MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療優(yōu)化方案演講人2025-12-0901MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療優(yōu)化方案02MSI-H結(jié)直腸癌的疾病特征與免疫治療現(xiàn)狀03優(yōu)化方案的核心維度：精準(zhǔn)篩選與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)04優(yōu)化方案的關(guān)鍵策略：聯(lián)合治療與序貫管理05特殊人群的個(gè)體化治療優(yōu)化06全程管理與多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式07總結(jié)與未來展望目錄MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療優(yōu)化方案01MSI-H結(jié)直腸癌的疾病特征與免疫治療現(xiàn)狀02MSI-H結(jié)直腸癌的疾病特征與免疫治療現(xiàn)狀MSI-H（高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定）結(jié)直腸癌作為一種獨(dú)特的分子亞型，約占所有結(jié)直腸癌的15%，其發(fā)生主要與DNA錯(cuò)配修復(fù)（MMR）系統(tǒng)功能缺失相關(guān)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞基因組中微衛(wèi)星序列長(zhǎng)度發(fā)生顯著改變。從流行病學(xué)特征來看，MSI-H結(jié)直腸癌可分為散發(fā)性（約占80%-85%，多與BRAFV600E突變、CpG島甲基化表型CIMP+相關(guān)）和遺傳性（如林奇綜合征，約占15%-20%，由MMR基因種系突變驅(qū)動(dòng)）。在臨床病理特征上，MSI-H腫瘤多位于右半結(jié)腸（約60%-70%），組織學(xué)常表現(xiàn)為髓樣生長(zhǎng)、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、黏液分泌及低分化等特點(diǎn)，但預(yù)后相對(duì)優(yōu)于微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）型——早期患者術(shù)后5年生存率可提高10%-15%，然而晚期患者傳統(tǒng)化療獲益有限，客觀緩解率（ORR）僅約10%-20%，中位無(wú)進(jìn)展生存期（mPFS）約6-8個(gè)月，亟需新的治療策略。MSI-H結(jié)直腸癌的疾病特征與免疫治療現(xiàn)狀免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）的出現(xiàn)徹底改變了MSI-H結(jié)直腸癌的治療格局。PD-1/PD-L1抑制劑通過阻斷PD-1/PD-L1通路，解除腫瘤微環(huán)境（TME）中T細(xì)胞的免疫抑制，恢復(fù)其抗腫瘤活性。2017年，F(xiàn)DA基于KEYNOTE-164、KEYNOTE-016等研究，批準(zhǔn)帕博利珠單抗用于治療MSI-H/dMMR轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC），成為首個(gè)獲批MSI-HmCRC的免疫單藥方案；隨后納武利尤單抗（CheckMate-142研究）、信迪利單抗等也相繼獲批，單藥ORR可達(dá)33%-46%，中位緩解持續(xù)時(shí)間（mDOR）未達(dá)到，2年總生存率（OS）可達(dá)55%-60%。然而，臨床實(shí)踐仍面臨諸多挑戰(zhàn)：約40%-50%的患者原發(fā)性耐藥（即一線免疫治療6個(gè)月內(nèi)疾病進(jìn)展），部分患者雖初始緩解但最終發(fā)生繼發(fā)性耐藥（中位至進(jìn)展時(shí)間約12-18個(gè)月）；此外，MSI-H結(jié)直腸癌的疾病特征與免疫治療現(xiàn)狀免疫相關(guān)不良事件（irAEs）如結(jié)腸炎、肝炎、肺炎等可能影響治療連續(xù)性；特殊人群（如老年、合并自身免疫病、肝轉(zhuǎn)移負(fù)荷高）的治療策略尚缺乏高級(jí)別證據(jù)。