鎖骨下/顱外椎動脈狹窄的處理:中國專家共識精要??鎖骨下動脈狹窄（SS）和椎動脈狹窄（VAS）在臨床上并非少見，隨著我國老齡化趨勢的加劇，其患病率逐年增高，但該病臨床上往往無明顯癥狀，常被忽視。椎動脈往往是鎖骨下動脈的一個分支，絕大數(shù)發(fā)自鎖骨下動脈近中段，故本共識一并闡述。

??卒中已成為當(dāng)今全球致殘和死亡最重要的病因之一，其中缺血性卒中占一半以上。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國每年新發(fā)卒中患者超200萬，死于卒中的人群約150萬。研究表明，約25％－40％的一過性腦缺血發(fā)作或者腦卒中發(fā)生在后循環(huán)。鎖骨下動脈和椎動脈系后循環(huán)系統(tǒng)的重要供血血管，同時也是后循環(huán)缺血性卒中的重要起源部位，其中約20％的后循環(huán)卒中是由顱外椎動脈狹窄（ECVAS）或SS引起。VAS可直接影響后循環(huán)的灌注，狹窄部位的易損斑塊或血栓也有可能脫落進(jìn)入椎基底動脈，導(dǎo)致TIA或腦卒中。有研究顯示，癥狀性動脈粥樣硬化性后循環(huán)缺血發(fā)生致命性反復(fù)性卒中的風(fēng)險很高，特別是在后循環(huán)TIA/卒中發(fā)生后20－30天內(nèi)。癥狀性后循環(huán)缺血（包括ECVAS,SS）患者一年后發(fā)生腦卒中或者死亡的風(fēng)險高達(dá)5％－11％。SS還會影響同側(cè)上肢的血液供應(yīng)，從而引發(fā)一系列癥狀或綜合征，導(dǎo)致患肢功能障礙甚至截肢。由于這兩支血管狹窄各自或并存均可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，臨床上需要予以重視。近年發(fā)表的相關(guān)指南已開始關(guān)注這一問題，認(rèn)識、加強(qiáng)并規(guī)范SS和VAS的處理可能成為預(yù)防卒中發(fā)病重要且有效的措施之一。目前SS和VAS的治療包括以下三種方案：藥物治療、外科手術(shù)及經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療。近20年來，隨著腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，以及介入器械的不斷改進(jìn)，這一方法正逐步被作為有指征的SS和ECVAS患者的首選治療方式。盡管如此，國內(nèi)外相關(guān)研究有限，對其處理措施也無統(tǒng)一意見，指南和真實(shí)臨床實(shí)踐之間仍有分歧，一些重要的臨床問題仍有待解決，因此迫切需形成共識，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

??研究表明在社區(qū)老年人群中SS/ECVAS約有2－4％，且隨年齡增長而升高，在70歲以上的人群中約占10％。依據(jù)已有的指南或者共識推薦，結(jié)合臨床實(shí)踐，本共識建議SS/ECVAS的篩查人群如下：1）有上肢缺血癥狀，或者查體發(fā)現(xiàn)左右側(cè)肱/橈動脈搏動明顯不對稱，或鎖骨上窩聞及明顯血管雜音，或兩側(cè)肱動脈收縮壓差值≥10mmHg；2）有后循環(huán)缺血相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征的患者；3）40歲以上動脈粥樣硬化性心血管病患者。具備以上一條或以上的人群建議作進(jìn)一步的專業(yè)檢查。SS好發(fā)于左側(cè)，左右側(cè)患病比例約為3:1。SS狹窄位于椎動脈起源的近心段時主要表現(xiàn)為上肢缺血和鎖骨下動脈竊血綜合征（包括椎動脈或LAMA橋血流逆轉(zhuǎn)），狹窄部位在椎動脈起源的遠(yuǎn)心段時主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢缺血及動靜脈瘺管功能減退。VAS可直接影響后循環(huán)的灌注，并且狹窄部位的易損斑塊或血栓也有可脫落進(jìn)入椎基底動脈，導(dǎo)致短暫腦缺血發(fā)作或卒中。

診斷與評估

??全面準(zhǔn)確的診斷是選擇合理治療的前提和關(guān)鍵。SS/ECVAS的診斷應(yīng)該包括：1.病因診斷；2.解剖診斷；3.病理生理診斷。

1.病因診斷：SS和VAS最常見的病因是動脈粥樣硬化，其它病因包括血管炎（多發(fā)性大動脈炎、巨細(xì)胞動脈炎以及其它炎癥疾?。?、先天性畸形、纖維肌性發(fā)育不良，神經(jīng)纖維瘤病、放射線損傷、血栓形成或栓塞、以及機(jī)械性原因（胸廓出口綜合征、外傷、覆膜支架覆蓋等）。阜外醫(yī)院回顧性分析了1999－2017年連續(xù)1793例診斷為SS住院患者的病因構(gòu)成，動脈粥樣硬化、大動脈炎以及其它病因的人數(shù)分別為1543（86.1％）、232（12.9％）和18（1.0％）。發(fā)病年齡≥40歲的患者中（n=1594）動脈粥樣硬化占95.9％；而在年齡＜40歲的患者中（n=199）大動脈炎占90.5％。

