腫瘤麻醉的演變和重要組成部分2026腫瘤麻醉是麻醉學(xué)的一個(gè)專業(yè)分支，其主旨是如何在優(yōu)先考慮患者安全的情況下，改善患者預(yù)后情況，提高圍手術(shù)期癌癥患者的整體護(hù)理水平。2025年1月，《Anesthesia》雜志(IF:7.5)發(fā)表了一篇名為《Theevolutionandkeycomponentsofoncoanaesthesia:

anarrativereview》的綜述。作者對(duì)癌癥的全球流行病學(xué)情況進(jìn)行概述，論證了構(gòu)建腫瘤麻醉亞?？频谋匾?，并對(duì)其建立標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論。世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，癌癥作為全球第二大死亡病因，預(yù)計(jì)到2030年，每年新增癌癥病例將增至2200萬(wàn)例。腫瘤麻醉學(xué)是麻醉學(xué)的一個(gè)獨(dú)特領(lǐng)域，主要涉及圍術(shù)期對(duì)癌癥患者進(jìn)行管理的研究和實(shí)踐。其亞專業(yè)包括：為癌癥患者個(gè)性化制定麻醉方案、疼痛控制以及重癥監(jiān)護(hù)。腫瘤麻醉學(xué)臨床目標(biāo)是使患者能夠迅速開(kāi)始或恢復(fù)既定的癌癥治療方案，從而降低癌癥復(fù)發(fā)率并提高患者生存率。該領(lǐng)域致力于精準(zhǔn)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、提供個(gè)性化的術(shù)中護(hù)理，最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥。當(dāng)然在該過(guò)程中，要求醫(yī)生全面了解患者的癌癥診斷、新輔助治療（包括化療、放療和免疫治療）的效果和不良反應(yīng)、手術(shù)干預(yù)的性質(zhì)以及對(duì)患者功能恢復(fù)的影響。因此，實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)需要外科醫(yī)生、腫瘤麻醉專家、腫瘤學(xué)家和重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)之間進(jìn)行密切合作。本文概述了腫瘤麻醉領(lǐng)域的研究進(jìn)展，并討論了如何將最新研究結(jié)果納入臨床實(shí)踐當(dāng)中。方法通過(guò)使用以下關(guān)鍵詞對(duì)MEDLINE、Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)以及WebofScience對(duì)以下關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索：“腫瘤麻醉”；“癌癥手術(shù)”；“腫瘤學(xué)手術(shù)”；“癌癥復(fù)發(fā)”；“恢復(fù)預(yù)期腫瘤治療方案（RIOT）”；“ERAS”以及“術(shù)前康復(fù)”。此次搜索涵蓋了從2002年1月1日至2024年2月29日期間發(fā)表的各類研究，所包含研究類型為：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、回顧性研究、meta分析以及系統(tǒng)性綜述。通過(guò)對(duì)檢索到的記錄進(jìn)行篩選，選取與本次研究相關(guān)的文章。除了對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的搜索外，作者還查閱了相關(guān)文章的參考文獻(xiàn)列表，以發(fā)現(xiàn)更多有價(jià)值的研究。然后，從相關(guān)研究中獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行了定性分析，以敘述性方式進(jìn)行報(bào)告，并盡可能將納入的研究歸納總結(jié)為與臨床相關(guān)的主題。結(jié)果在2015年記錄的1520萬(wàn)新增癌癥病例中，約80%患者需要手術(shù)干預(yù)，甚至需要進(jìn)行多次手術(shù)治療。對(duì)于患者而言，有效的治療方案需要對(duì)包括對(duì)放射學(xué)、病理學(xué)、腫瘤學(xué)、麻醉學(xué)、圍術(shù)期醫(yī)學(xué)以及ICU在內(nèi)的多學(xué)科專業(yè)進(jìn)行匯總，上述學(xué)科均在確保為癌癥患者改善手術(shù)治療結(jié)果方面起著重要作用。