糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南一、引言糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids，GC）是臨床上應(yīng)用廣泛的一類藥物，具有抗炎、免疫抑制、抗毒素和抗休克等多種作用。然而，不合理使用糖皮質(zhì)激素會(huì)帶來一系列嚴(yán)重的不良反應(yīng)。本指南旨在為臨床醫(yī)生合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素提供科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)，以提高治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。二、糖皮質(zhì)激素的藥理作用（一）抗炎作用糖皮質(zhì)激素通過抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，如前列腺素、白三烯等，減輕炎癥反應(yīng)。它還能穩(wěn)定溶酶體膜，減少蛋白水解酶的釋放，降低毛細(xì)血管的通透性，從而減輕炎癥水腫。此外，糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥細(xì)胞的趨化和活化，減少炎癥細(xì)胞在炎癥部位的聚集。（二）免疫抑制作用糖皮質(zhì)激素能夠抑制淋巴細(xì)胞的增殖和分化，減少T細(xì)胞和B細(xì)胞的數(shù)量。它還能抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生，如白細(xì)胞介素2（IL2）、干擾素γ（IFNγ）等，從而抑制免疫反應(yīng)。在器官移植中，糖皮質(zhì)激素常用于預(yù)防和治療排斥反應(yīng)。（三）抗毒素作用糖皮質(zhì)激素可以提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受性，減輕內(nèi)毒素對機(jī)體的損害。它能穩(wěn)定溶酶體膜，減少內(nèi)源性致熱原的釋放，從而有退熱和改善中毒癥狀的作用。（四）抗休克作用大劑量的糖皮質(zhì)激素具有抗休克作用，其機(jī)制包括擴(kuò)張痙攣收縮的血管和加強(qiáng)心臟收縮；降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，使微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常，改善休克狀態(tài)；穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）的形成；提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。三、糖皮質(zhì)激素的分類及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（一）分類1.短效糖皮質(zhì)激素氫化可的松：血漿半衰期為80144分鐘，作用持續(xù)時(shí)間為812小時(shí)。它是生理性糖皮質(zhì)激素，具有一定的鹽皮質(zhì)激素活性，可用于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代治療?？傻乃桑貉獫{半衰期為30分鐘，作用持續(xù)時(shí)間為812小時(shí)。它在體內(nèi)需轉(zhuǎn)化為氫化可的松才能發(fā)揮作用。2.中效糖皮質(zhì)激素潑尼松：血漿半衰期為60分鐘，作用持續(xù)時(shí)間為1236小時(shí)。潑尼松需在肝臟轉(zhuǎn)化為潑尼松龍才能發(fā)揮作用，肝功能不全者應(yīng)選用潑尼松龍。潑尼松龍：血漿半衰期為200分鐘，作用持續(xù)時(shí)間為1236小時(shí)。它無需肝臟轉(zhuǎn)化，可直接發(fā)揮作用。甲潑尼龍：血漿半衰期為180分鐘，作用持續(xù)時(shí)間為1236小時(shí)。甲潑尼龍的抗炎作用較強(qiáng)，水鈉潴留作用較弱。3.長效糖皮質(zhì)激素地塞米松：血漿半衰期為100300分鐘，作用持續(xù)時(shí)間為3654小時(shí)。地塞米松的抗炎作用強(qiáng)，幾乎無鹽皮質(zhì)激素活性，但對下丘腦垂體腎上腺軸（HPA軸）的抑制作用較強(qiáng)。倍他米松：血漿半衰期為100300分鐘，作用持續(xù)時(shí)間為3654小時(shí)。其抗炎作用比地塞米松略強(qiáng)，對HPA軸的抑制作用也較強(qiáng)。（二）藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)糖皮質(zhì)激素口服、注射均可吸收?？诜账俣扰c其脂溶性有關(guān)，注射給藥吸收速度與其水溶性有關(guān)。糖皮質(zhì)激素吸收入血后，大部分與血漿蛋白結(jié)合，其中約90%與皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白（CBG）和白蛋白結(jié)合。只有游離的糖皮質(zhì)激素才有生物活性。糖皮質(zhì)激素主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出。四、糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用（一）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病1.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison?。盒杞K身使用糖皮質(zhì)激素替代治療。一般采用氫化可的松或可的松，劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化調(diào)整。通常氫化可的松的劑量為2030mg/d，分兩次服用，早晨服用2/3劑量，下午服用1/3劑量。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：常因下丘腦垂體疾病引起。