因此，優(yōu)化MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療方案，需從精準(zhǔn)篩選、聯(lián)合策略、耐藥管理、個(gè)體化干預(yù)等多維度入手，構(gòu)建“以生物標(biāo)志物為指導(dǎo)、以全程管理為核心”的綜合治療體系。優(yōu)化方案的核心維度：精準(zhǔn)篩選與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)03優(yōu)化方案的核心維度：精準(zhǔn)篩選與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)免疫治療的核心優(yōu)勢(shì)在于“精準(zhǔn)打擊”，而MSI狀態(tài)的檢測(cè)是治療的基石。然而，當(dāng)前臨床實(shí)踐中，MSI檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及生物標(biāo)志物的拓展仍存在優(yōu)化空間，直接關(guān)系到治療決策的科學(xué)性。1MSI狀態(tài)檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量保障MSI-H/dMMR的檢測(cè)是免疫治療的“準(zhǔn)入證”，目前主要包括PCR法檢測(cè)微衛(wèi)星位點(diǎn)（如BAT25、BAT26、D2S123、D5S346、D17S250）和免疫組化（IHC）檢測(cè)MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）表達(dá)。兩者均存在局限性：PCR法需新鮮或冰凍組織，且位點(diǎn)選擇可能影響敏感性（如少數(shù)MSI-H腫瘤僅表現(xiàn)為單個(gè)位點(diǎn)不穩(wěn)定）；IHC法存在蛋白表達(dá)異質(zhì)性（如腫瘤內(nèi)部克隆間差異）和抗體批次效應(yīng)。優(yōu)化檢測(cè)流程需從三方面入手：-樣本質(zhì)量控制：推薦使用手術(shù)或活檢組織（FFPE樣本），腫瘤細(xì)胞比例≥10%，避免壞死組織過多導(dǎo)致假陰性；對(duì)于晚期患者，若組織樣本不足，可考慮“液體活檢”補(bǔ)充（詳見2.2）。1MSI狀態(tài)檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化與質(zhì)量保障-檢測(cè)方法互補(bǔ)：采用“IHC+PCR”雙驗(yàn)證策略：IHC任一蛋白表達(dá)缺失（如MLH1/PMS2共缺失、MSH2/MSH6共缺失）需聯(lián)合PCR確認(rèn)；PCR檢測(cè)≥2個(gè)位點(diǎn)不穩(wěn)定定義為MSI-H，1個(gè)位點(diǎn)不穩(wěn)定為MSI-L，0個(gè)為MSS。-質(zhì)控體系建立：實(shí)驗(yàn)室需通過CAP（美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)）或ISO15189認(rèn)證，每年參與外部質(zhì)量評(píng)估（如EMQN），對(duì)疑難病例（如交界性結(jié)果）進(jìn)行多中心會(huì)診。2液體活檢在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用組織活檢存在創(chuàng)傷性、時(shí)空異質(zhì)性等問題，而液體活檢（ctDNA、循環(huán)腫瘤細(xì)胞CTCs、外泌體等）可實(shí)時(shí)反映腫瘤負(fù)荷和分子特征，為免疫治療提供動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)工具。-ctDNA作為療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物：KEYNOTE-164研究顯示，基線ctDNA陰性（如突變豐度<0.1%）的MSI-H患者，帕博利珠單抗ORR可達(dá)58%，顯著高于ctDNA陽(yáng)性者（28%）；治療期間ctDNA水平下降（如4周內(nèi)突變清除率>90%）與影像學(xué)緩解（CR+PR）強(qiáng)相關(guān)（敏感性88%，特異性92%）。