自發(fā)性腦出血診療指南--美國心臟協(xié)會(huì)、美國卒中協(xié)會(huì)的健康職業(yè)者指南自發(fā)性腦出血診療概述自發(fā)性腦出血（ICH）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的10%-15%，具有高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)。美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國卒中協(xié)會(huì)（ASA）為健康職業(yè)者制定的自發(fā)性腦出血診療指南，旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)的診療建議，以改善患者的預(yù)后。診斷臨床表現(xiàn)1.一般癥狀：ICH起病急驟，多在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病?；颊叱３霈F(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀。頭痛通常較為劇烈，可伴有惡心、嘔吐，嘔吐多為噴射性。意識(shí)障礙的程度與出血部位和出血量有關(guān)，輕者可表現(xiàn)為嗜睡、昏睡，重者可迅速昏迷。2.局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀：根據(jù)出血部位的不同，可出現(xiàn)不同的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。例如，基底節(jié)區(qū)出血可導(dǎo)致偏癱、偏身感覺障礙和偏盲；腦葉出血可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、失語、精神癥狀等；腦干出血可引起交叉性癱瘓、瞳孔縮小、呼吸節(jié)律改變等；小腦出血可出現(xiàn)眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。影像學(xué)檢查1.頭顱CT：是診斷ICH的首選方法，能夠快速、準(zhǔn)確地顯示出血的部位、出血量和周圍腦組織的水腫情況。在CT圖像上，腦出血表現(xiàn)為高密度影，邊界清晰。通過CT測(cè)量出血量，常用的方法有多田公式：出血量（ml）=0.5×最大層面長(zhǎng)徑（cm）×最大層面短徑（cm）×層面數(shù)。2.頭顱MRI：對(duì)于某些特殊情況，如亞急性或慢性腦出血、懷疑血管畸形等，MRI具有一定的優(yōu)勢(shì)。MRI可以更清晰地顯示出血的不同時(shí)期和病變的細(xì)節(jié)，但檢查時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用較高，且體內(nèi)有金屬植入物的患者不宜進(jìn)行MRI檢查。3.腦血管造影：對(duì)于懷疑有血管病變（如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等）的患者，腦血管造影（DSA）是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DSA可以清晰地顯示腦血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和血流情況，有助于明確病因，指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：了解患者的血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平等，有助于判斷是否存在貧血、感染等情況。2.凝血功能檢查：包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原等，評(píng)估患者的凝血功能，對(duì)于正在使用抗凝藥物的患者尤為重要。3.肝腎功能、電解質(zhì)：了解患者的肝腎功能和電解質(zhì)平衡情況，為后續(xù)的治療提供參考。4.血糖：檢測(cè)患者的血糖水平，高血糖可能會(huì)加重腦損傷，需要及時(shí)處理。治療一般治療1.臥床休息：患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)和用力排便，以防止再次出血。床頭可抬高15°-30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。2.生命體征監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括體溫、血壓、呼吸、心率等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行處理。3.保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔和呼吸道分泌物，防止窒息。必要時(shí)，可行氣管插管或氣管切開，以保證呼吸功能。4.營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者的病情和胃腸道功能情況，合理給予營(yíng)養(yǎng)支持?