??2.解剖診斷：1）無創(chuàng)性四肢動脈硬化檢測：同時測量兩側(cè)上肢血壓是篩查SS的一個簡單、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的方法。兩側(cè)上肢收縮壓差值在10mmHg以上，提示有上肢動脈病變可能，如果收縮壓差值在15mmHg以上，其診斷SS的陽性預(yù)測價值和陰性預(yù)測價值為100％。2）雙功能超聲：超聲可觀察血管管腔、管壁和血流速度，結(jié)合血流頻譜進(jìn)行綜合分析和判斷，可作為SS和VAS篩查的首選方法超聲檢查經(jīng)濟(jì)、方便、無創(chuàng)、可反復(fù)檢查，但高度依賴操作者的技術(shù)。3）磁共振血管成像或者計(jì)算機(jī)斷層血管成像：MRA/CTA能提供鎖骨下動脈及椎動脈的高分辨率圖像，和直接動脈內(nèi)造影相比，對SS和VAS的檢測敏感性和準(zhǔn)確特異性高達(dá)90％以上，是常用而可靠的方法。MRA的缺點(diǎn)是放大狹窄程度、無法判斷支架再狹窄、幽閉恐懼癥、肌酐清除率低于30ml/min等慎用。CTA的缺點(diǎn)是有放射性、對嚴(yán)重鈣化的狹窄準(zhǔn)確性欠佳、使用碘對比劑對腎功能不全者有顧慮等。4）數(shù)字減影選擇性動脈造影：DSA仍是目前診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)方法，一般在考慮同期行腔內(nèi)介入治療時才選用。

??3.病理生理診斷：1）具備對應(yīng)癥狀或體征：SS/ECVAS需具備對應(yīng)狹窄動脈供血區(qū)域的癥狀或者體征，表現(xiàn)為相關(guān)區(qū)域上肢缺血、后循環(huán)缺血或者竊血綜合征等，已如前述。2）病理生理評估：應(yīng)用DSA、CT/MR/同位素灌注成像、同位素代謝成像和（或）經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查等有助于評估狹窄供血區(qū)域缺血程度、側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備，確定缺血區(qū)或癥狀是否與狹窄相關(guān)。

治療

??（一）藥物治療

??藥物治療需要依據(jù)SS/ECVAS的病因、并存臨床疾病以及血運(yùn)重建方案的選擇而定。1.動脈粥樣硬化性病變的藥物治療。必須在戒煙、合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動、減肥等非藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，主要針對危險因素，包括降脂、控制血壓和降糖治療等，重點(diǎn)是降脂治療。SS/ECVAS應(yīng)歸屬為極高危人群，建議強(qiáng)化降脂，目標(biāo)為低密度脂蛋白≤1.8

mmol/l。2.大動脈炎性病變的藥物治療。主要針對血管壁非特異性炎癥，本病在就診時應(yīng)該評價炎癥是否處于活動期。如果臨床上處于活動期，尤其是在急性期，主張積極抗炎治療。處于非活動期的年輕患者，是否需要予以低劑量維持抗炎治療有爭議，如行血運(yùn)重建建議適量使用糖皮質(zhì)激素來降低再狹窄的風(fēng)險。3.抗栓治療。血栓/栓塞是導(dǎo)致SS/VAS的少見原因之一，急性缺血癥狀多與之有關(guān)，來源于房顫的栓塞是主要病因之一。臨床上對于這部分患者，如CHA2DS2－VASc抗凝評分在2分及以上，應(yīng)該給予系統(tǒng)性的抗凝治療。4.抗血小板治療。對于有癥狀的患者建議給予積極抗血小板治療，長期口服阿司匹林（100mg/天）或者氯吡格雷（75mg/天）。對于TIA或者小的缺血性腦中風(fēng),應(yīng)該在24小時內(nèi)給予雙聯(lián)抗血小板治療，至少維持一月。對于動脈粥樣硬化性狹窄支架治療的患者常規(guī)予以雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100mg/天+氯吡格雷75mg/天）。一般主張雙聯(lián)抗血小板治療維持至術(shù)后3個月，隨后一種抗血小板藥物長期維持；行椎動脈支架患者大多選用藥物支架，一般建議雙聯(lián)抗血小板治療半年以上，最好9－12個月。大動脈炎性病變的介入治療以球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）為主，近年來推出的藥物涂層球囊可能有助于降低再狹窄率。大動脈炎患者PTA術(shù)后抗血小板治療一般建議選用一種抗血小板藥物即可，維持3個月以上。如果這類患者置入支架，需要規(guī)范的雙聯(lián)抗血小板治療3個月以上。部分患者術(shù)后血壓控制不良，或維持使用潑尼松20mg/d以上，雙聯(lián)抗血小板有增加出血的風(fēng)險，要謹(jǐn)慎使用。

