下肢深靜脈瓣膜返流程度與臨床表現(xiàn)相關(guān)性調(diào)查【摘要】目的探討下肢深靜脈瓣膜返流程度與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性。方法回顧性收集2006年1月～2012年6月896例原發(fā)性慢性下肢靜脈功能不全（PCVI）的患者資料，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的269例患者進行系統(tǒng)抽樣調(diào)查，根據(jù)數(shù)字減影血管造影結(jié)果及下肢深靜脈的返流程度對患者進行Kistener分級，探討下肢深靜脈瓣膜返流程度與臨床癥狀分級（C分級）、臨床癥狀嚴(yán)重程度評分（VCSS）及功能障礙評分（VDS）的相關(guān)性。結(jié)果下肢深靜脈瓣膜返流程度與C分級、VCSS、VDS有相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)分別為：0.437、0.505和0.449，P＜0.001）；穿通支病變對臨床癥狀分級、臨床癥狀嚴(yán)重度、勞動力喪失度有重要影響，并與下肢深靜脈返流程度相關(guān)（相關(guān)系數(shù)分別為0.885、0.709、0.845和0.902，P＜0.01）；伴發(fā)疾病、是否處理伴發(fā)病及是否穿彈力襪對臨床癥狀分級的影響無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），是否處理伴發(fā)疾病對臨床癥狀嚴(yán)重度及勞動力喪失度有相關(guān)性（P＜0.05）。結(jié)論PCVI臨床癥狀的嚴(yán)重程度受下肢深靜脈瓣膜返流程度及穿通支靜脈功能狀態(tài)的影響，深靜脈瓣膜修復(fù)對本病的遠期療效及降低復(fù)發(fā)率方面起著重要作用。

【關(guān)鍵詞】慢性靜脈功能不全；Kistener分級；CEAP分級；臨床癥狀嚴(yán)重程度評分；功能障礙評分；系統(tǒng)抽樣調(diào)查

原發(fā)性慢性下肢靜脈功能不全（primarychronicvenousinsufficiency，PCVI）約占下肢靜脈疾病的53％~69％，臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張、肢體腫脹、疼痛、皮膚營養(yǎng)性改變、靜脈性潰瘍等。目前，下肢深靜脈返流程度與臨床表現(xiàn)是否有關(guān)是血管外科醫(yī)師關(guān)注的焦點問題之一。本研究回顧性收集我科自2006年1月~2012年6月的896例患者資料，探討下肢深靜脈瓣膜返流程度與臨床癥狀的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料本研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照美國血管外科學(xué)會(TheSocietyforVascularSurgery，SVS)/美國靜脈論壇(TheAmericanVenousForum，AVF)制訂的《下肢靜脈曲張及慢性靜脈疾病臨床實踐指南》[2]；（2）入組患者均行經(jīng)皮腘靜脈插管、下肢選擇性靜脈造影術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）各種原因?qū)е碌睦^發(fā)性下肢慢性靜脈功能不全及先天性靜脈發(fā)育畸形，如下肢深靜脈血栓形成后Cockett綜合征、K-T綜合征等；（2）嚴(yán)重心肝腎功能不全者；（3）妊娠、哺乳期及精神病患者。共267例患者符合標(biāo)準(zhǔn)，其中男性170例，女性97例；年齡40~54歲，平均年齡（52.87±12.03）歲；左下肢145例，右下肢122例；平均體重指數(shù)為24.83±0.483；發(fā)病時間為3~24年，平均病程為（13.86±10.64）年。

1.2分組方法患者使用步進法數(shù)字減影血管造影（stepdigitalsubtractionangiography，STEP-DSA），俯臥并將膝關(guān)節(jié)置于伸直位，在髕骨上緣的水平線與股二頭肌肌腱交點內(nèi)側(cè)2cm處作為穿刺點，局麻下將Seldinger穿刺針向近心端與肢體呈60°進針3~5cm，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入5F導(dǎo)管成功后，將導(dǎo)管頭端依次置于對側(cè)肢體股淺靜脈每對瓣膜的上方、對側(cè)髂靜脈和穿刺側(cè)肢體髂靜脈及股淺靜脈每對瓣膜的下方，注入造影劑后拍攝STEP-DSA片或常規(guī)DSA片。根據(jù)造影結(jié)果，依據(jù)Kistener分級標(biāo)準(zhǔn)進行分組。

