中國腎性高血壓管理指南(全文)腎臟是調(diào)節(jié)血壓的重要器官，腎臟實質(zhì)性病變和腎動脈病變引起血壓升高稱為腎性高血壓。高血壓加劇腎臟病變引起腎功能減退，形成惡性循環(huán)，從而導致腎臟病患者的高致殘率和死亡率。隨著人口老齡化、疾病譜改變以及生活方式的變化，我國慢性腎臟病(CKD)患病率達10.8％[1]，意味著每10個成年人中就有1人患腎臟病。腎性高血壓的病理生理機制、臨床表現(xiàn)和治療與普通高血壓人群有所差異，需要特別地關(guān)注和專門研究。然而，國際上廣泛應(yīng)用的指南大多基于普通高血壓人群研究。美國腎臟病基金會分別于2004年和2012年發(fā)布了CKD患者高血壓診療指南，但研究證據(jù)來源于西方人群[2,3]。因此，我們組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜易珜懕局改?，希望以此?guī)范我國腎性高血壓診療，改善腎性高血壓的知曉、診斷和治療，推動我國腎性高血壓研究發(fā)展，改善CKD患者的預后。

一、流行病學

腎性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓，占成人高血壓的5％，占兒童高血壓的60％以上。在CKD患者中，高血壓患病率高達58.0％～86.2％[4,5]。2009年中華醫(yī)學會腎臟病學分會組織開展了全國CKD患者流行病學調(diào)查，全國31個省、自治區(qū)和直轄市61家三級醫(yī)院參與，結(jié)果顯示我國非透析CKD患者高血壓患病率為67.3％[6]。隨著腎功能下降，高血壓的患病率逐漸升高(表1)[6]。我國CKD患者高血壓知曉率為85.8％，治療率為81.0％，然而以＜140/90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)為靶目標的血壓控制率為33.1％，以＜130/80mmHg為靶目標的血壓控制率為14.1％[6]。鈣通道阻滯劑(CCB)是我國CKD患者最常用的降壓藥物，占78％；其次為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，占42.2％；第三位為β受體阻滯劑，占27.6％；第四位為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，占18.0％[7]；使用利尿劑的患者僅占16.6％。CKD常需要聯(lián)合使用降壓藥物控制血壓，我國34.7％的CKD患者使用1種降壓藥物，33.3％的患者使用2種降壓藥物，使用3種及≥4種降壓藥物者分別占21.1％和10.9％[7]。腎臟病患者高血壓患病率明顯高于普通人群，并且其高血壓更難控制。我國腎臟病患者高血壓知曉率和治療率仍有待提高，降壓治療方案需要改善。

表1中國不同CKD分期患者高血壓患病率[6]

注：CKD：慢性腎臟病

二、危險因素

(一)老年

增齡是腎性高血壓的重要危險因素。40歲后，腎小球濾過率(GFR)每年下降約1％。老年人因腎功能減退對水鹽調(diào)節(jié)能力下降，多數(shù)還存在動脈粥樣硬化，甚或腎動脈狹窄，導致血壓升高。此外，老年人常合并多種慢性疾病，日常服用藥物較多，藥物導致腎損害的風險也顯著增加，間接引起血壓升高。

(二)高鹽飲食

氯化鈉的攝入量與血壓密切相關(guān)。在鹽敏感性高血壓患者，氯化鈉攝入增加導致血容量擴張、血壓升高，但相同劑量的枸櫞酸鈉或氯化銨不引起血壓升高。有研究發(fā)現(xiàn)將鈉鹽(氯化鈉)的攝入量從10g/d減至5～6g/d，并維持4周以上，可使高血壓患者的收縮壓下降5mmHg，舒張壓下降3mmHg，血壓正常者收縮壓下降2mmHg，舒張壓下降1mmHg[8]。雖然血壓正常者減少鹽攝入對血壓的影響較小，如長期控制鹽的攝入對心血管仍有顯著的保護作用[8]。

(三)肥胖

肥胖，特別是腹型肥胖，是腎性高血壓的重要危險因素。與健康人群相比，肥胖患者需要代償性維持較高的血壓和GFR才能抵消肥胖所導致的腎小管重吸收水鈉增加，保持水鈉平衡。非手術(shù)性減重干預隨訪7個月可以顯著降低CKD肥胖患者蛋白尿和收縮壓，延緩GFR下降[9]。體重平均下降5.1kg可使肥胖者收縮壓和舒張壓分別下降4.4和3.6mmHg[10]。體質(zhì)指數(shù)(BMI)維持在22.5～25kg/m2死亡率最低[11]。

