腰椎間盤突出癥診療指南一、引言腰椎間盤突出癥是引起腰痛和腿痛的常見原因之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。本診療指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實用的腰椎間盤突出癥診療指導(dǎo)，以規(guī)范診斷和治療流程，提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。二、疾病概述（一）定義腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤退變、損傷等原因，導(dǎo)致髓核突出，壓迫周圍神經(jīng)、血管等組織，引起以腰痛、下肢放射痛、麻木、無力等為主要癥狀的一種疾病。（二）流行病學(xué)腰椎間盤突出癥好發(fā)于2050歲的人群，男性略多于女性。發(fā)病率在不同地區(qū)和人群中有所差異，與職業(yè)、生活習(xí)慣等因素密切相關(guān)。長期從事重體力勞動、久坐少動、腰部外傷等人群發(fā)病率相對較高。（三）解剖生理基礎(chǔ)腰椎間盤由髓核、纖維環(huán)和軟骨終板組成。髓核位于椎間盤的中央，是一種富有彈性的膠狀物質(zhì)；纖維環(huán)環(huán)繞在髓核周圍，由多層纖維軟骨組成，起到保護髓核和維持椎間盤穩(wěn)定性的作用；軟骨終板覆蓋在椎體的上下表面，與椎間盤和椎體之間進行營養(yǎng)物質(zhì)的交換。三、病因與發(fā)病機制（一）病因1.腰椎間盤退變：隨著年齡的增長，腰椎間盤的水分逐漸減少，彈性和韌性下降，容易發(fā)生破裂和突出。2.損傷：急性損傷如腰部扭傷、高處墜落等，慢性損傷如長期彎腰工作、久坐、重體力勞動等，都可導(dǎo)致腰椎間盤承受的壓力增加，加速椎間盤的退變和損傷。3.遺傳因素：部分患者有家族遺傳傾向，可能與基因缺陷導(dǎo)致的椎間盤結(jié)構(gòu)和代謝異常有關(guān)。4.妊娠：妊娠期間，女性體內(nèi)激素水平變化，腰椎前凸增加，腰部負荷增大，容易誘發(fā)腰椎間盤突出癥。5.其他因素：如肥胖、吸煙、糖尿病等，也可能增加腰椎間盤突出癥的發(fā)病風(fēng)險。（二）發(fā)病機制當腰椎間盤受到損傷或退變時，纖維環(huán)可能出現(xiàn)破裂，髓核突出并壓迫周圍的神經(jīng)、血管等組織。神經(jīng)受壓后，可引起神經(jīng)水腫、炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腰痛、下肢放射痛、麻木、無力等癥狀。此外，髓核突出還可能刺激周圍的竇椎神經(jīng)，引起腰部疼痛和肌肉痙攣。四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.腰痛：是腰椎間盤突出癥最常見的癥狀，多數(shù)患者在發(fā)病初期即可出現(xiàn)。疼痛程度不一，可為隱痛、脹痛、刺痛或劇痛，可在休息后緩解，勞累、咳嗽、打噴嚏等腹壓增加時加重。2.下肢放射痛：疼痛沿臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)至足部放射，可為單側(cè)或雙側(cè)。疼痛性質(zhì)多為刺痛、電擊樣痛或燒灼樣痛，嚴重時可影響患者的行走和睡眠。3.下肢麻木：部分患者可出現(xiàn)下肢麻木感，通常與下肢放射痛同時存在，麻木區(qū)域與神經(jīng)受壓的部位有關(guān)。4.下肢無力：隨著病情的進展，神經(jīng)受壓嚴重時可導(dǎo)致下肢肌肉無力，表現(xiàn)為行走困難、跛行、足下垂等。5.大小便功能障礙：少數(shù)患者可出現(xiàn)大小便失禁或排尿困難等癥狀，提示馬尾神經(jīng)受壓，病情較為嚴重，需及時治療。（二）體征1.腰椎活動受限：患者腰椎前屈、后伸、側(cè)屈等活動可不同程度受限，尤其是前屈時疼痛明顯加重。2.壓痛與叩痛：病變椎間隙棘突旁有明顯壓痛和叩痛，有時可伴有下肢放射痛。3.直腿抬高試驗及加強試驗陽性：患者仰臥，雙下肢伸直，檢查者將患者一側(cè)下肢慢慢抬起，當抬高角度小于60°時出現(xiàn)下肢放射痛為直腿抬高試驗陽性。在此基礎(chǔ)上，將踝關(guān)節(jié)背伸，若疼痛加重則為加強試驗陽性。4.感覺減退：根據(jù)神經(jīng)受壓的部位不同，可出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的皮膚感覺減退，如小腿外側(cè)、足背、足底等部位。5.肌力減弱：神經(jīng)受壓嚴重時，可導(dǎo)致相應(yīng)肌肉的肌力減弱，如拇長伸肌、脛前肌、腓腸肌等。6.反射異常：部分患者可出現(xiàn)膝反射、跟腱反射減弱或消失。五、診斷（一）病史采集詳細詢問患者的癥狀、發(fā)病時間、病情變化、既往史、家族史、職業(yè)、生活習(xí)慣等信息，了解患者是否有腰部外傷、慢性勞損等情況。