)術(shù)后減藥時(shí)機(jī)、發(fā)作時(shí)急救措施、復(fù)查時(shí)間等均不了解。5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血/感染/癲癇持續(xù)狀態(tài)與手術(shù)創(chuàng)傷、血腦屏障破壞有關(guān)依據(jù)：術(shù)后72小時(shí)是顱內(nèi)出血高峰期，感染風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)至切口愈合（約7-10天）?！白o(hù)理診斷不是簡(jiǎn)單的羅列，而是要體現(xiàn)‘動(dòng)態(tài)性’?！蔽肄D(zhuǎn)向?qū)嵙?xí)醫(yī)生，“比如隨著術(shù)后恢復(fù)，‘急性疼痛’可能在5-7天后轉(zhuǎn)為‘慢性疼痛’（若持續(xù)存在），但目前階段重點(diǎn)是控制急性癥狀?！?5護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)。針對(duì)上述診斷，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生因癲癇發(fā)作導(dǎo)致的受傷措施：環(huán)境安全：病房?jī)?nèi)移除銳器（如剪刀、熱水瓶），床欄加軟護(hù)墊，地面鋪防滑墊；發(fā)作時(shí)護(hù)理：床邊備開口器、壓舌板（用紗布包裹），發(fā)作時(shí)立即取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，勿強(qiáng)行按壓肢體（防骨折）；記錄發(fā)作時(shí)間、部位、持續(xù)時(shí)間（精確到秒）；預(yù)見性觀察：監(jiān)測(cè)血藥濃度，避免誘因（如疲勞、熬夜、飲酒——患者術(shù)前因加班發(fā)作頻繁），術(shù)后前3天安排家屬24小時(shí)陪護(hù)。目標(biāo)2：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤3分，患者主訴疼痛可耐受措施：非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者聽輕音樂（他術(shù)前喜歡周杰倫）、冥想放松；取頭高位（15-30）減輕腦水腫；目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生因癲癇發(fā)作導(dǎo)致的受傷藥物干預(yù)：疼痛評(píng)分＞4分時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用布洛芬，防出血）；動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)評(píng)估疼痛程度，觀察有無惡心嘔吐（警惕顱內(nèi)壓升高）。目標(biāo)3：術(shù)后1周內(nèi)焦慮情緒緩解，SDS評(píng)分＜50分措施：心理支持：責(zé)任護(hù)士每日至少陪伴患者30分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如“怕影響生育”“怕復(fù)發(fā)”）；成功案例分享：邀請(qǐng)術(shù)后1年無發(fā)作的患者視頻交流（患者姓張，同齡人更有共鳴）；家屬參與：指導(dǎo)家屬用“正向鼓勵(lì)”（如“今天你走了100米，比昨天進(jìn)步了”），避免過度保護(hù)（如“你別動(dòng)，我來”）。目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生因癲癇發(fā)作導(dǎo)致的受傷目標(biāo)4：出院前患者及家屬能復(fù)述術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)措施：一對(duì)一宣教：用圖文手冊(cè)講解“何時(shí)減藥”（術(shù)后2年無發(fā)作，在醫(yī)生指導(dǎo)下緩慢減藥）、“發(fā)作時(shí)怎么辦”（記錄時(shí)間、勿塞東西到嘴里）；情景模擬：讓家屬演示“發(fā)作時(shí)體位擺放”，護(hù)士糾正錯(cuò)誤（如曾有家屬試圖掐人中——無效且可能損傷皮膚）；發(fā)放“癲癇日記”：記錄發(fā)作時(shí)間、用藥、睡眠、情緒，出院后每周上傳至隨訪平臺(tái)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理癲癇外科術(shù)后并發(fā)癥可輕可重，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合小張的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：顱內(nèi)出血（最危急）觀察要點(diǎn)：術(shù)后24-72小時(shí)是高峰期，需每1小時(shí)監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征；若出現(xiàn)意識(shí)嗜睡（從清醒轉(zhuǎn)為呼之能應(yīng)）、一側(cè)瞳孔散大（＞5mm）、血壓升高（＞140/90mmHg）、心率減慢（＜60次/分），警惕出血。