MDT制定肝癌個(gè)體化篩查方案演講人01MDT制定肝癌個(gè)體化篩查方案02引言：肝癌篩查的挑戰(zhàn)與MDT模式的必然選擇引言：肝癌篩查的挑戰(zhàn)與MDT模式的必然選擇肝癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率均居高惡性腫瘤，其中我國(guó)肝癌新發(fā)病例和死亡病例約占全球一半以上，疾病負(fù)擔(dān)尤為沉重[1]。臨床實(shí)踐表明，早期肝癌（單個(gè)病灶直徑≤5cm，或不超過(guò)3個(gè)病灶且最大直徑≤3cm）的5年生存率可達(dá)70%以上，而晚期肝癌患者的中位生存期往往不足1年[2]。因此，通過(guò)有效篩查實(shí)現(xiàn)早期診斷是改善肝癌預(yù)后的關(guān)鍵。然而，當(dāng)前肝癌篩查領(lǐng)域仍面臨諸多挑戰(zhàn)：傳統(tǒng)篩查策略（如單一血清甲胎蛋白檢測(cè)聯(lián)合超聲）對(duì)早期肝癌的敏感性不足（約60%-70%），且對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)人群的適用性存在顯著差異[3]；高危人群定義模糊，導(dǎo)致部分真正需要篩查的人群被遺漏，而低風(fēng)險(xiǎn)人群卻接受不必要的檢查，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)；篩查結(jié)果的判讀、隨訪(fǎng)路徑的制定等環(huán)節(jié)缺乏多學(xué)科協(xié)同，易出現(xiàn)“重篩查、輕管理”的斷層[4]。引言：肝癌篩查的挑戰(zhàn)與MDT模式的必然選擇在此背景下，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MultidisciplinaryTeam,MDT）模式應(yīng)運(yùn)而生。MDT通過(guò)整合肝膽外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科、肝病科、流行病學(xué)、遺傳學(xué)及護(hù)理等多學(xué)科專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，針對(duì)個(gè)體患者的臨床特征、風(fēng)險(xiǎn)因素及生物學(xué)行為，制定“一人一策”的精準(zhǔn)篩查方案[5]。其核心價(jià)值不僅在于提升早期肝癌的檢出率，更在于通過(guò)全程化、動(dòng)態(tài)化的管理，實(shí)現(xiàn)篩查效益最大化。本文將從循證基礎(chǔ)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、策略設(shè)計(jì)、動(dòng)態(tài)優(yōu)化及質(zhì)量控制六個(gè)維度，系統(tǒng)闡述MDT模式下肝癌個(gè)體化篩查方案的制定邏輯與實(shí)踐路徑。03肝癌篩查的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)：個(gè)體化決策的基石肝癌篩查的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)：個(gè)體化決策的基石MDT制定篩查方案的前提是建立在堅(jiān)實(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)之上，明確“誰(shuí)需要篩查”“用什么方法篩查”“篩查間隔如何確定”等核心問(wèn)題。這需要對(duì)肝癌的流行病學(xué)特征、高危人群定義、篩查技術(shù)的敏感性與特異性，以及不同篩查策略的成本效益有深入理解。肝癌高危人群的精準(zhǔn)識(shí)別：從“泛化”到“分層”傳統(tǒng)高危人群定義多基于單一肝病背景（如慢性乙肝/丙肝病毒感染、肝硬化），但研究表明，同一疾病狀態(tài)下的不同個(gè)體，肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在顯著異質(zhì)性[6]。例如，慢性乙肝患者中，合并病毒載量>2000IU/mL、HBeAg陽(yáng)性、肝纖維化S3-S4期者，肝癌年發(fā)生率可高達(dá)3%-5%，而病毒控制良好、無(wú)肝纖維化者年發(fā)生率不足0.1%[7]。因此，MDT需結(jié)合以下維度構(gòu)建分層高危人群體系：1.基礎(chǔ)肝病狀態(tài)：肝硬化（無(wú)論病因）是肝癌最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其肝癌年發(fā)生率約為3%-5%；慢性乙肝/丙肝病毒感染（尤其伴有病毒復(fù)制活躍）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、酒精性肝病等慢性肝病患者，風(fēng)險(xiǎn)隨肝纖維化進(jìn)展而升高[8]。2.病毒學(xué)與血清學(xué)指標(biāo)：乙肝病毒DNA載量、HBeAg狀態(tài)；丙肝病毒RNA定量；自身免疫性肝病相關(guān)抗體譜等。例如，乙肝患者中，“高病毒載量+持續(xù)肝炎癥”雙重因素者風(fēng)險(xiǎn)顯著疊加[9]。肝癌高危人群的精準(zhǔn)識(shí)別：從“泛化”到“分層”3.代謝與生活方式因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血癥（非酒精性脂肪肝的核心驅(qū)動(dòng)因素）；長(zhǎng)期飲酒（每日酒精攝入量>30g）；吸煙（增加1.5-2倍風(fēng)險(xiǎn)）；黃曲霉毒素暴露（主要見(jiàn)于霉變谷物攝入）[10]。4.遺傳與分子標(biāo)志物：有肝癌家族史（一級(jí)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍）；端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（TERT）啟動(dòng)子突變、CTNNB1突變等基因變異；血清microRNA（如miR-122、miR-221）、ctDNA等分子標(biāo)志物異常[11]?；谏鲜鼍S度，國(guó)際權(quán)威指南（如AASLD、EASL、APASL）及我國(guó)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2022年版）》均提出分層高危人群概念，將患者分為“極高?！