值得注意的是，全面系統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理方案，要求診療過(guò)程中對(duì)并發(fā)疾病進(jìn)行協(xié)調(diào)管理、制定基于證據(jù)基礎(chǔ)的治療方案以及了解麻醉對(duì)癌癥的生物學(xué)影響。此外，嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)后監(jiān)測(cè)，對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行主動(dòng)管理以及針對(duì)復(fù)發(fā)性癌癥采取積極治療策略，是實(shí)現(xiàn)癌癥患者在手術(shù)治療中獲得更好預(yù)后結(jié)果的關(guān)鍵要素。腫瘤麻醉學(xué)的總體目標(biāo)是通過(guò)縮短住院時(shí)間、采用全面的疼痛管理方案以及實(shí)施以患者為中心的支持性護(hù)理方案，來(lái)促進(jìn)患者回歸預(yù)期腫瘤治療（RIOT）進(jìn)程。該觀點(diǎn)在2014年的一項(xiàng)觀察性研究中首次提出：在接受肝切除術(shù)的患者中，采用所制定的術(shù)后快速康復(fù)(ERAS)治療方案，將患者開(kāi)始進(jìn)行化療的時(shí)間提前了10天。據(jù)推測(cè)，術(shù)后盡早開(kāi)展輔助治療，對(duì)提高癌癥患者生存率具有積極作用?；貧w預(yù)期的腫瘤治療方案已成為評(píng)估癌癥手術(shù)后患者術(shù)后恢復(fù)情況的一項(xiàng)頗具說(shuō)服力的指標(biāo)。目前該指標(biāo)有兩種定義方式：一是從手術(shù)結(jié)束到開(kāi)始預(yù)定的腫瘤治療或新輔助治療的時(shí)間間隔；二是術(shù)后開(kāi)始接受預(yù)期腫瘤治療的患者人數(shù)與計(jì)劃接受此類治療的患者總數(shù)的比例。理解“RIOT（回歸預(yù)期的腫瘤治療）”現(xiàn)象需要先了解不同類型術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)的機(jī)制。在經(jīng)過(guò)系統(tǒng)全面制定手術(shù)方案并完成操作后（手術(shù)旨在徹底切除原發(fā)腫瘤），癌癥可能通過(guò)多種機(jī)制在不同部位重現(xiàn)，包括腫瘤切除部位的局部復(fù)發(fā)（由于剩余的癌細(xì)胞生長(zhǎng)所致）；手術(shù)過(guò)程中或術(shù)前腫瘤細(xì)胞進(jìn)入淋巴系統(tǒng)導(dǎo)致的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；以及循環(huán)系統(tǒng)中的癌細(xì)胞擴(kuò)散至其他器官所引起的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。實(shí)驗(yàn)和臨床研究證據(jù)表明，盡管手術(shù)旨在通過(guò)切除和縮小腫瘤體積來(lái)治愈疾病，但其作用方式可能與預(yù)期相反，反而促進(jìn)轉(zhuǎn)移灶的擴(kuò)散。在常規(guī)情況下，吸入氧氣濃度升高是為了防止低氧血癥并確保向器官、組織和細(xì)胞提供充足的氧氣供應(yīng)，但這種做法可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤微轉(zhuǎn)移灶部位處于圍術(shù)期高氧狀態(tài)，從而可能促進(jìn)癌癥的發(fā)展或復(fù)發(fā)。臨床研究表明，高氧環(huán)境可能會(huì)導(dǎo)致更多的術(shù)后并發(fā)癥并延緩恢復(fù)，進(jìn)而有可能對(duì)癌癥治療方案的制定產(chǎn)生影響。另外，麻醉藥物可能對(duì)腫瘤微環(huán)境及腫瘤生長(zhǎng)產(chǎn)生直接影響。然而，目前尚無(wú)明確證據(jù)表明一種麻醉方案或藥物優(yōu)于另一種麻醉方案或藥物。另有一些體外研究表明，揮發(fā)性麻醉藥物可能會(huì)通過(guò)直接或間接抑制包括自然殺傷細(xì)胞等免疫干預(yù)方式，削弱機(jī)體對(duì)殘留癌細(xì)胞的原始防御能力。另有研究表明，丙泊酚和利多卡因可能會(huì)增強(qiáng)宿主的機(jī)體防御能力，并具有抗炎作用。動(dòng)物和人類研究表明，阿片類藥物可抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，促進(jìn)血管生成，并可能加劇病灶轉(zhuǎn)移。