紫癜性腎炎合并對癥個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某某，女，45歲，已婚，農(nóng)民，于202X年X月X日因“雙下肢水腫1周，伴尿泡沫增多3天”入院，入住腎內(nèi)科，住院號XXXXXX。患者文化程度為初中，家庭經(jīng)濟條件一般，丈夫在外務(wù)工，兒子在本地就讀初中，住院期間由丈夫請假陪護。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性水腫，從腳踝逐漸蔓延至小腿，按壓有凹陷，休息后無緩解；3天前發(fā)現(xiàn)尿液泡沫增多，呈持續(xù)性且不易消散，無肉眼血尿、尿頻尿急尿痛、腰痛、發(fā)熱、咳嗽、腹痛腹瀉等癥狀，未進行特殊處理。因癥狀逐漸加重，今日前往我院門診就診，查尿常規(guī)示尿蛋白2+、尿紅細(xì)胞3+、尿隱血3+，門診以“紫癜性腎炎？”收入院。入院時患者精神尚可，食欲稍差（每日進食量約為正常時期的80%），睡眠質(zhì)量可，大便正常；近1周體重增加約3kg，尿量較前減少，每日約1200ml。（三）既往史與個人史既往史：2年前曾因“過敏性紫癜”在外院接受抗過敏、對癥治療，皮疹消退后未定期復(fù)查；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，除2年前過敏性紫癜相關(guān)過敏原不明外，無明確食物、藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無煙酒嗜好，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史；月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為202X年X月X日；育有1子，身體健康；家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病史。（四）身體評估入院時生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓145/90mmHg；身高160cm，體重63kg（入院前1周體重60kg）。一般狀況：神志清楚，精神尚可，自動體位，查體合作；全身皮膚黏膜無黃染、出血點，雙下肢伸側(cè)及臀部可見散在紫紅色斑丘疹，直徑約0.5-1cm，壓之不褪色，無破潰、滲液；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面部：頭顱無畸形，眼瞼輕度水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓（直徑約3mm），對光反射靈敏；耳鼻咽喉未見異常。頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)側(cè)0.5cm，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（約4次/分）。四肢與神經(jīng)系統(tǒng)：雙下肢對稱性凹陷性水腫（達(dá)小腿中段），足背動脈搏動可觸及；生理反射存在，病理反射未引出。（五）實驗室及影像學(xué)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62.5%，淋巴細(xì)胞百分比30.2%，血紅蛋白125g/L，血小板256×10?/L（排除血小板減少性紫癜）。尿常規(guī)：尿蛋白2+，尿紅細(xì)胞3+（鏡下紅細(xì)胞25-30個/HPF，多形型紅細(xì)胞占80%，提示腎小球源性血尿），尿隱血3+，尿糖、尿酮體陰性，尿比重1.020，尿pH6.5；尿沉渣定量示尿蛋白定量1.8g/24h（正常參考值＜0.15g/24h）。