(四)甲狀旁腺功能亢進

進展期CKD患者常存在不同程度的低血鈣、高血磷以及維生素D缺乏，這些因素持續(xù)刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素(PTH)，導致高PTH血癥或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。PTH影響血壓可能與激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、誘導內(nèi)皮素合成增加[12]、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、動脈僵硬度增加、血管順應(yīng)性下降[13]有關(guān)。此外，人體40％～45％的鈉存在于骨骼中，PTH促進溶骨過程中鈣與鈉同時釋放入血，導致水鈉潴留，升高血壓。

(五)睡眠障礙

CKD患者睡眠障礙主要表現(xiàn)為失眠、日間嗜睡、不寧腿綜合征、周期性肢體運動障礙和睡眠呼吸暫停綜合征。失眠是CKD患者最常見的睡眠障礙類型，非透析CKD患者失眠患病率達50％，維持性血液透析患者達80％，而普通人群中失眠患病率僅為36.2％[14]。睡眠障礙可引起中樞神經(jīng)功能紊亂和交感神經(jīng)興奮，從而導致高血壓。睡眠呼吸暫停綜合征可引起患者夜間缺氧，引起交感神經(jīng)興奮，導致血壓升高。

(六)藥物

藥物可以導致高血壓，即藥物誘導的高血壓(DIH)，并且可以影響對降壓藥物的反應(yīng)性，是難治性高血壓的重要原因之一[15]。常見引起血壓增高的藥物包括重組人紅細胞生成素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑(如環(huán)孢素A、他克莫司)、非甾體抗炎藥、抗抑郁藥和口服避孕藥等。很多藥物導致血壓增高的作用機制尚不明確，同一類藥物導致血壓增高的程度也不相同。

(七)腎移植

流行病學資料顯示，70％～90％的腎移植受者合并高血壓或需服用降壓藥物治療[16]。高血壓是腎臟移植受者最常見的并發(fā)癥。絕大多數(shù)腎移植受者移植前已患高血壓，成功的腎移植有助于高血壓的緩解。腎移植受者的高血壓與免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素有關(guān)。此外，移植腎動脈狹窄(TRAS)、移植物延遲復功、急性排斥反應(yīng)、慢性移植物失功、原有腎臟疾病復發(fā)及移植物新生腎病均可以導致腎移植受者術(shù)后高血壓。

三、高血壓的定義、測量和特殊類型

(一)定義

在未使用降壓藥物的情況下非同日測量血壓3次，18歲以上的成年人收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg且舒張壓＜90mmHg為單純收縮期高血壓。既往有高血壓史且正在使用降壓藥物者，血壓雖然低于140/90mmHg也診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進一步分為1～3級高血壓(表2)[17]。

表2高血壓分級標準[17]

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；1mmHg＝0.133kPa；當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準

對高血壓患者進行心血管風險分層，有利于確定開始降壓治療時機、優(yōu)化的降壓治療方案以及合適的降壓目標，并有利于對危險因素實施綜合管理。根據(jù)患者血壓水平，以及心血管危險因素、靶器官損害、其他合并癥如糖尿病的發(fā)生情況，高血壓危險程度分為4個層次：低危、中危、高危和很高危。3級高血壓伴1項及以上危險因素，如糖耐量異常，有左心室肥厚或蛋白尿等靶器官損害，或合并心腦血管疾病及腎臟疾病等均屬于心血管風險很高?；颊遊17]。

(二)血壓測量

高血壓是決定CKD患者預后的重要因素，規(guī)范、準確測量血壓是CKD患者管理的重要環(huán)節(jié)。測量方法包括診室血壓、家庭血壓以及動態(tài)血壓測量。診室血壓適用于篩查和診斷高血壓；家庭血壓可以反映日常生活狀態(tài)下整體血壓變化，家庭自測血壓診斷高血壓的標準為≥135/85mmHg[18]；動態(tài)血壓可記錄血壓水平、節(jié)律變化和血壓變異性，識別清晨高血壓及隱匿性高血壓，對心腦血管并發(fā)癥及其死亡風險的預測價值優(yōu)于診室血壓，可為精準血壓管理提供科學依據(jù)。24h動態(tài)血壓診斷高血壓標準：24h平均收縮壓/舒張壓≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜間≥120/70mmHg[18]。