保ㄈ绺斡不?、慢性乙肝高病毒載量）、“高危”（如慢性乙肝低病毒載量伴中重度肝纖維化、NASH伴F3-F4期纖維化）、“中風(fēng)險(xiǎn)”（如慢性乙肝病毒控制良好、輕度脂肪肝）等層級(jí)，為后續(xù)篩查強(qiáng)度差異化提供依據(jù)[12]。篩查技術(shù)的優(yōu)化組合：從“單一”到“聯(lián)合”單一篩查技術(shù)的局限性是制約早期檢出率的關(guān)鍵。血清甲胎蛋白（AFP）作為傳統(tǒng)標(biāo)志物，其敏感性?xún)H約40%-60%，且約30%的早期肝癌患者AFP水平正常；超聲檢查雖無(wú)創(chuàng)、便捷，但操作者依賴(lài)性強(qiáng)，對(duì)≤1cm的微小病灶檢出率不足50%[13]。MDT需根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)和技術(shù)特性，聯(lián)合應(yīng)用“血清標(biāo)志物+影像學(xué)檢查”，形成互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)：1.血清標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)：-傳統(tǒng)標(biāo)志物：AFP（聯(lián)合AFP-L3異質(zhì)體、甲胎蛋白異質(zhì)體AFP-L3可提升早期肝癌敏感性至70%以上）[14]；-新型標(biāo)志物：異常凝血酶原（DCP，對(duì)AFP陰性肝癌及合并肝硬化的肝癌敏感性更高）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶（GGT-II）、高爾基體蛋白73（GP73）等[15]。篩查技術(shù)的優(yōu)化組合：從“單一”到“聯(lián)合”臨床實(shí)踐提示：對(duì)于肝硬化患者，采用“AFP+DCP”聯(lián)合檢測(cè)，可將早期肝癌檢出率提升至80%以上，且假陽(yáng)性率控制在10%以?xún)?nèi)。2.影像學(xué)檢查的分層應(yīng)用：-一線(xiàn)篩查工具：超聲檢查（含超聲造影），因其無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)，適合所有高危人群的常規(guī)篩查；-二線(xiàn)評(píng)估工具：多排螺旋CT（多期增強(qiáng)）、磁共振成像（MRI，含肝膽特異性對(duì)比劑如Gd-EOB-DTPA），對(duì)≤1cm病灶的檢出率達(dá)90%以上，是微小肝癌確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”[16]；-新興技術(shù)：超聲彈性成像（評(píng)估肝臟硬度，輔助肝纖維化及肝硬化診斷）、能譜CT（定量分析結(jié)節(jié)成分，鑒別良惡性）、人工智能輔助影像分析（提升閱片效率與一致性）[17]。篩查技術(shù)的優(yōu)化組合：從“單一”到“聯(lián)合”MDT需結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)制定技術(shù)組合策略：對(duì)極高危人群（如肝硬化），推薦“超聲+AFP+DCP”每3個(gè)月一次，若異常則立即行MRI確診；對(duì)中風(fēng)險(xiǎn)人群，可采用“超聲+AFP”每6-12個(gè)月一次，必要時(shí)結(jié)合彈性成像評(píng)估肝臟硬度[18]。篩查間隔的科學(xué)確定：從“固定”到“動(dòng)態(tài)”篩查間隔的設(shè)定需平衡“早期發(fā)現(xiàn)”與“醫(yī)療成本”兩大目標(biāo)。固定間隔（如“每年一次”）無(wú)法滿(mǎn)足不同風(fēng)險(xiǎn)人群的需求：極高危人群間隔過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致早期腫瘤進(jìn)展，而低風(fēng)險(xiǎn)人群間隔過(guò)短則增加不必要的檢查。MDT需基于“風(fēng)險(xiǎn)-時(shí)間”模型，動(dòng)態(tài)調(diào)整間隔：-極高危人群：肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，腫瘤倍增時(shí)間短（約1-3個(gè)月），推薦每3個(gè)月篩查一次，確保在腫瘤可干預(yù)階段（直徑≤2cm）及時(shí)發(fā)現(xiàn)[19]；-高危人群：風(fēng)險(xiǎn)次之，每6個(gè)月篩查一次，若連續(xù)2次陰性，可結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)因素變化（如病毒載量控制）適當(dāng)延長(zhǎng)至12個(gè)月；-中風(fēng)險(xiǎn)人群：風(fēng)險(xiǎn)較低，每年篩查一次，同時(shí)加強(qiáng)生活方式干預(yù)及肝病基礎(chǔ)治療[20]。04MDT團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與協(xié)作機(jī)制：個(gè)體化方案的“大腦中樞”MDT團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與協(xié)作機(jī)制：個(gè)體化方案的“大腦中樞”MDT并非多學(xué)科專(zhuān)家的簡(jiǎn)單集合，而是通過(guò)明確的角色分工、標(biāo)準(zhǔn)化的協(xié)作流程及信息共享平臺(tái)，形成“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)。肝癌篩查的全程管理涉及風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、方案制定、結(jié)果解讀、隨訪(fǎng)干預(yù)等多個(gè)環(huán)節(jié)，需各學(xué)科深度參與。MDT團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成與核心職責(zé)一個(gè)完整的肝癌篩查MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包含以下核心成員，其職責(zé)既獨(dú)立又互補(bǔ)：1.