；杳曰颊呖稍诎l(fā)病24-48小時(shí)后給予鼻飼飲食，以保證患者的營(yíng)養(yǎng)需求。5.維持水電解質(zhì)平衡：準(zhǔn)確記錄患者的出入量，根據(jù)患者的情況調(diào)整補(bǔ)液量和種類，維持水電解質(zhì)平衡。血壓管理1.血壓控制目標(biāo)：對(duì)于收縮壓在150-220mmHg之間且無急性降壓治療禁忌證的患者，將收縮壓快速降至140mmHg是安全的，可能有助于改善患者的預(yù)后。對(duì)于收縮壓>220mmHg的患者，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物進(jìn)行降壓治療，將收縮壓降至160mmHg左右。2.降壓藥物選擇：常用的降壓藥物包括尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾等。尼卡地平是一種鈣通道阻滯劑，具有起效快、作用平穩(wěn)、對(duì)顱內(nèi)血流影響小等優(yōu)點(diǎn)，是治療ICH高血壓的常用藥物之一。拉貝洛爾是一種α、β受體阻滯劑，可同時(shí)降低血壓和心率，適用于高血壓合并心率較快的患者?？刂颇X水腫1.甘露醇：是治療腦水腫的常用藥物，通過提高血漿滲透壓，使腦組織內(nèi)的水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕腦水腫。一般用量為0.25-1.0g/kg，靜脈滴注，每4-6小時(shí)一次。使用甘露醇時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的腎功能和電解質(zhì)情況，避免出現(xiàn)腎損害和電解質(zhì)紊亂。2.呋塞米：與甘露醇聯(lián)合使用可增強(qiáng)脫水效果，減少甘露醇的用量。呋塞米的用量為20-40mg，靜脈注射，每6-8小時(shí)一次。3.甘油果糖：是一種高滲性脫水劑，作用溫和，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)腎功能的影響較小。適用于輕度腦水腫或需要長(zhǎng)期脫水治療的患者。止血治療1.一般不推薦常規(guī)使用止血藥物：因?yàn)榇蠖鄶?shù)ICH患者的出血是由于血管破裂引起的，而非凝血機(jī)制異常所致。但對(duì)于存在凝血功能障礙的患者，如正在使用抗凝藥物、血小板減少性紫癜等，應(yīng)根據(jù)具體情況使用相應(yīng)的止血藥物。2.維生素K：對(duì)于使用華法林抗凝治療導(dǎo)致的ICH患者，可靜脈注射維生素K10-20mg，以拮抗華法林的抗凝作用。同時(shí)，可根據(jù)患者的情況輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物，以補(bǔ)充凝血因子。3.血小板輸注：對(duì)于血小板減少或功能異常的患者，可輸注血小板，以提高血小板計(jì)數(shù)，改善凝血功能。手術(shù)治療1.手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)治療的目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，減少神經(jīng)功能缺損。一般來說，以下情況可考慮手術(shù)治療：①基底節(jié)區(qū)出血，出血量>30ml；②小腦出血，出血量>10ml或直徑>3cm，或合并明顯腦積水；③腦葉出血，出血量>30ml且伴有明顯的占位效應(yīng)或神經(jīng)功能缺損癥狀；④腦室出血，導(dǎo)致梗阻性腦積水或意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。2.手術(shù)方法：常用的手術(shù)方法包括開顱血腫清除術(shù)、鉆孔引流術(shù)、腦室穿刺引流術(shù)等。開顱血腫清除術(shù)適用于出血量大、占位效應(yīng)明顯的患者，能夠直接清除血腫，但手術(shù)創(chuàng)傷較大。鉆孔引流術(shù)是通過顱骨鉆孔，將引流管置入血腫腔內(nèi)，利用負(fù)壓吸引的原理清除血腫，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于血腫清除可能不夠徹底。腦室穿刺引流術(shù)主要用于治療腦室出血引起的梗阻性腦積水，通過穿刺腦室，將腦脊液引出體外，降低顱內(nèi)壓?？祻?fù)治療1.早期康復(fù)：病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，一般在發(fā)病后24-48小時(shí)即可進(jìn)行床邊康復(fù)訓(xùn)練。早期康復(fù)可以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。康復(fù)訓(xùn)練包括肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練等。2.綜合康復(fù)：根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的康復(fù)方案，采用物理治療、作業(yè)治療、針灸、推拿等綜合康復(fù)手段，提高患者的生活自理能力和生存質(zhì)量。