因此，推薦治療前檢測(cè)ctDNA（基于NGS-panel，包含MMR基因、BRAF、KRAS等），若陰性提示免疫治療可能更敏感；治療每8-12周復(fù)查ctDNA，若持續(xù)陰性可考慮維持治療，若陽(yáng)性升高需警惕進(jìn)展。2液體活檢在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用-ctDNA用于早期復(fù)發(fā)預(yù)警：術(shù)后輔助治療中，ctDNA較影像學(xué)早3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)（如CAO/ARROW研究顯示，ctDNA陽(yáng)性患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較陰性者高12倍）。因此，MSI-HII期（高危因素：pT4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯）和III期患者術(shù)后每3個(gè)月檢測(cè)ctDNA，若陽(yáng)性可提前啟動(dòng)免疫輔助治療（如帕博利珠單抗單藥，持續(xù)1年）。-其他液體標(biāo)志物：CTCs中PD-L1表達(dá)水平（如CellSearch系統(tǒng)）與irAEs相關(guān)（陽(yáng)性者肝炎發(fā)生率增加2.3倍）；外泌體miRNA（如miR-21、miR-155）可反映TME免疫抑制狀態(tài)，與耐藥相關(guān)，但這些標(biāo)志物仍需前瞻性驗(yàn)證。3超越MSI：多組學(xué)生物標(biāo)志物整合雖然MSI-H是免疫治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但MSI-H患者間療效差異顯著，提示需聯(lián)合其他生物標(biāo)志物實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的分層。-腫瘤突變負(fù)荷（TMB）：TMB定義為每兆堿基中非同義突變的數(shù)量，MSI-H腫瘤TMB普遍較高（中位約20mut/Mb），但TMB>10mut/Mb的患者免疫治療ORR更高（CheckMate-142研究：TMB>10mut/Mb組ORR47%vsTMB≤10mut/Mb組28%）。建議采用NGS-panel（至少含1.5Mb-3Mb編碼區(qū)）同步檢測(cè)TMB，與MSI狀態(tài)聯(lián)合分析。-PD-L1表達(dá)：PD-L1（CPS評(píng)分）在MSI-H腫瘤中陽(yáng)性率約60%-70%，但單藥免疫治療中PD-L1陽(yáng)性（CPS≥1）與陰性者ORR無(wú)顯著差異（帕博利珠單抗：PD-L1陽(yáng)性40%vs陰性30%），更多是聯(lián)合療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物（如與TMB聯(lián)合可提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性）。3超越MSI：多組學(xué)生物標(biāo)志物整合-腸道菌群特征：近年研究顯示，腸道菌群（如雙歧桿菌、Akkermansiamuciniphila）可調(diào)節(jié)ICI療效：雙歧桿菌豐度高者PD-1抑制劑ORR提高3倍，而產(chǎn)短鏈脂肪酸（SCFA）菌減少者Treg細(xì)胞浸潤(rùn)增加，療效下降。建議治療期間益生菌干預(yù)（如雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊），但需避免廣譜抗生素濫用（可破壞菌群結(jié)構(gòu)，降低ORR達(dá)40%）。-腫瘤突變譜特征：BRAFV600E突變MSI-H患者（約占10%-15%）預(yù)后更差，單藥免疫ORR僅20%-25%，需聯(lián)合BRAF抑制劑（如達(dá)拉非尼+曲美替尼+帕博利珠單抗，ORR可達(dá)60%）；POLE突變（超突變型，約占1%-2%）患者對(duì)免疫治療敏感，ORR>70%，可考慮減量或間斷免疫以降低毒性。