腎功能：血肌酐115μmol/L（正常44-97μmol/L，輕度升高），尿素氮7.8mmol/L（正常2.8-7.5mmol/L，輕度升高），尿酸360μmol/L（正常155-357μmol/L，輕度升高），估算腎小球濾過率（eGFR）78ml/（min?1.73m2）（正?！?0ml/（min?1.73m2），輕度下降）。肝功能：總蛋白65g/L，白蛋白32g/L（正常35-50g/L，輕度降低），球蛋白33g/L，總膽紅素15μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L（均正常）。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.1mmol/L，血磷1.2mmol/L（均正常）。免疫學(xué)檢查：血清IgA3.2g/L（正常0.7-4.0g/L，正常范圍偏高），IgG12.5g/L，IgM1.8g/L，補體C30.95g/L（正常0.9-1.8g/L），補體C40.25g/L（正常0.1-0.4g/L）；抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）均陰性（排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、ANCA相關(guān)性血管炎）。凝血功能：凝血酶原時間12.5s，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原3.2g/L（均正常）。過敏原檢測：對塵螨、柳樹/楊樹花粉輕度過敏，對牛奶、雞蛋、海鮮等常見食物無過敏。腎臟超聲：雙腎大小正常（左腎10.5cm×5.2cm×4.8cm，右腎10.3cm×5.0cm×4.6cm），腎實質(zhì)回聲均勻，皮髓質(zhì)分界清晰，腎盂腎盞無擴張，未見結(jié)石、腫瘤（提示腎臟結(jié)構(gòu)無明顯器質(zhì)性改變）。（六）心理與社會評估患者對紫癜性腎炎疾病知識了解較少，擔(dān)心病情遷延不愈影響家庭勞動及經(jīng)濟收入，存在明顯焦慮情緒，SAS量表評分58分（輕度焦慮），多次向醫(yī)護人員詢問“病能不能治好”“會不會發(fā)展成尿毒癥”。家屬（丈夫）對患者病情較關(guān)心，但同樣缺乏疾病相關(guān)知識，希望獲取詳細(xì)護理指導(dǎo)；患者社會支持系統(tǒng)尚可，親戚朋友偶爾探望，且患者能積極配合治療與護理。二、護理問題與診斷（一）體液過多與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。依據(jù)：患者雙下肢對稱性凹陷性水腫（達(dá)小腿中段），眼瞼輕度水腫，近1周體重增加3kg，尿量減少（每日約1200ml），血肌酐、尿素氮輕度升高，eGFR輕度下降。（二）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與過敏性紫癜引起的皮膚斑丘疹、患者搔抓習(xí)慣有關(guān)。依據(jù)：患者雙下肢伸側(cè)及臀部可見散在紫紅色斑丘疹，偶有瘙癢感且存在搔抓傾向，雖目前無皮膚破潰，但皮疹若受刺激或搔抓可能導(dǎo)致破損。（三）有感染的危險與糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致機體免疫力下降、皮膚黏膜屏障功能受損有關(guān)。依據(jù)：患者擬行潑尼松治療（激素抑制免疫反應(yīng)），且皮膚存在皮疹（易成為感染入口）；雖目前體溫正常、血常規(guī)指標(biāo)正常，但治療期間感染風(fēng)險升高。（四）有營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風(fēng)險與大量蛋白尿?qū)е掳椎鞍讈G失、食欲下降有關(guān)。依據(jù)：患者尿蛋白定量1.8g/24h，血清白蛋白32g/L（輕度降低），入院時主訴食欲稍差，近1周體重增加為水腫所致（非脂肪/肌肉增加）。