（二）體格檢查進行全面的體格檢查，重點檢查腰部和下肢的體征，包括腰椎活動度、壓痛與叩痛、直腿抬高試驗及加強試驗、感覺、肌力、反射等。（三）影像學(xué)檢查1.X線檢查：包括腰椎正位、側(cè)位、斜位片，可觀察腰椎的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、椎間隙寬度等情況，排除腰椎骨折、腫瘤、結(jié)核等其他疾病。2.CT檢查：能清晰顯示腰椎間盤的形態(tài)、大小、位置及對周圍組織的壓迫情況，對于診斷腰椎間盤突出癥具有重要價值。3.MRI檢查：是診斷腰椎間盤突出癥的首選影像學(xué)檢查方法，可多平面成像，清晰顯示椎間盤退變、突出的部位、大小、方向以及對神經(jīng)、脊髓的壓迫程度。4.肌電圖檢查：有助于判斷神經(jīng)損傷的部位和程度，對于鑒別診斷有一定的幫助。（四）診斷標準根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合判斷是否患有腰椎間盤突出癥。典型的臨床表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛、直腿抬高試驗及加強試驗陽性，結(jié)合CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎間盤突出的證據(jù)，即可明確診斷。六、鑒別診斷（一）腰椎管狹窄癥主要表現(xiàn)為間歇性跛行，即行走一段距離后出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、無力等癥狀，休息后緩解。CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腰椎管狹窄的表現(xiàn)。（二）梨狀肌綜合征主要表現(xiàn)為臀部疼痛，可向下肢放射，梨狀肌部位有壓痛，直腿抬高試驗在60°以前疼痛明顯，超過60°后疼痛減輕。（三）腰椎結(jié)核患者常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，腰痛較為劇烈，可伴有脊柱畸形。X線、CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腰椎骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄等表現(xiàn)。（四）腰椎腫瘤包括原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤，患者常有腰部疼痛、夜間痛明顯，可伴有消瘦、貧血等全身癥狀。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腰椎骨質(zhì)破壞或占位性病變。七、治療（一）非手術(shù)治療1.臥床休息：是治療腰椎間盤突出癥的基本方法之一，患者應(yīng)嚴格臥床休息，最好是硬板床，避免久坐、久站和彎腰活動。一般臥床休息23周，癥狀緩解后可逐漸佩戴腰圍下床活動。2.藥物治療非甾體類抗炎藥：如布洛芬、雙氯芬酸鈉等，具有抗炎、止痛的作用，可緩解患者的腰痛和下肢疼痛癥狀。肌肉松弛劑：如氯唑沙宗、乙哌立松等，可緩解腰部肌肉痙攣，減輕疼痛。神經(jīng)營養(yǎng)藥物：如甲鈷胺、維生素B12等，可促進神經(jīng)的修復(fù)和再生，改善下肢麻木、無力等癥狀。脫水劑：對于神經(jīng)水腫明顯的患者，可使用甘露醇等脫水劑，減輕神經(jīng)水腫，緩解疼痛。3.物理治療牽引治療：通過牽引裝置，拉開椎間隙，減輕椎間盤對神經(jīng)的壓迫，緩解疼痛癥狀。牽引重量和時間應(yīng)根據(jù)患者的具體情況確定。按摩推拿：專業(yè)的按摩推拿可緩解腰部肌肉痙攣，調(diào)整脊柱關(guān)節(jié)的位置，減輕椎間盤對神經(jīng)的壓迫。但應(yīng)注意按摩推拿的力度和方法，避免加重病情。針灸治療：針刺相應(yīng)的穴位，可起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、止痛的作用。理療：如熱敷、超短波、紅外線等，可促進局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。4.康復(fù)鍛煉核心肌群鍛煉：如仰臥位的五點支撐法、三點支撐法，俯臥位的小飛燕等，可增強腰部核心肌群的力量，維持腰椎的穩(wěn)定性。下肢肌肉鍛煉：如直腿抬高、屈膝屈髖等練習(xí)，可增強下肢肌肉的力量，改善下肢功能。有氧運動：如散步、游泳等，可增強體質(zhì)，提高身體的抵抗力。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)證經(jīng)嚴格非手術(shù)治療無效，癥狀嚴重影響患者的生活和工作。