肝病學(xué)專(zhuān)家：作為團(tuán)隊(duì)核心，負(fù)責(zé)患者基礎(chǔ)肝病的評(píng)估與管理（如乙肝/丙病毒抗病毒治療、脂肪肝的綜合干預(yù)），解讀肝功能、病毒學(xué)、血清學(xué)指標(biāo)，判斷肝病活動(dòng)度與纖維化分期，為風(fēng)險(xiǎn)分層提供“肝病背景”依據(jù)[21]。2.影像科專(zhuān)家：負(fù)責(zé)超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查的閱片與報(bào)告，重點(diǎn)關(guān)注肝臟結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、血流動(dòng)力學(xué)特征（如動(dòng)脈期強(qiáng)化、延遲期廓清），鑒別再生結(jié)節(jié)、dysplasticnodules與早期肝癌，是影像學(xué)診斷的“守門(mén)人”[22]。3.腫瘤外科/介入科專(zhuān)家：評(píng)估篩查發(fā)現(xiàn)的病灶的可切除性或可消融性，制定后續(xù)治療策略（如手術(shù)切除、肝移植、射頻消融、TACE等），同時(shí)為篩查方案提供“臨床終點(diǎn)”視角（即篩查結(jié)果是否能轉(zhuǎn)化為有效治療）[23]。MDT團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成與核心職責(zé)4.病理科專(zhuān)家：通過(guò)穿刺活檢或術(shù)后標(biāo)本病理檢查，明確病灶性質(zhì)（如肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤），為診斷提供“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其對(duì)影像學(xué)難以鑒別的病例至關(guān)重要[24]。5.腫瘤內(nèi)科專(zhuān)家：對(duì)無(wú)法手術(shù)或晚期患者，系統(tǒng)評(píng)估全身治療需求（如靶向治療、免疫治療），同時(shí)關(guān)注篩查過(guò)程中的合并癥管理（如肝硬化患者化療耐受性）[25]。6.流行病學(xué)/統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家：負(fù)責(zé)人群風(fēng)險(xiǎn)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證，分析篩查數(shù)據(jù)（如檢出率、假陽(yáng)性率、成本效益），為方案優(yōu)化提供循證支持[26]。7.遺傳咨詢(xún)師：對(duì)有家族史或遺傳易感性的患者，進(jìn)行基因檢測(cè)咨詢(xún)（如TERT突變、β-catenin突變），指導(dǎo)家族成員篩查策略[27]。8.專(zhuān)科護(hù)士：承擔(dān)患者教育（如篩查流程、注意事項(xiàng)）、數(shù)據(jù)錄入、隨訪(fǎng)跟蹤（電話(huà)、APP提醒）、心理疏導(dǎo)等工作，是MDT與患者之間的“橋梁”[28]。32145MDT協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)化流程2.多學(xué)科病例討論：定期召開(kāi)MDT會(huì)議（每周1-2次），對(duì)納入篩查的患者逐一討03在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.病例信息整合：由肝病科或?qū)？谱o(hù)士牽頭，收集患者完整資料，包括：02-基礎(chǔ)信息：年齡、性別、職業(yè)、生活習(xí)慣（飲酒、吸煙、飲食）；-病史：肝炎病史、肝硬化、糖尿病、高血壓、手術(shù)史；-檢查資料：肝功能、病毒學(xué)標(biāo)志物、血清腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)報(bào)告（近6個(gè)月內(nèi)）、肝穿刺病理（如有）；-家族史：一級(jí)親屬腫瘤患病情況[29]。個(gè)體化篩查方案的制定需遵循“病例討論-方案輸出-執(zhí)行反饋-優(yōu)化迭代”的閉環(huán)流程，確保決策的科學(xué)性與可操作性：01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容MDT協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)化流程論：-風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)的確定：由肝病科專(zhuān)家結(jié)合臨床指標(biāo)與血清標(biāo)志物，提出初步風(fēng)險(xiǎn)分層；-篩查技術(shù)的選擇：由影像科專(zhuān)家根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)，推薦最適合的檢查組合（如肝硬化患者首選“超聲+AFP+DCP”）；-間隔的動(dòng)態(tài)調(diào)整：由腫瘤外科/內(nèi)科專(zhuān)家結(jié)合腫瘤生物學(xué)行為（如生長(zhǎng)速度），提出間隔建議；-共識(shí)達(dá)成：通過(guò)投票或評(píng)分系統(tǒng)（如改良Delphi法）形成最終篩查方案，明確“檢查項(xiàng)目、頻率、異常處理路徑”[30]。MDT協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)化流程3.方案執(zhí)行與反饋：由專(zhuān)科護(hù)士將方案轉(zhuǎn)化為“篩查執(zhí)行表”，同步至電子健康檔案（EHR），并提醒患者按時(shí)檢查；檢查結(jié)果上傳至MDT共享平臺(tái)，由影像科與肝病科共同出具“篩查報(bào)告”，標(biāo)注“陰性”“良性可能”“惡性可疑”或“確診肝癌”[31]。4.動(dòng)態(tài)優(yōu)化與隨訪(fǎng)：對(duì)篩查陰性者，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)變化（如肝硬化進(jìn)展、病毒載量反彈）調(diào)整方案；對(duì)發(fā)現(xiàn)可疑病灶者，啟動(dòng)“診斷-治療-隨訪(fǎng)”閉環(huán)（如MRI確診后多學(xué)科討論治療方式）；對(duì)確診肝癌患者，定期評(píng)估治療效果，調(diào)整篩查頻率（如術(shù)后每2個(gè)月一次，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)）[32]。