治療時(shí)應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素和甲狀腺激素。糖皮質(zhì)激素的替代治療方法與原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥相似，但劑量可能相對較小。2.先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥是一組由于腎上腺皮質(zhì)激素合成過程中酶缺陷所引起的疾病。根據(jù)酶缺陷的類型不同，治療方法也有所差異。一般采用糖皮質(zhì)激素抑制ACTH的分泌，減少腎上腺皮質(zhì)雄激素的合成。常用藥物為氫化可的松，劑量根據(jù)患者的年齡、病情和血生化指標(biāo)調(diào)整。（二）風(fēng)濕性疾病1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素可用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)期，能迅速減輕關(guān)節(jié)腫痛和炎癥反應(yīng)。一般采用小劑量潑尼松（≤10mg/d）治療，對于病情嚴(yán)重、伴有血管炎等并發(fā)癥的患者，可短期使用較大劑量的糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼龍沖擊治療（1g/d，連用3天）。在使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，應(yīng)聯(lián)合使用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs），如甲氨蝶呤、來氟米特等。2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖皮質(zhì)激素是治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要藥物之一。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，可選擇不同劑量的糖皮質(zhì)激素。對于輕度活動(dòng)期患者，可采用小劑量潑尼松（≤10mg/d）治療；對于中度活動(dòng)期患者，潑尼松劑量為0.51mg/（kg·d）；對于重度活動(dòng)期患者，如狼瘡性腎炎、神經(jīng)精神性狼瘡等，可采用甲潑尼龍沖擊治療（1g/d，連用3天），隨后改為潑尼松口服治療。在治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測病情變化，及時(shí)調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量。（三）呼吸系統(tǒng)疾病1.支氣管哮喘糖皮質(zhì)激素是治療支氣管哮喘最有效的藥物。吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）是哮喘長期治療的首選藥物，常用的ICS有布地奈德、氟替卡松等。對于輕度持續(xù)性哮喘患者，可采用低劑量ICS治療；對于中度持續(xù)性哮喘患者，可增加ICS劑量或聯(lián)合使用長效β?受體激動(dòng)劑（LABA）；對于重度持續(xù)性哮喘患者，可能需要高劑量ICS聯(lián)合LABA及其他控制藥物治療。在哮喘急性發(fā)作時(shí)，可短期口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍等。2.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）對于COPD急性加重期患者，全身使用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能和氧合。一般采用潑尼松3040mg/d，療程為1014天。對于穩(wěn)定期COPD患者，不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素，但對于有頻繁急性加重史的患者，可考慮吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合LABA治療。（四）血液系統(tǒng)疾病1.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）糖皮質(zhì)激素是治療ITP的一線藥物。一般采用潑尼松1mg/（kg·d）口服，待血小板計(jì)數(shù)正常并穩(wěn)定后，逐漸減量。對于病情嚴(yán)重的患者，可采用地塞米松沖擊治療（40mg/d，連用4天），每2周重復(fù)一次，共46個(gè)周期。2.再生障礙性貧血糖皮質(zhì)激素可用于治療再生障礙性貧血，尤其是重型再生障礙性貧血。常與免疫抑制劑聯(lián)合使用，如抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）/抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）、環(huán)孢素等。常用的糖皮質(zhì)激素為甲潑尼龍，劑量根據(jù)患者的具體情況調(diào)整。（五）腎臟疾病1.腎病綜合征糖皮質(zhì)激素是治療腎病綜合征的主要藥物。根據(jù)病理類型的不同，治療方案也有所差異。對于微小病變型腎病，一般采用潑尼松1mg/（kg·d），晨起頓服，持續(xù)812周，然后逐漸減量。對于膜性腎病，可采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物（如環(huán)磷酰胺）治療。在治療過程中，應(yīng)注意觀察糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，如感染、高血壓、糖尿病等。2.狼瘡性腎炎糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑是治療狼瘡性腎炎的標(biāo)準(zhǔn)方案。根據(jù)狼瘡性腎炎的病理類型和活動(dòng)程度，可選擇不同劑量的糖皮質(zhì)激素。