（五）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有關(guān)。依據(jù)：患者對紫癜性腎炎認(rèn)知不足，擔(dān)心病情影響勞動與家庭，SAS量表評分58分（輕度焦慮），頻繁詢問預(yù)后相關(guān)問題。（六）知識缺乏缺乏紫癜性腎炎的病因、治療、護理及預(yù)防復(fù)發(fā)相關(guān)知識。依據(jù)：患者文化程度初中，既往過敏性紫癜未定期復(fù)查，入院時多次詢問疾病病因、激素副作用及日常注意事項；家屬亦表示不清楚如何照顧患者與預(yù)防復(fù)發(fā)。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-7天）體液平衡改善：3天內(nèi)雙下肢水腫消退至小腿下段，眼瞼水腫消失，每日尿量增至1500-2000ml，體重降至60kg左右，血壓控制在130/80mmHg以下，血肌酐、尿素氮穩(wěn)定或輕度下降。皮膚保護：7天內(nèi)皮膚斑丘疹逐漸消退，無新發(fā)出血點，無皮膚破潰、感染，患者瘙癢感緩解并掌握避免搔抓的方法。感染預(yù)防：7天內(nèi)體溫維持在36.0-37.2℃，血常規(guī)指標(biāo)正常，無呼吸道、泌尿道、皮膚等部位感染癥狀。營養(yǎng)改善：7天內(nèi)食欲恢復(fù)正常，每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)48-60g（0.8-1.0g/kg，體重按60kg計算），血清白蛋白穩(wěn)定或升至33g/L以上。焦慮緩解：5天內(nèi)SAS量表評分降至50分以下，患者主動溝通病情，對治療充滿信心，減少預(yù)后相關(guān)擔(dān)憂。知識掌握：7天內(nèi)患者及家屬能正確說出疾病病因、激素使用注意事項、飲食禁忌、皮膚護理方法及復(fù)查計劃。（二）長期目標(biāo)（入院8天至出院后3個月）腎功能穩(wěn)定：出院后3個月內(nèi)血肌酐、尿素氮維持正?；蚪咏＃琫GFR≥85ml/（min?1.73m2），尿蛋白定量降至0.5g/24h以下，尿紅細(xì)胞＜5個/HPF。皮膚健康：3個月內(nèi)無過敏性紫癜皮疹復(fù)發(fā)，皮膚完整無瘙癢。無感染：3個月內(nèi)無呼吸道、泌尿道、皮膚等部位感染。營養(yǎng)均衡：3個月內(nèi)血清白蛋白維持在35g/L以上，體重穩(wěn)定在58-60kg，無營養(yǎng)不良表現(xiàn)。心理良好：3個月內(nèi)無焦慮、抑郁情緒，能正常參與家庭勞動與社交。自我管理：3個月內(nèi)能遵醫(yī)囑服藥、定期復(fù)查，自覺規(guī)避過敏原，養(yǎng)成良好飲食與生活習(xí)慣，無病情復(fù)發(fā)。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護理干預(yù)液體入量控制：根據(jù)患者尿量（1200ml/d）、水腫程度及腎功能，遵醫(yī)囑設(shè)定每日總液體入量=前1日尿量+500ml（不顯性失水），約1700ml/d。指導(dǎo)患者及家屬用專用記錄單記錄24小時出入量（含飲水量、湯粥、尿量、大便量），護士每日核對數(shù)據(jù)；若尿量＜1000ml/d或水腫加重，立即報告醫(yī)生調(diào)整入量。體重與血壓監(jiān)測：每日晨空腹、穿相同衣物、用同一體重秤測體重（記錄對比），入院第1-5天體重依次為63kg、62.5kg、61kg、60.5kg、60kg；每日8:00、12:00、16:00、20:00測血壓，入院時BP145/90mmHg，遵醫(yī)囑予纈沙坦80mgpoqd，用藥后第2-5天血壓依次為138/85mmHg、130/80mmHg、128/78mmHg、125/75mmHg，告知患者避免情緒激動、劇烈活動以防血壓波動。