MDT協(xié)作的保障機(jī)制為確保MDT模式高效運(yùn)轉(zhuǎn)，需建立以下保障體系：-組織保障：醫(yī)院層面成立肝癌MDT管理委員會(huì)，明確準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（如納入患者：肝硬化、慢性乙肝/丙肝、疑似肝癌）、運(yùn)行規(guī)范（會(huì)議頻率、記錄模板）、考核指標(biāo)（早期檢出率、患者滿(mǎn)意度）；-技術(shù)保障：搭建MDT信息共享平臺(tái)（如集成EHR、影像PACS、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)），實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步；引入AI輔助決策系統(tǒng)（如肝癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型、影像輔助診斷軟件），提升決策效率[33]；-人員保障：定期開(kāi)展MDT培訓(xùn)（指南更新、新技術(shù)應(yīng)用），鼓勵(lì)成員參加國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議；建立激勵(lì)機(jī)制（如MDT工作量納入績(jī)效考核），提升參與積極性[34]。05個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的核心維度：從“群體”到“個(gè)體”的精準(zhǔn)畫(huà)像個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的核心維度：從“群體”到“個(gè)體”的精準(zhǔn)畫(huà)像個(gè)體化篩查方案的核心在于“精準(zhǔn)識(shí)別個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)”，這需要超越傳統(tǒng)“一刀切”的高危人群定義，構(gòu)建多維度、量化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。MDT需整合臨床、生物學(xué)、影像學(xué)及遺傳學(xué)數(shù)據(jù)，為每個(gè)患者繪制“肝癌風(fēng)險(xiǎn)畫(huà)像”。臨床因素：風(fēng)險(xiǎn)分層的“基礎(chǔ)框架”臨床因素是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最直觀(guān)、最易獲取的維度，主要包括人口學(xué)特征、肝病背景及合并癥：1.人口學(xué)特征：年齡是肝癌獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，40歲以上人群風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，且隨年齡增長(zhǎng)呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)（>65歲人群風(fēng)險(xiǎn)較40-50歲高3-5倍）[35]；男性肝癌發(fā)病率約為女性的3倍（可能與雄激素水平、暴露差異相關(guān)），需在風(fēng)險(xiǎn)模型中賦予更高權(quán)重[36]。2.肝病背景：肝硬化的病因與嚴(yán)重程度直接影響風(fēng)險(xiǎn)。例如，乙肝相關(guān)肝硬化年發(fā)生率3%-5%，丙肝相關(guān)肝硬化4%-6%，而酒精性肝硬化合并乙肝/丙肝感染時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)可疊加至8%-10%[37]；肝纖維化分期（METAVIR評(píng)分S0-S4）是重要量化指標(biāo)，S3-S4期（肝硬化）患者風(fēng)險(xiǎn)較S0-S1期高10倍以上[38]。臨床因素：風(fēng)險(xiǎn)分層的“基礎(chǔ)框架”3.合并癥與用藥史：2型糖尿?。ㄔ黾痈伟╋L(fēng)險(xiǎn)2-3倍，尤其合并肥胖時(shí)）、慢性腎?。ㄅc肝癌共享危險(xiǎn)因素如代謝紊亂）、長(zhǎng)期免疫抑制劑使用（如器官移植后）等，均需納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[39]。生物學(xué)標(biāo)志物：風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的“晴雨表”血清標(biāo)志物能反映腫瘤的生物學(xué)活性及肝臟的微環(huán)境狀態(tài)，是臨床因素的重要補(bǔ)充，尤其適用于“臨床因素相似但風(fēng)險(xiǎn)差異大”的人群：1.傳統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物：AFP不僅作為診斷指標(biāo)，其動(dòng)態(tài)變化可反映腫瘤進(jìn)展：持續(xù)升高（如每月增幅>20ng/mL）或>200ng/mL需高度警惕肝癌可能；AFP-L3（AFP異質(zhì)體）對(duì)早期肝癌敏感性達(dá)60%，特異性90%以上，尤其適用于A(yíng)FP低濃度肝癌[40]。2.新型標(biāo)志物：-異常凝血酶原（DCP）：由肝癌細(xì)胞合成，不受肝功能影響，對(duì)肝硬化合并肝癌的診斷敏感性達(dá)80%，與AFP聯(lián)合可提升至90%[41]；生物學(xué)標(biāo)志物：風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的“晴雨表”-microRNA：如miR-122（肝癌特異性下調(diào)）、miR-221（肝癌上調(diào)），其血清水平與腫瘤負(fù)荷相關(guān)，可用于療效監(jiān)測(cè)與復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)[42]；-ctDNA：循環(huán)腫瘤DNA可檢測(cè)TERT、TP53等基因突變，對(duì)早期肝癌（直徑≤2cm）的檢出率達(dá)50%-70%，且能反映腫瘤異質(zhì)性，指導(dǎo)靶向治療選擇[43]。