1.3評價方法對患者的臨床癥狀嚴(yán)重程度評分（venousclinicalseverityscore，VCSS）、功能障礙評分（venousdisabilityscore，VDS）標(biāo)準(zhǔn)、CEAP分級的C分級及Kistener進行分級，評價下肢深靜脈返流程度同臨床癥狀分級、臨床癥狀嚴(yán)重度、勞動能力喪失度的相關(guān)性。

1.4研究質(zhì)量控制（1）樣本量估算：依據(jù)Perrin的報道，PCVI的發(fā)病率取P=60％，本次調(diào)查容許誤差不超過d=0.1P，α=0.05，95％可信限水平ta=2，代入樣本量估算公式：N=400×（Q/P）=400×（1-0.6/0.6）≈267人。（2）隨機序列的產(chǎn)生：由SPSS19.0軟件產(chǎn)生隨機數(shù)字，首先對總體資料繪制P-P圖，結(jié)果提示資料呈正態(tài)分布，然后采取系統(tǒng)抽樣方式抽取267例樣本。（3）研究質(zhì)量控制：資料采集嚴(yán)格按照臨床設(shè)計方案規(guī)范，固定調(diào)查人員、統(tǒng)一調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一調(diào)查表格，盡可能減少選擇性偏倚和測量性偏倚；利用SPSS軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用單人一次錄入，并在其后對數(shù)據(jù)進行手工校對和盲態(tài)審核。

1.5統(tǒng)計方法計量資料用x－±s表示，符合正態(tài)分布、方差齊的資料行單因素方差分析，不符合上述條件的采用非參數(shù)檢驗Kruskal-Wallis檢驗進行組間比較；計數(shù)資料用構(gòu)成比表示，用卡方檢驗比較組間頻數(shù)分布，采用Spearman或Pearson法進行相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組基線資料的比較在符合標(biāo)準(zhǔn)的患者中共抽出267例，其中Kistener0級30例，Kistener1級31例，Kistener2級77例，Kistener3級98例，Kistener4級31例。各級別組患者性別、年齡、發(fā)病部位、體重指數(shù)、病程等基線資料見表1。

2.2下肢深靜脈瓣膜返流程度與臨床癥狀的相關(guān)性分析（1）下肢深靜脈返流程度與臨床癥狀分級、臨床癥狀嚴(yán)重度、勞動力喪失度呈正相關(guān)，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（相關(guān)系數(shù)分別為0.437、0.505和0.449，P＜0.001，見表2）。（2）穿通支病變對臨床癥狀分級、臨床癥狀嚴(yán)重度、勞動力喪失度有重要影響，并與下肢深靜脈返流程度相關(guān)，其結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義（相關(guān)系數(shù)分別為0.885、0.709、0.845和0.902，P＜0.01）。見表3。（3）伴發(fā)疾病、是否處理伴發(fā)病及是否穿彈力襪對臨床癥狀分級的影響無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），是否處理伴發(fā)疾病對臨床癥狀嚴(yán)重度及勞動力喪失度的相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。（4）C分級與VCSS、VDS評分系統(tǒng)的線性相關(guān)性有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（相關(guān)系數(shù)分別為0.863、0.780，P＜0.001），VCSS與VDS積分的線性相關(guān)有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（r=0.91，P＜0.001）

3討論

3.1PCVI的發(fā)病機制目前觀點認為，PCVI的發(fā)生主要與下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全[3]、靜脈管壁擴張、腓腸肌泵功能異常等有關(guān)。人體在直立狀態(tài)下只有通過瓣膜的正常關(guān)閉功能，在腓腸肌泵的收縮力作用下才能克服地心引力，保證靜脈血的單向回流。由于各種原因造成深靜脈瓣膜關(guān)閉不全，靜脈血液返流、局部高壓，是PCVI發(fā)病的主要原因。下肢深靜脈血液返流程度與臨床癥狀嚴(yán)重程度是否呈正相關(guān)，國內(nèi)外學(xué)者觀點不一致，這也是本項研究的主要目的。