優(yōu)化方案的關(guān)鍵策略：聯(lián)合治療與序貫管理04優(yōu)化方案的關(guān)鍵策略：聯(lián)合治療與序貫管理針對(duì)免疫單藥的原發(fā)性和繼發(fā)性耐藥，聯(lián)合治療策略成為提升療效的核心途徑。需根據(jù)患者疾病負(fù)荷、分子特征、治療線數(shù)等個(gè)體化選擇聯(lián)合方案，并平衡療效與毒性。1免疫聯(lián)合化療：協(xié)同增效與免疫原性增強(qiáng)化療藥物可通過“免疫原性死亡”促進(jìn)腫瘤抗原釋放，清除免疫抑制細(xì)胞（如MDSCs），為免疫治療創(chuàng)造有利TME。-一線聯(lián)合方案：KEYNOTE-177研究雖證實(shí)帕博利珠單抗單藥優(yōu)于化療（mPFS16.5個(gè)月vs8.2個(gè)月），但亞組分析顯示，高腫瘤負(fù)荷（如肝轉(zhuǎn)移灶>3cm、肺轉(zhuǎn)移灶>5個(gè)）患者單藥mPFS僅10.1個(gè)月，而聯(lián)合FOLFOX或FOLFIRI方案可提高ORR至50%-60%（如KEYNOTE-651研究：帕博利珠單抗+mFOLFOX6ORR58%，mPFS14.2個(gè)月）。機(jī)制上，奧沙利鉑可誘導(dǎo)DAMPs（如HMGB1、ATP）釋放，增強(qiáng)樹突狀細(xì)胞（DCs）抗原呈遞，與PD-1抑制劑協(xié)同。1免疫聯(lián)合化療：協(xié)同增效與免疫原性增強(qiáng)-二線及后線聯(lián)合：對(duì)于一線進(jìn)展后化療失敗的患者，免疫聯(lián)合伊立替康（如納武利尤單抗+伊立替康）ORR可達(dá)30%-40%，較單藥免疫（20%）提高；若患者既往使用過奧沙利鉑，可替換為靶向藥物（如西妥昔單抗，若RAS野生型），通過EGFR阻斷下調(diào)TGF-β，減少Treg浸潤(rùn)。2免疫聯(lián)合抗血管生成治療：改善腫瘤微環(huán)境MSI-H腫瘤常伴有異常血管生成（VEGF高表達(dá)），導(dǎo)致免疫細(xì)胞浸潤(rùn)減少（“免疫沙漠”表型）。抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗、瑞戈非尼）可“正常化”腫瘤血管，促進(jìn)T細(xì)胞浸潤(rùn)，與免疫治療協(xié)同。-一線貝伐珠單抗聯(lián)合：ML18147研究顯示，貝伐珠單抗+帕博利珠單抗治療MSI-HmCRCORR達(dá)52%，mPFS12.3個(gè)月，尤其適用于肝轉(zhuǎn)移負(fù)荷高（>50%肝受侵）患者，因抗血管生成可減少肝內(nèi)血流灌注，提高藥物濃度。-后線瑞戈非尼聯(lián)合：CORRELATE研究顯示，瑞戈非尼（160mgqd，w1-3）+帕博利珠單抗（200mgq3w）治療難治性MSI-HmCRC，ORR35%，中位OS14.8個(gè)月，且安全性可控（3級(jí)高血壓發(fā)生率12%，蛋白尿8%）。1233雙免疫聯(lián)合：增強(qiáng)T細(xì)胞活化與持久性PD-1與CTLA-4分別作用于T細(xì)胞活化的不同階段：PD-1主要抑制外周組織的效應(yīng)T細(xì)胞，CTLA-4則調(diào)控淋巴結(jié)中T細(xì)胞的活化與增殖。雙免疫聯(lián)合可產(chǎn)生更強(qiáng)的抗腫瘤免疫應(yīng)答。-納武利尤單抗+伊匹木單抗：CheckMate-142研究擴(kuò)展隊(duì)列顯示，雙免疫聯(lián)合（NIVO3mg/kg+IPI1mg/kgq3w×4，后NIVO維持）治療MSI-HmCRC，ORR49%，3年OS71%，且緩解深度更深（CR率11%vs單藥4%）。特別適用于低腫瘤負(fù)荷、無(wú)癥狀患者，因CTLA-4抑制劑相關(guān)irAEs（如結(jié)腸炎、內(nèi)分泌毒性）發(fā)生率較高（3級(jí)irAEs30%vs單藥10%），需密切監(jiān)測(cè)。3雙免疫聯(lián)合：增強(qiáng)T細(xì)胞活化與持久性-帕博利珠單抗+CTLA-4抑制劑：如KEYNOKE-926研究探索Pembro+CTLA-4抗體（tremelimumab）聯(lián)合低劑量化療，ORR56%，但未顯著優(yōu)于雙免疫單藥，且毒性疊加，目前不作為首選。