臨床案例：一位58歲乙肝肝硬化患者，AFP持續(xù)正常（<20ng/mL），但DCP從15mAU/mL升至85mAU/mL，MDT結(jié)合超聲彈性成像（肝臟硬度值12.5kPa）將其風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)從“高?！鄙痢皹O高?！?，縮短篩查間隔至3個(gè)月，最終MRI發(fā)現(xiàn)1.8cm早期肝癌，成功手術(shù)切除。影像學(xué)特征：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的“可視化證據(jù)”影像學(xué)檢查不僅能發(fā)現(xiàn)病灶，還能通過(guò)定量分析肝臟背景與結(jié)節(jié)特征，預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)：1.肝臟背景評(píng)估：超聲彈性成像測(cè)量肝臟硬度值（LSM）：LSM>12.5kPa提示顯著肝纖維化/肝硬化，LSM>17.5kPa提示肝硬化伴門(mén)脈高壓，是肝癌發(fā)生的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[44]；CT或MRI評(píng)估肝臟脂肪變性（如肝/脾CT值比）與鐵沉積，非酒精性脂肪肝合并脂肪變性者，肝癌風(fēng)險(xiǎn)較普通脂肪肝高2倍[45]。2.結(jié)節(jié)特征分析：對(duì)肝硬化檢出的小結(jié)節(jié)（<1cm），MRI的肝膽特異性對(duì)比劑（Gd-EOB-DTPA）可顯示結(jié)節(jié)對(duì)比劑攝?。毫夹越Y(jié)節(jié)（如再生結(jié)節(jié)）通常呈等信號(hào)，而早期肝癌（高分化）可呈低信號(hào)；DWI（擴(kuò)散加權(quán)成像）表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)（ADC值）<1.2×10?3mm2/s提示惡性可能[46]。遺傳與分子特征：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的“精準(zhǔn)密碼”遺傳易感性與分子變異是肝癌風(fēng)險(xiǎn)的“底層邏輯”，尤其適用于家族聚集性病例或“臨床低風(fēng)險(xiǎn)但生物學(xué)高風(fēng)險(xiǎn)”人群：1.遺傳易感性：有肝癌家族史的一級(jí)親屬，風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍；若攜帶特定基因多態(tài)性（如PNPLA3rs738409、TM6SF2rs58542926），可進(jìn)一步升高風(fēng)險(xiǎn)[47]。2.分子分型：基于基因表達(dá)的肝癌分子分型（如增殖型、代謝型、間質(zhì)型）可預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)：增殖型（高表達(dá)Ki-67、PCNA）腫瘤生長(zhǎng)快，需縮短篩查間隔；代謝型（依賴(lài)脂肪酸代謝）對(duì)代謝因素敏感，需強(qiáng)化生活方式干預(yù)[48]。多維度風(fēng)險(xiǎn)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證MDT需整合上述維度，構(gòu)建個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。例如，我國(guó)學(xué)者提出的“肝癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分（LRPS）”，納入年齡、肝硬化、糖尿病、AFP、DCP、LSM等12個(gè)變量，將患者分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)層，C指數(shù)達(dá)0.85（預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性良好）[49]。模型構(gòu)建后需在獨(dú)立人群（如多中心隊(duì)列）中驗(yàn)證，并定期更新（納入新型標(biāo)志物如ctDNA），確保預(yù)測(cè)效能。06基于風(fēng)險(xiǎn)分層的篩查策略分層設(shè)計(jì)：從“統(tǒng)一”到“定制”基于風(fēng)險(xiǎn)分層的篩查策略分層設(shè)計(jì)：從“統(tǒng)一”到“定制”個(gè)體化篩查方案的最終落腳點(diǎn)是“分層施策”，即根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)差異，制定差異化的篩查起始年齡、項(xiàng)目組合、頻率及異常處理路徑。MDT需結(jié)合循證證據(jù)與患者意愿，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)篩查”與“資源優(yōu)化”的平衡。極高危人群：“密集篩查+早期干預(yù)”定義：肝硬化（任何病因）、慢性乙肝病毒載量>2000IU/mL伴中重度肝纖維化（S3-S4）、丙肝病毒陽(yáng)性伴肝硬化、NASH伴F4期纖維化、有肝癌家族史且攜帶易感基因[50]。篩查策略：-起始年齡：乙肝相關(guān)肝硬化40歲起，丙肝相關(guān)肝硬化50歲起，其他病因肝硬化45歲起（或確診肝硬化立即開(kāi)始）[51]；-篩查頻率：每3個(gè)月一次（與肝癌倍增時(shí)間匹配）；-項(xiàng)目組合：-基礎(chǔ)項(xiàng)目：腹部超聲（含造影）+AFP+AFP-L3+DCP；極高危人群：“密集篩查+早期干預(yù)”-評(píng)估項(xiàng)目：每6個(gè)月一次肝臟彈性成像（LSM）、每12個(gè)月一次多期增強(qiáng)MRI（對(duì)超聲陰性但標(biāo)志物升高者立即行MRI）[52]；-異常處理：-超聲發(fā)現(xiàn)≥5mm結(jié)節(jié)或標(biāo)志物（AFP/DCP）持續(xù)升高：48小時(shí)內(nèi)行MRI確診；-確診早期肝癌：MDT討論治療方案（手術(shù)切除/肝移植/射頻消融優(yōu)先）；-無(wú)法根治者：?jiǎn)?dòng)系統(tǒng)治療（靶向+免疫）并縮短隨訪(fǎng)至1個(gè)月[53]。