并發(fā)癥的防治肺部感染1.預(yù)防措施：加強(qiáng)呼吸道管理，定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出；保持室內(nèi)空氣流通，定期進(jìn)行空氣消毒；嚴(yán)格掌握氣管插管和氣管切開的適應(yīng)證，減少呼吸道感染的機(jī)會(huì)。2.治療方法：一旦發(fā)生肺部感染，應(yīng)根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。同時(shí)，加強(qiáng)痰液引流，可采用霧化吸入、體位引流等方法，促進(jìn)痰液排出。深靜脈血栓形成1.預(yù)防措施：對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，可使用彈力襪或間歇性充氣加壓裝置，促進(jìn)下肢血液循環(huán)；鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行肢體活動(dòng)，減少下肢靜脈淤血。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮使用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。2.治療方法：一旦診斷為深靜脈血栓形成，應(yīng)立即給予抗凝治療，常用的藥物包括低分子肝素、華法林等。同時(shí)，患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢，避免擠壓患肢，防止血栓脫落引起肺栓塞。癲癇發(fā)作1.預(yù)防措施：對(duì)于有癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的患者，如腦葉出血、皮質(zhì)下出血等，可預(yù)防性使用抗癲癇藥物。常用的抗癲癇藥物包括苯妥英鈉、丙戊酸鈉等。2.治療方法：一旦發(fā)生癲癇發(fā)作，應(yīng)立即給予抗癲癇藥物治療，控制癲癇發(fā)作。常用的藥物包括地西泮、苯巴比妥等。對(duì)于癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者，應(yīng)采取緊急措施，如靜脈注射地西泮、咪達(dá)唑侖等，盡快終止發(fā)作。特殊情況的處理抗凝相關(guān)腦出血1.華法林相關(guān)腦出血：立即停用華法林，靜脈注射維生素K10-20mg，同時(shí)根據(jù)患者的情況輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物，以迅速糾正凝血功能異常。監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），使其盡快恢復(fù)正常。2.新型口服抗凝藥相關(guān)腦出血：目前尚無特效的拮抗劑。對(duì)于達(dá)比加群酯相關(guān)腦出血，可考慮使用依達(dá)賽珠單抗進(jìn)行拮抗；對(duì)于利伐沙班、阿哌沙班等Xa因子抑制劑相關(guān)腦出血，可使用andexanetalfa進(jìn)行拮抗，但這些藥物在國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。在沒有特效拮抗劑的情況下，可采取支持治療措施，如輸注新鮮冰凍血漿、血小板等。淀粉樣腦血管病相關(guān)腦出血1.特點(diǎn)：淀粉樣腦血管病是老年人ICH的常見病因之一，其特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)生腦葉出血，且出血部位多位于皮質(zhì)或皮質(zhì)下。2.治療：治療原則與一般ICH相同，但應(yīng)避免使用抗血小板藥物和抗凝藥物，以免增加再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有癲癇發(fā)作的患者，應(yīng)積極給予抗癲癇藥物治療。預(yù)后評(píng)估1.影響預(yù)后的因素：影響ICH患者預(yù)后的因素包括年齡、出血量、出血部位、意識(shí)狀態(tài)、是否合并并發(fā)癥等。一般來說，年齡越大、出血量越大、出血部位越關(guān)鍵、意識(shí)障礙越嚴(yán)重、合并并發(fā)癥越多的患者，預(yù)后越差。2.預(yù)后評(píng)估方法：常用的預(yù)后評(píng)估方法包括格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、腦出血評(píng)分等。GCS評(píng)分越低，患者的預(yù)后越差；腦出血評(píng)分越高，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。隨訪與管理1.定期隨訪：患者出院后應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，了解患者的康復(fù)情況和病情變化。隨訪內(nèi)容包括神經(jīng)功能評(píng)估、血壓監(jiān)測(cè)、影像學(xué)檢查等。2.二級(jí)預(yù)防：針對(duì)患者的病因和危險(xiǎn)因素，制定二級(jí)預(yù)防方案，如控制血壓、