??（二）血運(yùn)重建治療

??血運(yùn)重建主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療和外科手術(shù)治療，其選擇需要根據(jù)病因、病情和病變解剖學(xué)特點(diǎn)而定。

??1.鎖骨下動脈狹窄的血運(yùn)重建

??1）動脈粥樣硬化性SS的血運(yùn)重建：

??一般認(rèn)為，對于SS直徑下降大于70％和/或跨狹窄收縮壓差≥20mmHg，如伴有至少下列任一項(xiàng)者建議行血運(yùn)重建治療：有癥狀，或無癥狀但伴有如下情況：（1）計(jì)劃使用患側(cè)乳內(nèi)動脈行冠狀動脈旁路移植術(shù);（2）已使用患側(cè)乳內(nèi)動脈行冠狀動脈旁路移植術(shù)，如鎖骨下動脈近段狹窄導(dǎo)致心肌相應(yīng)部位缺血；（3）血液透析患者使用患側(cè)人工動靜脈瘺進(jìn)行透析治療；（4）雙側(cè)SS無法通過上肢血壓測量準(zhǔn)確反映中心動脈實(shí)際血壓。

??血運(yùn)重建策略包括介入治療和外科手術(shù)。介入治療包括PTA、支架植入術(shù)、旋切/旋磨術(shù)等，PTA聯(lián)合支架植入是最常見的介入方式，術(shù)后再狹窄發(fā)生率低于單純PTA，應(yīng)作為粥樣硬化性SS的一線血運(yùn)重建方案。外科手術(shù)策略包括：頸－鎖骨下動脈搭橋術(shù)、腋動脈－腋動脈、頸－腋動脈搭橋術(shù)等，其中頸－鎖骨下動脈搭橋術(shù)最常用。外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，需要全麻，適合手術(shù)中低危、介入治療失敗的患者。

??2）大動脈炎性SS的血運(yùn)重建：

??炎癥活動期不宜實(shí)施血運(yùn)重建，一般使用糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑治療后炎癥活動控制2個月以上方可考慮血運(yùn)重建。介入治療適合節(jié)段性病變和外科手術(shù)高?；颊撸走x單純PTA，支架植入治療僅適用于PTA術(shù)后反復(fù)再狹窄或出現(xiàn)明顯影響血流的夾層患者。外科手術(shù)自體血管移植管腔通暢率高于介入治療，但人工血管的中遠(yuǎn)期通暢率明顯低于自體血管移植，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥（包括吻合口動脈瘤、卒中和心衰等）發(fā)生率較高。

??3）其他原因SS：

??如先天性畸形、FMD、放射線損傷以及機(jī)械性原因（胸廓出口綜合征、外傷、覆膜支架覆蓋等），如滿足上述血運(yùn)重建指征，應(yīng)考慮行血運(yùn)重建治療。

??2.顱外椎動脈狹窄血運(yùn)重建

??1）動脈粥樣硬化性ECVAS的血運(yùn)重建：

??粥樣硬化性ECVAS程度＞70％，如果給予藥物治療后仍出現(xiàn)缺血事件，或者有后循環(huán)缺血癥狀的患者，建議血運(yùn)重建。而對于無癥狀患者，是否進(jìn)行血運(yùn)重建尚存在較大爭議。如ECVAS嚴(yán)重影響優(yōu)勢側(cè)椎動脈/孤立椎動脈血供，或者合并嚴(yán)重的前循環(huán)動脈狹窄閉塞病變，提供給后循環(huán)側(cè)支可能失代償，對這些無癥狀患者可考慮進(jìn)行血運(yùn)重建治療。血運(yùn)重建主要包括外科手術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療，目前尚缺乏隨機(jī)對照研究比較兩種方法治療VAS的安全性和有效性。

??ECVAS腔內(nèi)介入主要包括PTA和支架植入術(shù)。支架植入術(shù)較單純PTA能減少血管夾層和急性血管閉塞的發(fā)生率，且遠(yuǎn)期通暢率明顯升高，應(yīng)作為粥樣硬化性ECVAS介入治療的首選。介入治療安全性似乎較外科手術(shù)好。已有多個研究顯示藥物涂層支架較裸支架中遠(yuǎn)期通暢率高，應(yīng)作為首選。裸支架可用于不能耐受較長時間雙聯(lián)抗血小板治療患者的替代選擇。栓塞保護(hù)裝置的腦保護(hù)作用不明確，不推薦應(yīng)用栓塞保護(hù)裝置。外科重建方法包括椎動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、椎動脈移位術(shù)（移植到頸總動脈、頸內(nèi)動脈，少部分至甲狀頸干和鎖骨下動脈）、椎動脈搭橋術(shù)、鄰近小血管