血液透析動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后2周內(nèi)，手術(shù)側(cè)禁止測量血壓。2周以后可以在內(nèi)瘺側(cè)上臂測量血壓，但禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體長時間捆綁袖帶進行血壓監(jiān)測[5]。此外，當血透患者雙上肢均不能進行血壓測定時，可以測定雙下肢血壓。通常，健康青年人下肢血壓比上肢血壓高20/16mmHg。對透析患者診室血壓進行評估時，每位患者必須分別記錄至少6次透析前及透析后的血壓(超過2周)，取平均值作為診室血壓[19]。

(三)特殊類型高血壓

1．白大衣高血壓：

是指在醫(yī)療保健場所(如診室)測量血壓升高，不同日測量可重復，而日常活動時血壓正常。對于血壓有明顯波動者，需要數(shù)周內(nèi)多次來診室測量血壓進行判斷。

2．隱匿性高血壓：

是指診室測量血壓＜140/90mmHg，而動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭測量血壓升高(≥135/85mmHg)。

3．難治性高血壓：

是指應(yīng)用≥3種降壓藥物血壓仍不能達標，或服用≥4種降壓藥物才能實現(xiàn)血壓控制。對具有一定殘腎功能的患者，治療方案中需要包括1種利尿劑，并且藥物使用達到最大耐受劑量。

四、降壓治療時機和控制目標

(一)啟動降壓治療的時機

一旦高血壓診斷確立(即血壓＞140/90mmHg)，推薦CKD患者無論其是否合并糖尿病，應(yīng)在生活方式調(diào)節(jié)的同時啟動降壓藥物治療。60～79歲老年人血壓＞150/90mmHg應(yīng)開始降壓藥物治療；≥80歲高齡老人血壓＞150/90mmHg，可以開始降壓藥物治療。

(二)血壓控制目標

1．總體控制目標

總體來說，本指南建議CKD患者血壓控制目標為＜140/90mmHg，合并顯性蛋白尿(即尿白蛋白排泄率＞300mg/24h)時血壓可控制在≤130/80mmHg。改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)建議尿白蛋白排泄率30～300mg/24h的CKD患者血壓控制在≤130/80mmHg(2D證據(jù))，尿白蛋白排泄率＞300mg/24h的CKD患者血壓控制在≤130/80mmHg(2C證據(jù))?？梢?，目前對于合并蛋白尿CKD患者嚴格控制血壓的證據(jù)仍很有限。因此，臨床上應(yīng)在治療過程中評估患者血壓達標的獲益和風險，并相應(yīng)調(diào)整治療目標。

在患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達標，并堅持長期達標。評估血壓是否達標的治療時間為2～4周，達標則維持治療；未達標需評估患者治療依從性和可能影響血壓控制的合并用藥，并及時調(diào)整降壓用藥方案。治療耐受性差或高齡老年人的血壓達標時間可適當延長。當使用降壓藥物治療CKD患者時，應(yīng)定期評估和檢測以預防體位性頭暈和體位性低血壓。

2．特殊人群血壓控制目標

(1)糖尿?。?/p>

參照2014年美國成人高血壓管理指南(JNC8)[20]和KDIGO[3]指南，建議合并糖尿病的CKD患者血壓控制在＜140/90mmHg，如耐受，患者血壓目標可以再適當降低為＜130/80mmHg。尿白蛋白≥30mg/24h時血壓控制在≤130/80mmHg。

(2)老年患者：

本指南建議60～79歲老年CKD患者血壓目標值＜150/90mmHg；如能夠耐受，血壓目標＜140/90mmHg?！?0歲老年人血壓目標值＜150/90mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血壓＜130/60mmHg。

(3)兒童患者：

間隔2～4周、不同時間3次以上測量收縮壓和(或)舒張壓大于等于同年齡、性別及身高兒童青少年血壓的第95百分位數(shù)(P95)可診斷為兒童高血壓。在無其他疾病的情況下患兒血壓應(yīng)控制在同性別、年齡、身高兒童血壓的P95以下；在患兒有合并心血管損害、糖尿病及終末器官損害的高危因素時，血壓控制在小于P90。CKD患兒，尤其存在蛋白尿者，建議血壓控制在P50以下[3]。