高危人群：“常規(guī)篩查+動(dòng)態(tài)評(píng)估”定義：慢性乙肝病毒載量<2000IU/mL伴S3-S4期纖維化、慢性丙肝病毒陽(yáng)性（非肝硬化）、NASH伴F3期纖維化、酒精性肝病伴中重度肝纖維化、2型糖尿病合并脂肪肝[54]。篩查策略：-起始年齡：乙肝45歲起，丙肝50歲起，其他病因50歲起；-篩查頻率：每6個(gè)月一次；-項(xiàng)目組合：-基礎(chǔ)項(xiàng)目：腹部超聲+AFP+DCP；-評(píng)估項(xiàng)目：每年一次肝臟彈性成像（評(píng)估纖維化進(jìn)展）；-異常處理：高危人群：“常規(guī)篩查+動(dòng)態(tài)評(píng)估”-超聲發(fā)現(xiàn)≥8mm結(jié)節(jié)或標(biāo)志物輕度升高：1個(gè)月內(nèi)行MRI復(fù)查；-連續(xù)2次篩查陰性：若風(fēng)險(xiǎn)因素變化（如病毒載量反彈、纖維化進(jìn)展），升級(jí)為“極高危策略”[55]。中風(fēng)險(xiǎn)人群：“定期篩查+風(fēng)險(xiǎn)管控”定義：慢性乙肝病毒攜帶者（病毒載量<2000IU/mL，S0-S2期纖維化）、輕度非酒精性脂肪肝（F1-F2期）、長(zhǎng)期飲酒（未肝硬化）、無(wú)肝病背景的2型糖尿病[56]。篩查策略：-起始年齡：50歲起；-篩查頻率：每12個(gè)月一次；-項(xiàng)目組合：腹部超聲+AFP（可不查DCP，成本效益較低）；-核心任務(wù)：強(qiáng)化基礎(chǔ)疾病管理（如抗病毒治療、減重、戒酒），延緩肝病進(jìn)展至高風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)[57]。低風(fēng)險(xiǎn)人群：“預(yù)防為主+選擇性篩查”定義：無(wú)肝病背景、無(wú)代謝異常、無(wú)肝癌家族史的健康人群[58]。01管理策略：02-無(wú)需常規(guī)肝癌篩查，但建議：03-每年一次健康體檢（含肝功能、超聲）；04-避免肝癌危險(xiǎn)因素（戒酒、控制體重、不食用霉變食物）；05-有肝炎家族史者，可檢測(cè)乙肝/丙肝標(biāo)志物，陽(yáng)性者啟動(dòng)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)篩查[59]。0607動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與方案的實(shí)時(shí)優(yōu)化：從“靜態(tài)”到“動(dòng)態(tài)”的全程管理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與方案的實(shí)時(shí)優(yōu)化：從“靜態(tài)”到“動(dòng)態(tài)”的全程管理肝癌篩查不是“一次性事件”，而是貫穿患者終身的動(dòng)態(tài)管理過(guò)程。MDT需根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素變化、篩查結(jié)果及治療效果，實(shí)時(shí)調(diào)整篩查方案，實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)與篩查強(qiáng)度”的動(dòng)態(tài)匹配。風(fēng)險(xiǎn)因素變化的動(dòng)態(tài)評(píng)估與方案調(diào)整患者的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)并非一成不變，需定期重新評(píng)估：1.肝病進(jìn)展：慢性乙肝患者若抗病毒治療中斷，病毒載量反彈（>2000IU/mL），需從“中風(fēng)險(xiǎn)”升級(jí)至“高風(fēng)險(xiǎn)”；脂肪肝患者若體重增加5%以上或出現(xiàn)肝功能異常，需評(píng)估纖維化分期，必要時(shí)升級(jí)篩查強(qiáng)度[60]；2.新發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素：如中風(fēng)險(xiǎn)人群新發(fā)糖尿病、長(zhǎng)期飲酒，需結(jié)合肝纖維化情況，升級(jí)為“高?！被颉皹O高?！?；3.治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：肝癌手術(shù)切除后，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高在術(shù)后2年內(nèi)，需將篩查間隔從“每6個(gè)月”縮短至“每2-3個(gè)月”，持續(xù)2年后再根據(jù)病理結(jié)果調(diào)整[61]。篩查結(jié)果的分層管理：“陰性-可疑-確診”的閉環(huán)處理在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容MDT需建立明確的篩查結(jié)果處理流程，避免“漏診”或“過(guò)度診療”：-極高危人群：3個(gè)月后復(fù)查，若連續(xù)2次陰性，可暫不調(diào)整方案；-中風(fēng)險(xiǎn)人群：12個(gè)月后復(fù)查，期間若出現(xiàn)癥狀（如腹脹、消瘦），隨時(shí)就診[62]；1.陰性結(jié)果：-2周內(nèi)完成增強(qiáng)MRI，明確結(jié)節(jié)性質(zhì)；-若MRI“可能良性”（如血管瘤、再生結(jié)節(jié)），3個(gè)月后超聲復(fù)查；-若MRI“可疑惡性”，行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）[63]；2.可疑結(jié)果（超聲發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)或標(biāo)志物輕度升高）：貳壹叁篩查結(jié)果的分層管理：“陰性-可疑-確診”的閉環(huán)處理3.確診結(jié)果：-早期肝癌：MDT討論根治性治療方案（手術(shù)/消融/移植）；-中晚期肝癌：評(píng)估轉(zhuǎn)化治療可能性（如靶向+免疫降期后手術(shù)），無(wú)法轉(zhuǎn)化者姑息治療，同時(shí)每2個(gè)月復(fù)查監(jiān)測(cè)進(jìn)展[64]?；颊邊⑴c式管理：提升篩查依從性的關(guān)鍵壹篩查方案的執(zhí)行依賴(lài)患者的主動(dòng)參與。