利尿劑護理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mgpoqd（晨起服用，避免夜間排尿影響睡眠），指導(dǎo)患者服藥時間，觀察尿量變化及低鉀血癥癥狀（乏力、腹脹）；入院第3天復(fù)查電解質(zhì)示血鉀3.7mmol/L（無低鉀），告知患者不可自行增減利尿劑劑量，不適及時告知護士。體位與活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者臥床時抬高雙下肢15-30°（促進靜脈回流），避免久坐久站；每日床上進行踝關(guān)節(jié)屈伸、下肢肌肉收縮鍛煉（每次10-15分鐘，每日3次），預(yù)防靜脈血栓；入院第5天水腫消退至腳踝后，協(xié)助患者室內(nèi)步行（每次5-10分鐘，每日2次），避免勞累。（二）皮膚完整性受損風(fēng)險的護理干預(yù)皮膚觀察：每日觀察皮疹部位、數(shù)量、顏色、大小及有無破潰，入院時雙下肢/臀部有10-15處紫紅色斑丘疹，第3天皮疹變淺（淡紫紅色），第5天部分消退，無新發(fā)出血點；用0-10分評分法評估瘙癢（入院時3分），告知患者避免搔抓，瘙癢加重及時告知。皮膚清潔與保護：指導(dǎo)患者用38-40℃溫水擦?。ú挥梅试?沐浴露），擦浴動作輕柔（避開創(chuàng)面）；穿寬松純棉衣物（避化纖/羊毛），保持床單位清潔干燥（無碎屑褶皺，每日換床單）；剪短患者指甲（約1mm，磨平邊緣），瘙癢明顯時遵醫(yī)囑予爐甘石洗劑外涂（每日2-3次），入院第4天瘙癢評分降至1分。避免刺激因素：告知患者避免接觸塵螨、花粉（病室每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，濕度50%-60%；春季外出戴口罩眼鏡，回家后清洗面部衣物）；避免陽光直射（外出穿長袖、戴帽），禁止熱敷皮疹部位（防血管擴張加重出血）。（三）感染風(fēng)險的護理干預(yù)病室管理：每日用500mg/L含氯消毒劑擦床旁桌、椅、窗臺2次，地面濕式清掃2次；限制探視（每次≤2人，時間≤30分鐘），禁止感冒/感染人員探視；每周換空氣凈化器濾網(wǎng)，入院第7天空氣培養(yǎng)示細(xì)菌菌落數(shù)＜200cfu/m3（符合院感標(biāo)準(zhǔn)）。癥狀監(jiān)測：每日與血壓同步測體溫，觀察有無發(fā)熱（T＞37.3℃）、咳嗽、尿頻尿急等感染癥狀；每周復(fù)查血常規(guī)，入院第7天血常規(guī)示白細(xì)胞7.0×10?/L、中性粒細(xì)胞60.1%（均正常），住院期間無感染癥狀。個人衛(wèi)生指導(dǎo)：指導(dǎo)患者飯前便后用洗手液洗手（≥20秒），飯后用溫開水漱口，每日用軟毛牙刷刷牙2次；女性患者每日溫水清洗外陰（從前向后），月經(jīng)期勤換衛(wèi)生用品（避盆?。?；告知患者避免去人群密集場所（防交叉感染）。用藥期間防護：患者入院第2天始服潑尼松60mgpoqd（晨起頓服），告知患者激素降低免疫力，需加強自我保護（感冒及時告知醫(yī)生，不自行服抗生素）；護士行侵入性操作（靜脈穿刺）時嚴(yán)格無菌操作（戴口罩帽子、消毒皮膚），避免醫(yī)源性感染。（四）營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險的護理干預(yù)飲食計劃制定：結(jié)合患者病情（蛋白尿、低蛋白、輕度高血壓）與飲食習(xí)慣（喜清淡），與營養(yǎng)師制定計劃：①蛋白質(zhì)：每日48-60g優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋1個/日、牛奶200ml/日、瘦肉50g/日、豆腐50g/日）；②鈉鹽：＜3g/日（避咸菜、腌制品，烹飪用醋/醬油調(diào)味）；③脂肪：＜25g/日植物油（避油炸/肥肉）；④熱量：1800kcal/日（主食選米飯/面條，防蛋白分解）；⑤維生素：每日300-500g蔬菜（菠菜/芹菜）、200-350g水果（蘋果/香蕉），避過敏蔬果（芒果/菠蘿）。