(4)血液透析患者：

目前缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)制定血透患者血壓目標值。盡管2005年美國腎臟病患者生存質(zhì)量指導組織(KDOQI)指南提出透析患者血壓控制靶目標為透析前血壓＜140/90mmHg，透析后血壓＜130/80mmHg，但也指出部分數(shù)據(jù)來自非血透患者，參照總體人群血壓設(shè)定目標值，并且證據(jù)多來自觀察性研究，隨機對照試驗較少[21]。近年臨床研究結(jié)果顯示，45歲以上透析患者，嚴格的血壓控制(透析前＜140/90mmHg，透析后＜130/80mmHg)反而增加了患者的死亡風險[22]。更多的觀察性研究提示血液透析患者透析前收縮壓130～160mmHg，患者死亡風險最低[23]?！吨袊和肝龀浞中耘R床實踐指南》根據(jù)現(xiàn)有文獻資料，結(jié)合我國的實際情況建議透析前SBP＜160mmHg(含藥物治療狀態(tài)下)[24]。

(5)腹膜透析患者：

2015年國際腹膜透析協(xié)會成人腹膜透析患者心血管和新陳代謝指南建議腹膜透析患者血壓控制在140/90mmHg以下[25]。盡管目前尚無設(shè)計良好的隨機對照試驗研究腹透患者不同血壓目標值與臨床預后的關(guān)系，基于現(xiàn)有指南、普通人群和CKD患者的研究數(shù)據(jù)，本指南建議腹膜透析患者控制血壓于140/90mmHg以下，年齡＞60歲的患者血壓控制目標可放寬至150/90mmHg以下。

(6)腎移植受者：

目前對于腎移植受者血壓控制尚缺乏明確的標準。KDIGO指南建議腎移植受者控制血壓≤130/80mmHg[3]。盡管目前在該問題上缺乏明確的臨床隨機對照試驗，但來自普通人群高血壓的研究證實了血壓降低對心血管高危人群的獲益，CKD人群控制血壓可減少蛋白尿及延緩腎功能進展，因此本指南認為該治療目標是合理的。

五、治療

(一)非藥物治療

非藥物治療通過改變不良生活方式干預高血壓發(fā)病機制中的不同環(huán)節(jié)，從而使血壓有一定程度的降低，控制危險因素和減輕靶器官損害。CKD患者高血壓的非藥物干預包括：(1)低鹽飲食：推薦非透析患者鈉鹽(氯化鈉)的攝入量為5～6g/d，透析患者鈉鹽攝入量＜5g/d；(2)控制體重：維持健康體重(BMI20～24kg/m2)，目前的研究證據(jù)還不足以建議透析患者的理想體重范圍，但是應(yīng)避免體重過低和肥胖[26]；(3)適當運動：推薦非透析CKD患者在心血管狀況和整體可以耐受的情況下，每周運動5次，每次至少30min；血液透析和腹膜透析患者在透析間期可進行能耐受的運動；有條件開展血液透析過程中運動的單位，需要在醫(yī)護人員指導下進行；(4)飲食多樣：根據(jù)蛋白尿、腎功能、血鉀、鈣磷代謝等情況具體調(diào)整飲食，適當攝入蔬菜、水果，減少飽和脂肪及總脂肪攝入；(5)限制飲酒量或不飲酒；(6)戒煙：明確建議患者戒煙，提供戒煙咨詢；(7)調(diào)整心理狀態(tài)：如確診心理疾病，應(yīng)?？普?guī)治療。

(二)降壓藥物治療

1．降壓藥物治療目的

給予腎性高血壓患者降壓藥物治療的目的首先是通過藥物降低血壓，延緩腎功能減退和終末期腎臟病的發(fā)生，預防或延緩心腦血管疾病(腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等)以及心血管死亡。此外，有效控制血壓，還可預防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。

2．降壓藥物使用的基本原則

(1)標準劑量起始：初始治療時采用標準降壓藥物治療劑量，并根據(jù)需要逐步滴定至耐受劑量。建議高齡老人降壓藥物小劑量起始。

(2)根據(jù)血壓分級和心血管風險分層決定單藥或聯(lián)合藥物起始：血壓輕度升高、風險分層低－中危的患者可以單藥起始治療；如單藥使用到足量時血壓仍未達標，可以考慮更換降壓藥物種類或者聯(lián)合使用兩種降壓藥物；對于血壓顯著升高、風險分層高－很高危的患者，起始治療時可聯(lián)合使用兩種降壓藥物；如藥物使用到足量時血壓仍未達標，可以考慮使用3種降壓藥物。