對于輕度狼瘡性腎炎患者，可采用小劑量潑尼松治療；對于重度狼瘡性腎炎患者，可采用甲潑尼龍沖擊治療，隨后改為潑尼松口服治療，并聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑。（六）感染性疾病1.嚴(yán)重感染在嚴(yán)重感染時(shí)，如中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎等，糖皮質(zhì)激素可作為輔助治療藥物。它能減輕炎癥反應(yīng)，改善中毒癥狀，提高機(jī)體的應(yīng)激能力。但糖皮質(zhì)激素不能替代抗生素，必須在足量有效的抗生素治療的基礎(chǔ)上使用。一般采用氫化可的松100300mg/d或地塞米松510mg/d靜脈滴注，療程為35天。2.感染性休克對于感染性休克患者，糖皮質(zhì)激素可用于改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提高生存率。一般采用氫化可的松200300mg/d靜脈滴注，療程為7天左右。在使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行液體復(fù)蘇、抗感染等治療。（七）神經(jīng)系統(tǒng)疾病1.多發(fā)性硬化糖皮質(zhì)激素可用于多發(fā)性硬化的急性發(fā)作期，能減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。一般采用甲潑尼龍沖擊治療（1g/d，連用35天），隨后改為潑尼松口服治療，并逐漸減量。2.急性脊髓炎糖皮質(zhì)激素是治療急性脊髓炎的主要藥物之一。一般采用甲潑尼龍沖擊治療（1g/d，連用35天），隨后改為潑尼松口服治療。在使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，可配合使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物、康復(fù)治療等。（八）眼科疾病1.葡萄膜炎糖皮質(zhì)激素是治療葡萄膜炎的常用藥物。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，可選擇不同劑型的糖皮質(zhì)激素。對于前葡萄膜炎，可采用糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼；對于后葡萄膜炎或全葡萄膜炎，可采用球周注射或全身使用糖皮質(zhì)激素治療。在使用糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測眼壓，防止發(fā)生激素性青光眼。2.視神經(jīng)炎糖皮質(zhì)激素可用于治療視神經(jīng)炎，能減輕視神經(jīng)的炎癥和水腫，促進(jìn)視力的恢復(fù)。一般采用甲潑尼龍沖擊治療（1g/d，連用3天），隨后改為潑尼松口服治療。（九）皮膚科疾病1.銀屑病糖皮質(zhì)激素可用于治療銀屑病，尤其是尋常型銀屑病的進(jìn)行期。根據(jù)皮損的部位和嚴(yán)重程度，可選擇不同強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素外用制劑。對于輕度銀屑病患者，可采用弱效糖皮質(zhì)激素外用；對于中度銀屑病患者，可采用中效糖皮質(zhì)激素外用；對于重度銀屑病患者，可采用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素外用或系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療。在使用糖皮質(zhì)激素治療銀屑病時(shí)，應(yīng)注意避免長期使用，以免引起皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)。2.濕疹糖皮質(zhì)激素是治療濕疹的主要藥物之一。根據(jù)濕疹的類型和病情的嚴(yán)重程度，可選擇不同劑型和強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素外用制劑。對于急性濕疹，可采用溶液濕敷后外用糖皮質(zhì)激素乳膏；對于亞急性濕疹，可直接外用糖皮質(zhì)激素乳膏；對于慢性濕疹，可采用封包療法或使用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素外用制劑。在使用糖皮質(zhì)激素治療濕疹時(shí)，應(yīng)注意避免接觸過敏原，防止病情復(fù)發(fā)。五、糖皮質(zhì)激素的使用方法（一）大劑量沖擊療法適用于搶救危重患者，如嚴(yán)重感染性休克、過敏性休克、急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象等。一般采用甲潑尼龍1g/d靜脈滴注，連用35天。大劑量沖擊療法時(shí)間短，可迅速控制病情，但應(yīng)注意觀察患者的生命體征和不良反應(yīng)，如心律失常、消化道出血等。（二）一般劑量長期療法適用于治療慢性疾病，如風(fēng)濕性疾病、腎病綜合征等。一般采用潑尼松0.51mg/（kg·d），晨起頓服。待病情控制后，逐漸減量，每12周減量510mg，直至最小有效維持量，維持治療數(shù)月至數(shù)年。在減量過程中，應(yīng)密切觀察病情變化，防止病情復(fù)發(fā)。（三）小劑量替代療法適用于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代治療。一般采用氫化可的松2030mg/d，分兩次服用，早晨服用2/3劑量，下午服用1/3劑量。（四）隔日療法將兩日的糖皮質(zhì)激素總量在隔日早晨一次給予。這種給藥方法可以減少糖皮質(zhì)激素對HPA軸的抑制作用，適用于長期使用糖皮質(zhì)激素治療的患者。一般在病情控制后，將每日劑量改為隔日給藥。六、糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)及防治（一）不良反應(yīng)1.醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、多毛、痤瘡、高血壓、糖尿病、低鉀血癥等。這是由于長期大量使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平過高所致。