另外，全身麻醉和阿片類鎮(zhèn)痛藥可能會(huì)增加癌癥復(fù)發(fā)率，目前也無(wú)直接證據(jù)能證明區(qū)域麻醉可以降低癌癥轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?；貧w預(yù)期的癌癥治療方案，以及實(shí)施術(shù)后快速康復(fù)方案目前關(guān)于實(shí)施ERAS所帶來(lái)增益的臨床證據(jù)主要集中在短期治療，然而幾乎沒(méi)有證據(jù)支持ERAS對(duì)腫瘤治療效果具有長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì)。不過(guò)研究中發(fā)現(xiàn)，將圍術(shù)期ERAS技術(shù)納入臨床實(shí)踐有助于減輕患者手術(shù)后的炎癥反應(yīng)，從而可能對(duì)腫瘤擴(kuò)散產(chǎn)生影響。術(shù)后快速康復(fù)方案也可能通過(guò)縮短恢復(fù)時(shí)間進(jìn)而更早的開(kāi)始輔助化療，從而改善治療效果。一項(xiàng)薈萃分析表明，將輔助化療的開(kāi)始時(shí)間推遲4周，會(huì)顯著降低接受結(jié)直腸癌手術(shù)的成年患者的總體生存率和無(wú)病生存率。術(shù)后快速康復(fù)方案已被證明可以縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，并使乳腺癌和胰腺癌手術(shù)患者更快地回歸預(yù)定的腫瘤治療計(jì)劃。關(guān)于快速康復(fù)方案（ERAS）的詳細(xì)討論可參見(jiàn)其他資料，但以下所述方面在癌癥治療中尤為重要。

患者血液管理術(shù)后快速康復(fù)方案強(qiáng)調(diào)了處理輸血問(wèn)題的方法，如采用細(xì)胞回收技術(shù)等。然而，在癌癥手術(shù)中使用細(xì)胞回收技術(shù)常常會(huì)引發(fā)新的擔(dān)憂。迄今為止，尚無(wú)專門針對(duì)術(shù)中細(xì)胞回收與無(wú)白細(xì)胞去除過(guò)濾的輸血，以及同種異體輸血之間的死亡率和癌癥復(fù)發(fā)率所進(jìn)行比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。不過(guò)，也有研究表明，接受細(xì)胞回收治療的癌癥患者的治療結(jié)果與接受同種異體輸血或未接受輸血患者的治療結(jié)果相似。同時(shí)，也有人對(duì)此提出異議并認(rèn)為紅細(xì)胞輸血可能對(duì)癌癥患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響，其依據(jù)主要來(lái)源于輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)作用。這些不良反應(yīng)會(huì)因輸注多個(gè)單位的全血（而非濃縮紅細(xì)胞）以及使用儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)的血液?jiǎn)挝欢觿　?/p>

手術(shù)過(guò)程中意外發(fā)生的低體溫狀況體溫過(guò)低會(huì)擾亂機(jī)體多種生理進(jìn)程，導(dǎo)致免疫功能下降以及產(chǎn)生其他不良影響，例如白細(xì)胞介素-1b和白細(xì)胞介素2的生成量減少；對(duì)促淋巴細(xì)胞增殖物質(zhì)的反應(yīng)減弱；皮質(zhì)醇水平升高；以及降低自然殺傷細(xì)胞活性。這些變化可能會(huì)導(dǎo)致不良的臨床后果。此外，低溫會(huì)影響血液凝固，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，并增加輸血的需求。