飲食指導(dǎo)落實：向患者及家屬發(fā)放圖文飲食手冊，每日三餐前提醒注意事項；護士每日觀察進食量，若食欲差（如早餐僅吃半個饅頭），與家屬溝通調(diào)整食物（換粥/面條），采用少食多餐（每日5餐，加餐水果/堅果10g），入院第5天患者食欲恢復(fù)正常（進食量達(dá)標(biāo)）。營養(yǎng)監(jiān)測：每周復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白、體重，入院第7天復(fù)查示白蛋白33.5g/L（較入院時32g/L升高）、血紅蛋白128g/L、體重60kg（水腫消退后穩(wěn)定），無乏力/頭暈等營養(yǎng)相關(guān)不適。（五）焦慮情緒的護理干預(yù)心理溝通：每日與患者溝通1-2次（每次15-20分鐘），傾聽其顧慮（如“吃激素會變胖”“怕透析”），用通俗語言解釋：“激素會逐漸減量，控制飲食活動不會明顯發(fā)胖”“目前腎功能輕度受損，及時治療很少透析，之前類似患者已康復(fù)工作”，緩解擔(dān)憂。知識宣教：講解疾病病因（過敏/免疫異常）、治療方案（激素/降壓藥）、預(yù)后（多數(shù)良好），用案例增強信心（“上次患者住院2周尿蛋白下降，出院后已停藥”）；發(fā)放疾病知識卡片，家屬共同學(xué)習(xí)，支持患者。支持引導(dǎo)：與患者丈夫溝通，鼓勵其多陪伴（參與飲食制定/皮膚護理）；聯(lián)系患者兒子（周末探視），鼓勵視頻通話（轉(zhuǎn)移注意力）；組織病友交流（同病房慢性腎炎患者病情穩(wěn)定），減輕孤獨感，入院第5天SAS評分降至45分（無焦慮）。（六）知識缺乏的護理干預(yù)用藥指導(dǎo)：詳細(xì)講解藥物信息：①潑尼松：60mg晨起頓服（抑免疫），副作用有向心性肥胖/血糖升高，不可擅自停藥（防反跳），定期監(jiān)測血糖/血壓，遵醫(yī)囑補碳酸鈣D3600mgqd、阿法骨化醇0.25μgqd（防骨質(zhì)疏松）；②纈沙坦：80mgqd（降壓/減尿蛋白），副作用可能干咳（不適告知）；③呋塞米：20mg晨起服（利尿），多吃含鉀食物（香蕉/菠菜）；④爐甘石洗劑：外涂瘙癢處（每日2-3次）。發(fā)放用藥清單，護士每日床邊核對服藥（確保服到口）。飲食與過敏原指導(dǎo)：強調(diào)避塵螨（每周55℃以上熱水洗床品，避毛絨玩具/地毯）、避花粉（春季少外出）；避已知過敏食物，若進食后皮疹加重及時記錄。活動與復(fù)查指導(dǎo)：告知急性期（水腫/尿蛋白明顯）以休息為主，水腫消退后逐漸增加活動（散步30分鐘/日）；出院后復(fù)查計劃：1個月內(nèi)每周查尿常規(guī)、每月查腎功能，1-3個月每2周查尿常規(guī)、每3個月查尿蛋白定量，不適及時就診；發(fā)放復(fù)查時間表，留科室電話，出院后每周電話隨訪1次。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院14天出院時：①體液平衡：雙下肢水腫消退，尿量1800-2000ml/日，體重59kg，BP120/75mmHg，血肌酐98μmol/L（正常）、尿素氮7.0mmol/L（正常）、eGFR88ml/（min?1.73m2）；②皮膚：皮疹消退，無瘙癢/感染；③感染：無發(fā)熱/咳嗽，血常規(guī)正常；④營養(yǎng)：白蛋白35g/L（正常），食欲正常；⑤心理：SAS40分（無焦慮）；⑥知識：患者及家屬掌握用藥/飲食/復(fù)查內(nèi)容。出院后3個月隨訪：患者遵醫(yī)囑服藥（潑尼松減至30mgqd），復(fù)查尿蛋白定量0.4g/24h、尿紅細(xì)胞3個/HPF、腎功能正常，無皮疹/感染，能從事輕度家務(wù)，心理狀態(tài)良好。（二）護理反思護理優(yōu)點（1）評估全面：入院時詳細(xì)評估生理（皮疹/水腫/腎功能）、心理（焦慮）、社會（家庭