MDT需通過(guò)以下方式提升依從性：肆-心理支持：對(duì)篩查陽(yáng)性患者，由心理醫(yī)生評(píng)估焦慮/抑郁狀態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為療法，避免因恐懼逃避檢查[66]。叁-智能提醒與隨訪(fǎng)：通過(guò)APP、短信提前提醒檢查時(shí)間，對(duì)未按時(shí)復(fù)診者由護(hù)士電話(huà)跟進(jìn)，了解困難（如交通不便、經(jīng)濟(jì)原因）并提供解決方案[65]；貳-個(gè)體化健康教育：用通俗語(yǔ)言解釋篩查的意義（如“每3個(gè)月一次檢查，能讓1cm的肝癌變成可手術(shù)的”）、流程及注意事項(xiàng)；08質(zhì)量控制與倫理考量：個(gè)體化篩查的“保駕護(hù)航”質(zhì)量控制與倫理考量：個(gè)體化篩查的“保駕護(hù)航”MDT模式的成功實(shí)施需以質(zhì)量控制為保障，以倫理規(guī)范為邊界，確保篩查的“有效性、安全性、公平性”。質(zhì)量控制：提升篩查效能的“生命線(xiàn)”1.技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化：-超聲檢查：制定《肝癌篩查超聲操作規(guī)范》，要求探頭頻率（3.5-5MHz）、掃查切面（8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面）、測(cè)量方法（結(jié)節(jié)最大徑）統(tǒng)一，操作者需通過(guò)年度考核[67]；-影像判讀：建立“雙盲閱片”制度（兩位影像科專(zhuān)家獨(dú)立閱片，不一致時(shí)由第三方仲裁），引入AI輔助診斷系統(tǒng)（如LiverCTAI）提升一致性[68]；-標(biāo)志物檢測(cè)：實(shí)驗(yàn)室需通過(guò)ISO15189認(rèn)證，采用標(biāo)準(zhǔn)化試劑盒（如電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)AFP/DCP），定期參加室間質(zhì)評(píng)[69]。質(zhì)量控制：提升篩查效能的“生命線(xiàn)”2.數(shù)據(jù)質(zhì)量與效果評(píng)價(jià)：-建立肝癌篩查數(shù)據(jù)庫(kù)，記錄患者風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)、篩查項(xiàng)目、結(jié)果、轉(zhuǎn)歸等關(guān)鍵指標(biāo)，確保數(shù)據(jù)完整性（缺失率<5%）[70]；-定期評(píng)估核心指標(biāo)：早期肝癌檢出率（目標(biāo)>60%）、篩查敏感性（>80%）、特異性（>90%）、假陽(yáng)性率（<10%）、成本效益比（每發(fā)現(xiàn)1例早期肝癌的成本）[71]。3.人員培訓(xùn)與能力建設(shè)：-每季度開(kāi)展MDT病例討論，分享疑難病例（如“AFP陰性早期肝癌的篩查經(jīng)驗(yàn)”）；-選派骨干成員參加國(guó)際肝癌篩查會(huì)議（如ILCA、AASLD），引進(jìn)新技術(shù)（如液體活檢、分子影像）[72]。倫理考量：平衡醫(yī)療利益與患者權(quán)益1.知情同意：-篩查前需向患者充分告知：篩查的獲益（早期發(fā)現(xiàn)、提高生存率）、風(fēng)險(xiǎn)（假陽(yáng)性導(dǎo)致的過(guò)度檢查、輻射暴露）、替代方案（如不篩查的后果），簽署《知情同意書(shū)》[73]；-對(duì)特殊人群（如文盲、老年患者），需采用通俗語(yǔ)言或圖示解釋?zhuān)_保理解無(wú)偏差。2.過(guò)度診斷與過(guò)度醫(yī)療的防控：-嚴(yán)格掌握影像學(xué)“陽(yáng)性閾值”：如肝硬化患者中，≤5mm的良性結(jié)節(jié)（如再生結(jié)節(jié)）密切觀(guān)察即可，避免立即穿刺[74]；-對(duì)“邊界性”病例（如MRI“可能惡性”但穿刺陰性），采用“主動(dòng)監(jiān)測(cè)”（如3個(gè)月后復(fù)查）而非盲目治療。倫理考量：平衡醫(yī)療利益與患者權(quán)益3.醫(yī)療資源公平分配：-優(yōu)先保障“極高危人群”的篩查資源（如免費(fèi)提供超聲、AFP檢測(cè)）；-對(duì)經(jīng)濟(jì)困難患者，協(xié)調(diào)慈善基金或醫(yī)保政策覆蓋篩查費(fèi)用，避免因經(jīng)濟(jì)原因遺漏篩查[75]。09總結(jié)與展望：MDT模式引領(lǐng)肝癌篩查進(jìn)入“個(gè)體化時(shí)代”總結(jié)與展望：MDT模式引領(lǐng)肝癌篩查進(jìn)入“個(gè)體化時(shí)代”肝癌個(gè)體化篩查方案的制定，本質(zhì)上是“循證醫(yī)學(xué)、多學(xué)科協(xié)作、精準(zhǔn)醫(yī)療”理念的深度融合。MDT模式通過(guò)整合多學(xué)科專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建“風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別-方案制定-動(dòng)態(tài)優(yōu)化-質(zhì)量控制”的全程管理體系，實(shí)現(xiàn)了從“群體篩查”到“個(gè)體定制”的轉(zhuǎn)變，有效提升了早期肝癌的檢出率，改善了患者預(yù)后。其核心價(jià)值在于：以患者為中心，通過(guò)多維度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估精準(zhǔn)定位“高危者”，通過(guò)分層篩查策略實(shí)現(xiàn)“該查的查夠、不該查的避免”，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與全程管理保障“篩查-診斷-治療”的無(wú)縫銜接。這不僅提升了醫(yī)療資源的利用效率，更讓每個(gè)患者都能獲得“量體裁衣”的篩查服務(wù)?？偨Y(jié)與展望：MDT模式引領(lǐng)肝癌篩查進(jìn)入“個(gè)體化時(shí)代”展望未來(lái)，肝癌個(gè)體化篩查將向更精準(zhǔn)、更智能、更普惠的方向發(fā)展：人工智能與多組學(xué)技術(shù)（基因組、蛋白組、代謝組）的結(jié)合，將構(gòu)建更精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型；液體活檢技術(shù)的成熟，將實(shí)現(xiàn)“微創(chuàng)甚至無(wú)創(chuàng)”的早期篩查；遠(yuǎn)程醫(yī)療與5G技術(shù)的應(yīng)用，將打破地域限制，讓基層患者也能享受MDT服務(wù)。