3.2PCVI的治療概況及本研究的結(jié)果隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，下肢靜脈曲張的治療手段日趨多樣，激光射頻、硬化劑注射、TriVex系統(tǒng)、腔鏡技術(shù)及單純大隱靜脈結(jié)扎剝脫，或上述幾種手段的綜合治療等的近期療效都與經(jīng)典手術(shù)治療相當(dāng)，但缺少長期隨訪數(shù)據(jù)。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)是治療PCVI的經(jīng)典術(shù)式，目前對病變穿通支靜脈的處理不存在爭議，而對于同時合并深淺靜脈返流者，單純實行淺靜脈手術(shù)能否解決深靜脈返流以及深靜脈瓣膜是否需要修復(fù)的問題是目前醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點、也是重點。本研究對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，采取系統(tǒng)抽樣法，結(jié)合Kistener分級，探討下肢深靜脈返流程度與癥狀分級、臨床癥狀嚴(yán)重度、勞動能力喪失度的相關(guān)性。結(jié)果證實：下肢深靜脈返流程度與臨床癥狀分級、臨床癥狀嚴(yán)重度及勞動能力喪失度有直接影響（相關(guān)系數(shù)分別為0.437、0.505、0.449，P＜0.001），穿通支發(fā)生病變則進一步加重臨床癥狀，但前者又受下肢深靜脈倒流程度的影響（P＜0.01），同時伴發(fā)疾病處理與否對臨床癥狀嚴(yán)重度及勞動能力喪失度影響顯著，但對臨床癥狀分級無影響。因此，從理論上講，對下肢深靜脈重度返流（Kistener分級在3~4級）實施瓣膜修復(fù)的遠期療效應(yīng)優(yōu)于單純大隱靜脈高位結(jié)扎，這與國內(nèi)同類研究結(jié)果一致。

3.3本項研究的意義及可能存在的不足之處為保證基線資料的可比性，所有入組患者均采取經(jīng)皮腘靜脈插管、下肢選擇性靜脈造影。下肢靜脈造影是目前公認的診斷下肢靜脈疾病最有效和可靠的診斷方法，對確定手術(shù)治療方案具有重要的臨床意義。同下肢順行靜脈造影相比，本項檢查能動態(tài)觀察每對瓣膜的功能狀態(tài)、髂靜脈和下腔靜脈的通暢情況，對于先天性靜脈疾病或動靜脈發(fā)育畸形等具有重要的鑒別意義。雖然逆行靜脈造影術(shù)（經(jīng)皮股靜脈插管造影）同樣具有上述作用，但是對于穿刺側(cè)肢體只能檢驗股淺靜脈第一對瓣膜，如果該對瓣膜功能良好，則無法檢測其遠段瓣膜功能，經(jīng)皮腘靜脈插管造影則彌補了股靜脈插管造影的不足。我科開展經(jīng)腘靜脈插管、下肢選擇性靜脈造影近十年，在不經(jīng)彩超引導(dǎo)下穿刺成功率為99％，常見的并發(fā)癥為誤穿動脈、繼發(fā)深靜脈血栓及局部血腫等，總體發(fā)生率約為1％。在評價指標(biāo)方面，從癥狀分級、臨床癥狀嚴(yán)重度及勞動能力喪失度三方面進行綜合、全面的定性、定量評估，且三者互為補充，并具有良好的線性相關(guān)關(guān)系（相關(guān)系數(shù)分別為0.863、0.78和0.91）。為降低Ⅰ型、Ⅱ型錯誤的發(fā)生概率，進行充分的樣本量估算并采用系統(tǒng)抽樣調(diào)查法。因此，基于合理的方案設(shè)計，本研究結(jié)論具有較高程度的可靠性，并為臨床治療方案的選擇提供客觀的理論依據(jù)。但是由于本研究為回顧性病例總結(jié)，患者描述病情時可能存在回憶偏倚，以及人群可能存在入院率偏倚及易感性偏倚，這是本方案可能存在的不足之處。研究還發(fā)現(xiàn)，下肢深靜脈