營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持包括兩個(gè)方面：個(gè)性化飲食咨詢和旨在優(yōu)化免疫功能、支持身體愈合進(jìn)程以及降低因營(yíng)養(yǎng)不良而可能引發(fā)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是低白蛋白血癥，已被認(rèn)為是一個(gè)會(huì)增加術(shù)后死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率的獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其是在傷口愈合方面。營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)于癌癥患者，其原因包括治療副作用所導(dǎo)致的食欲減退、胃腸道問(wèn)題（如機(jī)械性梗阻）引起的吸收不良，以及限制獲取多樣且營(yíng)養(yǎng)豐富飲食的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素。另外，肌肉減少癥（表現(xiàn)為骨骼肌質(zhì)量的喪失）影響了高達(dá)70%的癌癥患者，其與患者疲勞增加、生活質(zhì)量下降和患者死亡率升高息息相關(guān)。該結(jié)果也說(shuō)明在術(shù)前評(píng)估中對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良情況進(jìn)行篩查的必要性，包括測(cè)量血清白蛋白水平以及記錄患者的身高和體重。這些評(píng)估有助于及時(shí)將患者情況轉(zhuǎn)介給營(yíng)養(yǎng)師，并制定促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的策略，如補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)品等措施。免疫營(yíng)養(yǎng)是一種有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)療法，旨在增強(qiáng)接受手術(shù)治療的癌癥患者的免疫系統(tǒng)功能，這有助于改善臨床治療效果和促進(jìn)患者康復(fù)。已有研究證明，在腫瘤手術(shù)前后采用免疫營(yíng)養(yǎng)療法能夠降低炎癥指標(biāo)，并降低幾乎所有手術(shù)術(shù)后在手術(shù)部位發(fā)生感染并發(fā)癥的概率。目前，仍需要進(jìn)一步評(píng)估免疫營(yíng)養(yǎng)在快速恢復(fù)方案中的作用，以及從形態(tài)功能學(xué)角度對(duì)評(píng)估肌肉強(qiáng)度和功能等方面進(jìn)行系統(tǒng)研究。盡管將RIOT作為替代性結(jié)局指標(biāo)具有一定局限性，但目前仍習(xí)慣性地將該指標(biāo)廣泛應(yīng)用于各項(xiàng)研究。目前，沒(méi)有足夠證據(jù)表明快速康復(fù)腫瘤治療對(duì)機(jī)體是有益的。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，RIOT與卵巢癌患者的總體生存率之間并無(wú)顯著關(guān)聯(lián)，過(guò)早開(kāi)始術(shù)后化療可能會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)。研究并沒(méi)有考慮到造成該現(xiàn)象的原因：患者只能耐受較低劑量的化療，還是進(jìn)一步的治療被延遲或終止。理論上這兩種情況都可能對(duì)總體生存率產(chǎn)生負(fù)面影響。未來(lái)研究重點(diǎn)為探究預(yù)康復(fù)計(jì)劃（包括術(shù)前鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持和心理護(hù)理），是否會(huì)對(duì)

RIOT

產(chǎn)生影響，以及反之是否會(huì)對(duì)總體生存率產(chǎn)生影響?；熂捌渌[瘤治療方法化療和生物藥物治療均可引發(fā)嚴(yán)重的多系統(tǒng)不良反應(yīng)，從而影響術(shù)后護(hù)理（如上表所示），因此患者需要接受全面的術(shù)前評(píng)估以及系統(tǒng)完善的術(shù)中管理方案。放射治療可能會(huì)導(dǎo)致頜部和頸部出現(xiàn)疤痕，進(jìn)而引起氣道變窄或頸部靈活性降低。相較而言，放射治療更容易導(dǎo)致腺體功能減退，表現(xiàn)為口干癥、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥和原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥。甲狀腺功能減退和甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)因所采取的術(shù)式（如根治性頸部切除術(shù)或半側(cè)甲狀腺切除術(shù)）而進(jìn)一步增加。對(duì)大腦、顱底或上頸部的放射治療會(huì)影響下丘腦-垂體功能。