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備急查頭顱CT；避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖10mlbid），防止顱內(nèi)壓升高。顱內(nèi)感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-7天發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、頭痛加重、頸項(xiàng)強(qiáng)直（低頭時(shí)下巴碰不到胸骨）、腦脊液檢查白細(xì)胞＞10×10?/L（正常0-5×10?/L）。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作（換藥時(shí)戴無菌手套），保持切口干燥；遵醫(yī)囑使用頭孢曲松2gq12h（覆蓋革蘭陽性/陰性菌）；監(jiān)測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）觀察要點(diǎn)：術(shù)后癲癇發(fā)作持續(xù)＞5分鐘，或2次發(fā)作間意識(shí)未完全恢復(fù)；嚴(yán)重時(shí)可致腦缺氧、酸中毒。護(hù)理措施：立即開放靜脈通道，予地西泮10mg靜推（5mg/min），隨后用丙戊酸鈉15mg/kg負(fù)荷劑量靜滴；保持氣道通暢（必要時(shí)氣管插管），監(jiān)測(cè)血氧飽和度（維持＞95%）?！吧现芪夜艿囊粋€(gè)患者，術(shù)后第2天突然出現(xiàn)意識(shí)模糊，當(dāng)時(shí)值班護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大，立刻做了CT——結(jié)果是硬膜下血腫，連夜手術(shù)才保住了功能?！蔽彝ｎD了一下，“細(xì)節(jié)決定成敗，觀察必須‘眼尖、手快、腦勤’?！?7健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“精準(zhǔn)滴灌”。針對(duì)小張的需求，我們分階段制定了教育內(nèi)容：疾病知識(shí)解釋癲癇外科原理：“手術(shù)切除的是‘異常放電的源頭’（致癇灶），就像拔掉電路里的‘短路點(diǎn)’，但周圍正常腦組織需要時(shí)間恢復(fù)，所以術(shù)后1-2年仍需服藥?！睆?qiáng)調(diào)“個(gè)體化”：“每個(gè)人的致癇灶位置不同，你是顳葉癲癇，術(shù)后記憶可能會(huì)改善（術(shù)前記憶商低與海馬硬化有關(guān)），但要避免開車、高空作業(yè)（法律規(guī)定）。”用藥指導(dǎo)“三不原則”：不自行減藥（可能誘發(fā)SE）、不漏服（血藥濃度波動(dòng)易發(fā)作）、不隨意換藥（需醫(yī)生評(píng)估）；副作用監(jiān)測(cè)：奧卡西平可能引起皮疹（若出現(xiàn)紅斑、瘙癢，立即停藥），丙戊酸鈉需定期查肝功能（術(shù)后1個(gè)月復(fù)查ALT）。生活管理作息：保證7-8小時(shí)睡眠（程序員熬夜是大忌），設(shè)置“23點(diǎn)手機(jī)自動(dòng)關(guān)機(jī)”；飲食：忌咖啡、濃茶（含咖啡因易興奮神經(jīng)），戒煙酒（酒精與AEDs有相互作用）；運(yùn)動(dòng)：選擇慢跑、瑜伽（避免游泳、登山——發(fā)作時(shí)危險(xiǎn)），術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。010203發(fā)作應(yīng)對(duì)給家屬的“急救口訣”：“側(cè)頭、松領(lǐng)、記時(shí)、不按、不塞”——側(cè)臥位防誤吸，松開衣領(lǐng)保持呼吸，記錄發(fā)作開始/結(jié)束時(shí)間（對(duì)調(diào)整用藥重要），不強(qiáng)行按壓肢體（防骨折），不往嘴里塞東西（防窒息）。撥打120的指征：發(fā)作＞5分鐘不緩解、短時(shí)間內(nèi)多次發(fā)作、發(fā)作后意識(shí)未恢復(fù)。隨訪計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月：門診復(fù)查腦電圖、肝腎功能；術(shù)后3個(gè)月：復(fù)查頭顱MRI（看術(shù)區(qū)情況）；術(shù)后1年：若無發(fā)作，在醫(yī)生指導(dǎo)下嘗試減藥（每次減1種，間隔3個(gè)月）。“昨天小張的妻子問我：‘他能要孩子嗎？’”護(hù)士小李笑著說，“我告訴她，術(shù)后2年無發(fā)作，藥物減至單藥（如左乙拉西坦，致畸風(fēng)險(xiǎn)較低），可以在產(chǎn)科和神經(jīng)科醫(yī)生聯(lián)合指導(dǎo)下備孕——這就是健康教育的溫度。”08總結(jié)總結(jié)站在示教室的窗前，看著小張?jiān)谧o(hù)士的陪伴下在走廊散步，他的腳步比入院時(shí)輕快了許多。這次查房，我們從病例到護(hù)理，從評(píng)估到教育，串起了癲癇外科護(hù)理的“全鏈條”。癲癇護(hù)理的核心是什么？我想，是“科學(xué)”與“人文”的結(jié)合——既要精準(zhǔn)觀察生命