作為臨床工作者，我們需始終秉持“以患者為中心”的理念，不斷更新知識(shí)、優(yōu)化流程，推動(dòng)MDT模式在肝癌篩查中的深度應(yīng)用，最終實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”的肝癌防控目標(biāo)，為肝癌患者帶來(lái)更多生的希望。10參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]SungH,FerlayJ,SiegelRL,etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries[J].CACancerJClin,2021,71(3):209-249.[2]FornerA,ReigM,BruixJ.Hepatocellularcarcinoma[J].Lancet,2018,391(10127):1301-1314.參考文獻(xiàn)[3]MarreroJA,KulikLM,SirlinCB,etal.Diagnosis,staging,andmanagementofhepatocellularcarcinoma:2018practiceguidancebytheAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases[J].Hepatology,2018,67(1):119-132.[4]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelines:Managementofhepatocellularcarcinoma[J].JHepatol,2022,77(1):232-264.參考文獻(xiàn)[5]陳敏華,等.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在肝癌篩查與診斷中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[J].中華肝臟病雜志,2020,28(8):577-582.[6]FattovichG,StroffoliniT,ZagniI,etal.Hepatocellularcarcinomaincirrhosis:incidenceandriskfactors[J].Gastroenterology,2004,127(5Suppl1):S35-50.[7]ChenCJ,YangHI,SuJ,etal.RiskofhepatocellularcarcinomaacrossabiologicalgradientofserumhepatitisBvirusDNAlevel[J].JAMA,2006,295(1):65-73.參考文獻(xiàn)[8]LokAS,McMahonBJ.ChronichepatitisB:Hepatology,2009,50(3):661-665.[9]TsaiNC,etal.RiskofhepatocellularcarcinomainchronichepatitisBpatientswithpersistentlynormalorabnormalalanineaminotransferaselevels[J].JHepatol,2012,57(5):900-906.[10]WelzelTM,etal.RiskfactorsforintrahepaticcholangiocarcinomaintheUnitedStates:acase-controlstudy[J].JHepatol,2013,58(4):675-683.參考文獻(xiàn)[11]Zucman-RossiJ,etal.Genotype-phenotypecorrelationinhepatocellularcarcinoma:newmolecularmarkers[J].WorldJGastroenterol,2015,21(40):11286-11296.[12]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì),等.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2022年版）[J].中華腫瘤雜志,2022,44(6):401-418.[13]TrevisaniF,參考文獻(xiàn)etal.SurveillanceforhepatocellularcarcinomainchronichepatitisBviruscarriersinItaly:effectofageandcirrhosisontheintervalbetweenAFPandUSexaminationsandoncancerdetectionrate[J].Gut,2004,53(5):638-643.[14]MarreroJA,etal.Improvednoninvasivedetectionoflivercancerinpatientswithcirrhosis[J].Gastroenterology,2015,149(6):1475-1482.e2.參考文獻(xiàn)[15]AllardWJ.Circulatingtumorcells:transitionfromresearchtooltoclinicalreality[J].CancerCell,2014,26(4):371-372.[16]FornerA,VilanaR,AyusoC,etal.Diagnosisofhepaticnodules20mmorsmallerincirrhosis:prospectivevalidationofthenoninvasivediagnosticcriteriaforhepatocellularcarcinoma[J].Hepatology,2008,47(1):97-104.參考文獻(xiàn)[17]CatalanoOA,etal.Differentiationofhepatocellularadenomafromhepatocellularcarcinoma:multimodalityimagingfindings[J].Radiographics,2013,33(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