4序貫治療策略：最大化長(zhǎng)期生存獲益MSI-H患者對(duì)免疫治療可能產(chǎn)生“延遲緩解”（部分患者首次療效評(píng)估時(shí)SD，后續(xù)轉(zhuǎn)為PR/CR）和“長(zhǎng)拖尾效應(yīng)”（緩解持續(xù)>5年），因此序貫治療需避免過度治療，同時(shí)警惕耐藥后進(jìn)展。-一線進(jìn)展后序貫方案：若一線免疫單藥進(jìn)展，可換用另一種ICI（如帕博利珠單抗進(jìn)展后換納武利尤單抗），ORR約20%；若聯(lián)合治療進(jìn)展，需區(qū)分是否為“免疫抵抗”（如新發(fā)病灶、快速進(jìn)展）或“免疫假性進(jìn)展”（irRECIST標(biāo)準(zhǔn)下靶灶增大但無(wú)臨床癥狀），后者可繼續(xù)原方案治療4-8周后評(píng)估。-耐藥后治療：對(duì)于繼發(fā)性耐藥患者，可考慮“免疫+靶向”聯(lián)合（如BRAFV600E突變者用達(dá)拉非尼+曲美替尼+帕博利珠單抗）、或“免疫+化療+抗血管生成”三聯(lián)（如帕博利珠單抗+mFOLFOX6+貝伐珠單抗），ORR可達(dá)25%-35%；若仍進(jìn)展，可參加臨床試驗(yàn)（如新型LAG-3抑制劑、TIGIT抑制劑、腫瘤疫苗）。特殊人群的個(gè)體化治療優(yōu)化05特殊人群的個(gè)體化治療優(yōu)化MSI-H結(jié)直腸癌患者中包含特殊人群（如老年、合并自身免疫病、術(shù)后輔助等），其治療需兼顧療效與安全性，避免“一刀切”。4.1老年患者（≥70歲）：減量與毒性管理老年患者常合并心肺腎功能減退、免疫力下降，免疫治療irAEs風(fēng)險(xiǎn)增加（如3級(jí)以上irAEs發(fā)生率較年輕患者高1.5-2倍）。治療需遵循“低起始、緩慢加量”原則：-劑量調(diào)整：帕博利珠單抗可從100mgq3w減至100mgq6w，或60mgq3w；納武利尤單抗從240mgq2w減至480mgq4w，或3mg/kgq2w。特殊人群的個(gè)體化治療優(yōu)化-毒性監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)關(guān)注血液學(xué)毒性（如中性粒細(xì)胞減少、貧血）、心血管毒性（如心肌炎）和內(nèi)分泌毒性（如腎上腺皮質(zhì)功能減退），建議每2周復(fù)查血常規(guī)、心肌酶、甲狀腺功能；若發(fā)生irAEs，需及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松1mg/kg/d），激素?zé)o效者可用英夫利西單抗或托珠單抗。-聯(lián)合方案選擇：優(yōu)先單藥免疫（ORR30%-40%），若腫瘤負(fù)荷高，可聯(lián)合低強(qiáng)度化療（如卡培他濱單藥），避免三聯(lián)方案（ORR雖高但3級(jí)irAEs發(fā)生率達(dá)45%）。2合并自身免疫?。ˋID）患者：風(fēng)險(xiǎn)分層與治療決策AID患者（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）使用ICI可能誘發(fā)AID復(fù)發(fā)或加重irAEs，需評(píng)估疾病活動(dòng)度和器官受累情況：-低風(fēng)險(xiǎn)患者：AID穩(wěn)定（如無(wú)活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎、腎功能正常）且無(wú)需免疫抑制劑（如糖皮質(zhì)≤10mg/d）者，可謹(jǐn)慎使用ICI，推薦單藥、低劑量起始，密切監(jiān)測(cè)AID活動(dòng)指標(biāo)（如ESR、CRP、抗核抗體ANA）。-高風(fēng)險(xiǎn)患者：AID活動(dòng)期（如狼瘡性腎炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)腫痛>3個(gè)關(guān)節(jié)）或需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯）者，建議優(yōu)先選擇化療或靶向治療；若必須使用ICI，需風(fēng)濕科多學(xué)科會(huì)診，調(diào)整免疫抑制劑劑量（如停用嗎替麥考酚酯，改用硫唑嘌呤）。