私人診所免責(zé)協(xié)議書(shū)甲方：[私人診所名稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]地址：[診所詳細(xì)地址]法定代表人：[負(fù)責(zé)人姓名]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]乙方：[患者姓名]性別：[具體性別]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[患者住址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因自身健康問(wèn)題前往甲方私人診所接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、藥物治療、醫(yī)療器械使用等。具體服務(wù)內(nèi)容將根據(jù)乙方的病情及實(shí)際需求，由甲方專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人員進(jìn)行評(píng)估后確定。乙方所接受的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)的物為甲方診所內(nèi)所使用的各類(lèi)藥品、醫(yī)療器械以及專(zhuān)業(yè)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。甲方保證所提供的藥品均符合國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療器械均具備有效的注冊(cè)證書(shū)且在有效期內(nèi)，并由具備相應(yīng)資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)人員操作使用。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、癥狀、體征以及相關(guān)檢查結(jié)果，做出專(zhuān)業(yè)的診斷，并制定合理的治療方案。有權(quán)要求乙方如實(shí)告知與病情相關(guān)的個(gè)人信息、既往病史、過(guò)敏史等情況，以便準(zhǔn)確診斷和治療。在乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用或違反診所相關(guān)規(guī)定時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療人員為乙方進(jìn)行診斷和治療，并確保醫(yī)療人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程。對(duì)乙方的病情、治療過(guò)程、醫(yī)療費(fèi)用等信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書(shū)面同意披露的除外。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情出現(xiàn)重大變化或可能存在其他嚴(yán)重健康問(wèn)題時(shí)，及時(shí)告知乙方并采取相應(yīng)的合理措施。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，并要求甲方做出詳細(xì)解釋。有權(quán)自主選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)及治療方案，但需承擔(dān)因拒絕合理治療建議可能導(dǎo)致的不利后果。在認(rèn)為甲方的醫(yī)療服務(wù)存在不當(dāng)或可能損害自身權(quán)益時(shí)，有權(quán)向甲方提出質(zhì)疑并要求給予合理說(shuō)明。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知與病情相關(guān)的個(gè)人信息、既往病史、過(guò)敏史等情況，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息，否則應(yīng)承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切不利后果。按照甲方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療，遵守診所的規(guī)章制度，按時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，積極配合甲方的治療安排，如因自身原因不配合治療而影響治療效果的，自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知及免責(zé)條款（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，已充分向乙方說(shuō)明可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于藥物不良反應(yīng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、治療效果的不確定性等。乙方已充分理解并知曉上述風(fēng)險(xiǎn)。2.對(duì)于一些特殊病情或復(fù)雜治療方案，甲方將根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)一步向乙方詳細(xì)說(shuō)明可能面臨的具體風(fēng)險(xiǎn)，并經(jīng)乙方書(shū)面確認(rèn)知曉。（二）免責(zé)條款1.因醫(yī)療行為本身存在的固有風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致乙方出現(xiàn)任何不良后果或損失的，甲方在履行了合理的診療義務(wù)且不存在過(guò)錯(cuò)的情況下，不承擔(dān)賠償責(zé)任。但甲方應(yīng)積極采取措施，盡力減少乙方的損失，并協(xié)助乙方進(jìn)行后續(xù)的治療或處理。2.乙方因自身病情特殊、體質(zhì)差異、未如實(shí)告知病情等原因，導(dǎo)致治療效果不理想或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。3.在緊急情況下，為了挽救乙方生命或避免其健康狀況惡化，甲方采取的必要緊急醫(yī)療措施所導(dǎo)致的任何后果，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。4.乙方在接受甲方醫(yī)療服務(wù)期間，因自身故意行為、不可抗力因素或第三方原因?qū)е碌膿p害，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.乙方應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，明確各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目及金額。2.醫(yī)療費(fèi)用支付方式為[具體支付方式，如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、微信支付、支付寶支付等]。乙方應(yīng)在每次就診時(shí)或按照雙方約定的時(shí)間支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。3.如乙方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用存在疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)與甲方溝通核實(shí)。如經(jīng)核實(shí)確有錯(cuò)誤，甲方將予以糾正；如乙方無(wú)故拖欠醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停為其提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付全部費(fèi)用。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方醫(yī)療人員的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失以及乙方因此遭受的其他合理?yè)p失。2.甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方病情、治療過(guò)程、醫(yī)療費(fèi)用等信息的，應(yīng)向乙方支付違約金[具體金額]，并賠償乙方因此遭受的損失。如損失難以確定的，違約金按照乙方支付醫(yī)療費(fèi)用總額的[X%]計(jì)算。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方未如實(shí)告知病情相關(guān)信息，影響甲方診斷和治療，導(dǎo)致乙方自身?yè)p害或治療延誤的，乙方自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于因誤診導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費(fèi)、對(duì)其他患者的影響等。2.乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[具體天數(shù)]的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為追討費(fèi)用而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。3.乙方違反診所規(guī)章制度，擾亂醫(yī)療秩序，影響其他患者就醫(yī)或給甲方造成損失的，應(yīng)立即停止侵權(quán)行為，并賠償甲方因此遭受的全部損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清所有醫(yī)療費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，