對(duì)心臟的放射治療與心臟傳導(dǎo)異常息息相關(guān)，并會(huì)增加早發(fā)冠狀動(dòng)脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)。將心電圖的篩查推薦給包括較年輕人群體在內(nèi)進(jìn)行縱膈放射治療的患者是必要的術(shù)前準(zhǔn)備工作。對(duì)于腫瘤學(xué)特有的治療手段，例如熱隔離肢體灌注療法和熱灌注腹腔化療，需要專門的管理措施。熱灌注腹腔內(nèi)化療與減瘤手術(shù)相結(jié)合的操作流程為先進(jìn)行減瘤手術(shù)，然后再將加熱后的化療藥物直接注入腹腔。對(duì)于這樣的手術(shù)，麻醉醫(yī)生必須監(jiān)控體液水平、保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、調(diào)節(jié)溫度波動(dòng)、處理凝血問(wèn)題以及維持電解質(zhì)平衡，以確?；颊攉@得最佳療效。有研究表明，在由專門從事圍術(shù)期護(hù)理的協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)（由外科醫(yī)生和麻醉師組成）在專門的腫瘤治療中心進(jìn)行系統(tǒng)全面管理時(shí)，患者治療效果一定會(huì)能得到顯著提高。結(jié)論隨著癌癥已經(jīng)成為重大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，腫瘤麻醉學(xué)這一領(lǐng)域也隨之發(fā)展成為專門的學(xué)術(shù)領(lǐng)域。近年來(lái)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛發(fā)起腫瘤麻醉和癌癥疼痛管理的培訓(xùn)項(xiàng)目，這些項(xiàng)目旨在教授癌癥患者如何在圍術(shù)期完善綜合護(hù)理，包括疼痛緩解和術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各階段身體狀況管理。目前，仍有許多領(lǐng)域值得深入研究，包括：麻醉對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的影響；無(wú)阿片類藥物麻醉的益處及可行性；調(diào)節(jié)圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的技術(shù)；縮短恢復(fù)原計(jì)劃腫瘤治療時(shí)間的策略；以及將姑息治療與腫瘤綜合治療相結(jié)合。只有將這些專業(yè)領(lǐng)域整合到腫瘤治療中心，才能夠確保為癌癥患者提供全面且系統(tǒng)的診療方案，切實(shí)提高患者療效，并為患者及其家屬在癌癥治療過(guò)程中提供更有力的支持。述評(píng)Gupta與Bhatnagar的綜述以“腫瘤麻醉學(xué)”十年演進(jìn)為軸，清晰勾勒了從“麻醉安全”到“腫瘤學(xué)安全”的范式轉(zhuǎn)換：圍手術(shù)期每一決策都可能激活或抑制殘余癌細(xì)胞，麻醉醫(yī)師不再只是鎮(zhèn)痛守護(hù)者，而是免疫微環(huán)境調(diào)控者。作者系統(tǒng)論證了揮發(fā)性麻醉藥、阿片類、高濃度氧可能促進(jìn)轉(zhuǎn)移的實(shí)驗(yàn)證據(jù)，也指出丙泊酚、利多卡因及區(qū)域阻滯的潛在保護(hù)價(jià)值，雖尚無(wú)A級(jí)證據(jù)，卻為后續(xù)大樣本RCT奠定假設(shè)。ERAS路徑被賦予新的腫瘤學(xué)終點(diǎn)——“回歸預(yù)期的腫瘤治療（RIOT）”，將縮短住院日與提早化療轉(zhuǎn)化為生存獲益的替代指標(biāo)，令人信服地鏈接了麻醉細(xì)節(jié)與遠(yuǎn)期預(yù)后。血液管理、體溫、營(yíng)養(yǎng)三大模塊的更新尤為實(shí)用：白細(xì)胞濾過(guò)式自體血回輸、主動(dòng)加溫、免疫營(yíng)養(yǎng)等策略兼具可行性與生物學(xué)合理性。文章亦坦誠(chéng)指出RIOT作為替代終點(diǎn)的局限：提前化療未必等同于足量化療，個(gè)體化權(quán)衡仍不可或缺。面對(duì)熱灌注腹腔化療、化放療毒性等復(fù)雜場(chǎng)景，作者呼吁建立?？婆嘤?xùn)與數(shù)據(jù)庫(kù)，以真實(shí)世界證據(jù)反哺精準(zhǔn)方案。這篇綜述兼具宏觀視野與微觀操作，為麻醉科、腫瘤科乃至衛(wèi)生政策制定者提供了即刻可落地的行動(dòng)清單，也提示未