出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓的癥狀，如大小便功能障礙等。腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥或腰椎滑脫癥。2.手術(shù)方法髓核摘除術(shù)：是治療腰椎間盤突出癥的常用手術(shù)方法，包括傳統(tǒng)的開放性髓核摘除術(shù)和微創(chuàng)的椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)。開放性髓核摘除術(shù)視野清晰，可徹底切除突出的椎間盤組織，但手術(shù)創(chuàng)傷較大；椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求較高。融合內(nèi)固定術(shù)：對于腰椎不穩(wěn)定的患者，可在髓核摘除的同時進行融合內(nèi)固定術(shù)，以增強腰椎的穩(wěn)定性。常用的融合方法有椎間融合、后外側(cè)融合等，內(nèi)固定材料包括椎弓根螺釘、椎間融合器等。（三）治療選擇原則根據(jù)患者的病情、身體狀況、職業(yè)等因素，綜合考慮選擇合適的治療方法。一般來說，初次發(fā)作、癥狀較輕的患者可先采用非手術(shù)治療；經(jīng)非手術(shù)治療無效或癥狀嚴重的患者，可考慮手術(shù)治療。八、并發(fā)癥及處理（一）感染包括手術(shù)切口感染和椎間隙感染。手術(shù)切口感染表現(xiàn)為切口紅腫、疼痛、滲液等，應(yīng)及時進行清創(chuàng)、換藥和抗感染治療。椎間隙感染較為少見，但病情較為嚴重，患者可出現(xiàn)腰痛加劇、發(fā)熱等癥狀，需要使用抗生素進行治療，必要時可能需要再次手術(shù)。（二）神經(jīng)損傷手術(shù)過程中可能損傷神經(jīng)，導(dǎo)致下肢麻木、無力、大小便功能障礙等癥狀加重。一旦發(fā)生神經(jīng)損傷，應(yīng)及時采取營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)治療等措施，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。（三）腰椎不穩(wěn)手術(shù)切除椎間盤后，可能導(dǎo)致腰椎的穩(wěn)定性下降，引起腰椎不穩(wěn)。患者可出現(xiàn)腰痛、腰部活動時疼痛加重等癥狀。對于輕度腰椎不穩(wěn)的患者，可采用康復(fù)鍛煉等保守治療方法；對于嚴重腰椎不穩(wěn)的患者，可能需要進行融合內(nèi)固定手術(shù)。（四）復(fù)發(fā)部分患者在手術(shù)后可能出現(xiàn)椎間盤突出復(fù)發(fā)的情況。復(fù)發(fā)的原因可能與手術(shù)不徹底、術(shù)后腰部護理不當?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。復(fù)發(fā)后可根據(jù)患者的具體情況，再次選擇非手術(shù)治療或手術(shù)治療。九、康復(fù)與隨訪（一）康復(fù)指導(dǎo)1.術(shù)后早期康復(fù)：術(shù)后患者應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行早期康復(fù)鍛煉，如翻身、咳嗽、咳痰等，以預(yù)防肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。同時，可進行腿部肌肉的收縮和舒張練習(xí)，促進血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成。2.出院后康復(fù)：出院后，患者應(yīng)繼續(xù)進行康復(fù)鍛煉，逐漸增加鍛煉的強度和時間。避免腰部過度勞累和劇烈運動，佩戴腰圍保護腰部。3.日常生活注意事項：保持正確的坐姿、站姿和睡姿，避免長時間彎腰、久坐、久站。注意腰部保暖，避免受寒。合理飲食，保持大便通暢，避免用力排便。（二）隨訪患者出院后應(yīng)定期進行隨訪，一般術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年進行復(fù)查。隨訪內(nèi)容包括詢問患者的癥狀、體征，進行影像學(xué)檢查等，了解患者的康復(fù)情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥和復(fù)發(fā)等問題。十、預(yù)防（一）保持良好的姿勢在日常生活和工作中，應(yīng)保持正確的坐姿、站姿和睡姿。坐姿時，應(yīng)保持腰部挺直，膝蓋與臀部保持同一水平；站姿時，應(yīng)挺胸收腹，雙腳與肩同寬；睡姿以仰臥位或側(cè)臥位為宜，可在腰部和膝關(guān)節(jié)下方墊一個薄枕，以保持腰椎的生理曲度。（二）