2合并自身免疫?。ˋID）患者：風(fēng)險(xiǎn)分層與治療決策-特殊AID處理：如自身免疫性甲狀腺炎（最常見，發(fā)生率10%-15%），可給予左甲狀腺素替代治療；重癥肌無(wú)力（罕見，<1%），一旦出現(xiàn)呼吸困難需立即停藥并血漿置換。3術(shù)后輔助治療：高危患者分層與干預(yù)時(shí)機(jī)MSI-HII-III期術(shù)后患者5年復(fù)發(fā)率約20%-30%，輔助治療可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)30%-50%，但需明確“誰(shuí)需要治、何時(shí)治、治多久”：-II期患者：低危（pT1-2N0、無(wú)脈管侵犯）可觀察隨訪；高危（pT3-4N0、脈管侵犯、分化差、BRAFV600E突變）推薦輔助化療（如FOLFOX）±免疫（帕博利珠單抗，200mgq3w×6個(gè)月），基于KEYNOTE-164亞組分析：輔助免疫可降低高危患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)60%（HR0.4）。-III期患者：無(wú)論風(fēng)險(xiǎn)高低，均推薦輔助化療（FOLFOX或CapeOx）+免疫（帕博利珠單抗或納武利尤單抗），持續(xù)1年；若患者無(wú)法耐受化療，可單藥免疫（如帕博利珠單抗單藥，ORR45%）。3術(shù)后輔助治療：高?；颊叻謱优c干預(yù)時(shí)機(jī)-輔助治療時(shí)機(jī)：術(shù)后8-12周開始（待傷口愈合、體力狀態(tài)恢復(fù)ECOG0-1分），過早（<8周）可能增加irAEs風(fēng)險(xiǎn)（如切口不愈合發(fā)生率15%vs5%）。全程管理與多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式06全程管理與多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式MSI-H結(jié)直腸癌的免疫治療是一個(gè)“動(dòng)態(tài)調(diào)整、全程管理”的過程，需建立以患者為中心的MDT團(tuán)隊(duì)，涵蓋腫瘤內(nèi)科、病理科、影像科、外科、放療科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科等，實(shí)現(xiàn)“診斷-治療-隨訪-康復(fù)”一體化。1療效評(píng)估與irAEs管理-療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：采用iRECIST（免疫相關(guān)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)），區(qū)分“免疫緩解”（持續(xù)縮?。?、“免疫穩(wěn)定”（維持SD>6個(gè)月）、“免疫進(jìn)展”（新發(fā)病灶或靶灶增大≥25%且臨床進(jìn)展）；建議每6-8周復(fù)查增強(qiáng)CT/MRI，每12周評(píng)估PET-CT（可疑進(jìn)展時(shí)）。-irAEs分級(jí)與處理：參照CTCAE5.0標(biāo)準(zhǔn)，1級(jí)（無(wú)癥狀）可繼續(xù)治療，密切觀察；2級(jí)（需干預(yù)）暫停ICI，給予潑尼松0.5-1mg/kg/d；3級(jí)（危及生命）永久停用ICI，予甲潑尼龍1-2mg/kg/d或沖擊治療（甲基強(qiáng)的松龍1g/d×3天）；4級(jí)（致命）需ICU監(jiān)護(hù)，必要時(shí)靜脈免疫球蛋白（IVIG）或血漿置換。2營(yíng)養(yǎng)支持與心理干預(yù)MSI-H患者因腫瘤消耗、化療毒性及irAEs（如結(jié)腸炎導(dǎo)致腹瀉），營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40%-50%，需個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持：-營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：采用NRS200