2.誘發(fā)或加重感染糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體的免疫功能，使機(jī)體抵抗力下降，容易誘發(fā)或加重感染。常見的感染包括細(xì)菌、病毒、真菌等感染，如肺炎、肺結(jié)核、帶狀皰疹等。3.消化系統(tǒng)并發(fā)癥可誘發(fā)或加重消化性潰瘍，甚至引起消化道出血或穿孔。這是由于糖皮質(zhì)激素刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液的分泌，降低胃腸黏膜的抵抗力所致。4.心血管系統(tǒng)并發(fā)癥長期使用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致水鈉潴留，引起高血壓；還可使血脂升高，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。5.骨質(zhì)疏松和股骨頭壞死糖皮質(zhì)激素可抑制成骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)破骨細(xì)胞的生成，導(dǎo)致骨量減少，增加骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。此外，長期使用糖皮質(zhì)激素還可引起股骨頭壞死，其機(jī)制可能與脂肪栓塞、血管炎等有關(guān)。6.神經(jīng)精神癥狀可出現(xiàn)欣快感、煩躁、失眠、抑郁、焦慮等神經(jīng)精神癥狀，少數(shù)患者可誘發(fā)精神失常。兒童使用大劑量糖皮質(zhì)激素可引起驚厥。7.生長發(fā)育遲緩兒童長期使用糖皮質(zhì)激素可影響生長發(fā)育，導(dǎo)致生長遲緩。這是由于糖皮質(zhì)激素抑制生長激素的分泌，影響蛋白質(zhì)的合成所致。（二）防治措施1.合理使用糖皮質(zhì)激素嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)患者的病情、年齡、體重等因素選擇合適的劑量和療程。避免長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素。2.預(yù)防感染在使用糖皮質(zhì)激素期間，應(yīng)注意預(yù)防感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，保持皮膚和口腔清潔。對于有感染高危因素的患者，可預(yù)防性使用抗生素。3.保護(hù)消化系統(tǒng)可同時(shí)使用胃黏膜保護(hù)劑和抑酸劑，如鋁碳酸鎂、奧美拉唑等，以預(yù)防消化性潰瘍的發(fā)生。4.監(jiān)測心血管系統(tǒng)指標(biāo)定期監(jiān)測血壓、血脂、血糖等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。對于有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)積極控制基礎(chǔ)疾病。5.防治骨質(zhì)疏松補(bǔ)充鈣劑和維生素D，必要時(shí)可使用雙膦酸鹽類藥物，如阿侖膦酸鈉等，以預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松。6.關(guān)注神經(jīng)精神癥狀密切觀察患者的精神狀態(tài)，對于出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量，并給予相應(yīng)的心理治療和藥物治療。7.監(jiān)測兒童生長發(fā)育對于兒童患者，應(yīng)定期監(jiān)測身高、體重等生長發(fā)育指標(biāo)，必要時(shí)可使用生長激素治療。七、糖皮質(zhì)激素的禁忌證1.嚴(yán)重的精神病和癲癇糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)或加重精神癥狀，對于有嚴(yán)重精神病和癲癇病史的患者，應(yīng)避免使用。2.活動(dòng)性消化性潰瘍糖皮質(zhì)激素可誘發(fā)或加重消化性潰瘍，對于活動(dòng)性消化性潰瘍患者，應(yīng)慎用或禁用。3.新近胃腸吻合術(shù)糖皮質(zhì)激素可影響傷口愈合，對于新近胃腸吻合術(shù)的患者，應(yīng)避免使用。4.骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期糖皮質(zhì)激素可抑制成骨細(xì)胞的活性，影響骨折和創(chuàng)傷的愈合，對于骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期的患者，應(yīng)慎用。5.嚴(yán)重高血壓、糖尿病糖皮質(zhì)激素可引起水鈉潴留和血糖升高，對于嚴(yán)重高血壓、糖尿病患者，應(yīng)在控制血壓、血糖的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎使用。6.妊娠早期糖皮質(zhì)激素可通過胎盤影響胎兒的發(fā)育，妊娠早期使用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致胎兒畸形，因此妊娠早期應(yīng)避免使用。7.抗菌藥物不能控制的感染如真菌、病毒等感染，糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體的免疫功能，使感染加重，因此在抗菌藥物不能控制的感染時(shí)，應(yīng)避免使用。八、糖皮質(zhì)激素的停藥反應(yīng)及處理（一）停藥反應(yīng)1.醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥長期大量使用糖皮質(zhì)激素可抑制HPA軸，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能減退。突然停藥后，可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退的癥狀，如乏力、惡心、嘔吐、低血壓、低血糖等。2.反跳現(xiàn)象是指突然停藥或減量過快時(shí)，原疾病的癥狀迅速