(3)優(yōu)先選擇長效制劑：盡可能選擇持續(xù)24h降壓的長效藥物，不僅服藥方便，改善依從性，更重要的是可以有效控制夜間血壓和晨峰血壓，并減少心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，應(yīng)給藥2～3次/d，以實現(xiàn)平穩(wěn)控制血壓。

(4)個體化制定治療方案：根據(jù)患者心、腦、腎靶器官損害，是否伴有高尿酸血癥、高鉀血癥、容量負荷過重等情況選擇降壓藥物種類。

3．常用降壓藥物的應(yīng)用原則

(1)RAAS阻斷劑：

RAAS阻斷劑包括ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑(AA)和直接腎素抑制劑(DRI)。①ACEI和ARB：CKD患者無論是否合并糖尿病，推薦ACEI和ARB作為優(yōu)選降壓藥物，尤其出現(xiàn)蛋白尿后更加推薦。CKD3～4期患者可以謹慎使用ACEI或ARB，建議初始劑量減半，嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐及GFR的變化，及時調(diào)整藥物劑量和類型。單側(cè)腎動脈狹窄可使用ACEI或ARB治療；雙側(cè)腎動脈狹窄禁用ACEI或ARB類藥物。②AA：難治性高血壓患者聯(lián)合降壓藥物治療時可以考慮使用AA，可以改善降壓效果。使用AA需要嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐及GFR的變化，及時調(diào)整藥物劑量。此外AA螺內(nèi)酯有雌激素樣作用，可能引起男性乳房發(fā)育，依普利酮可以避免螺內(nèi)酯的相關(guān)不良反應(yīng)。③DRI：盡管美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準DRI上市用于治療高血壓，但仍不明確DRI是否與ACEI和ARB有相近療效[3]。在ACEI或ARB基礎(chǔ)上使用阿利吉侖，沒有看到明確的腎臟和心血管獲益[27,28,29]。因此不推薦DRI和ACEI或ARB聯(lián)合使用。

(2)CCB：

CCB分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類，其中二氫吡啶類CCB主要作用于動脈，因此臨床上常用于降壓的為二氫吡啶類CCB。二氫吡啶類CCB降壓療效強，主要由肝臟排泄，不為血液透析所清除，治療腎性高血壓沒有絕對禁忌證。二氫吡啶類CCB尤其適用于有明顯腎功能異常、單純收縮期高血壓、低腎素活性或低交感活性的高血壓以及合并動脈粥樣硬化的高血壓患者。此外，二氫吡啶類CCB降壓作用不受高鹽飲食影響，特別適用于鹽敏感性高血壓患者。

(3)利尿劑：

根據(jù)作用部位，利尿劑可分為碳酸酐酶抑制劑(作用于近端小管)、袢利尿劑(作用于髓袢)、噻嗪類利尿劑(作用于遠端小管)和保鉀利尿藥(作用于集合管和遠端小管)，其中保鉀利尿藥又分為鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑(如螺內(nèi)酯或依普利酮)和上皮鈉通道阻滯劑。利尿劑特別適用于容量負荷過重的CKD患者，與ACEI或ARB聯(lián)用可以降低高鉀血癥的風險，因此利尿劑常作為聯(lián)合降壓治療藥物。噻嗪類利尿劑可用于輕度腎功能不全者[估算GFR(eGFR)≥30ml·min－1·(1.73m2)－1，即CKD1～3期]，eGFR＜30ml·min－1·(1.73m2)－1時，推薦應(yīng)用袢利尿劑。保鉀利尿劑可應(yīng)用于CKD1～3期，eGFR＜30ml·min－1·(1.73m2)－1時慎用，且常與噻嗪類利尿劑及袢利尿劑合用。碳酸酐酶抑制劑利尿作用弱，現(xiàn)已很少作為利尿劑使用。

(4)β受體阻滯劑：

β受體阻滯劑一般不用于單藥起始治療腎性高血壓，在臨床上適用于伴快速性心律失常、交感神經(jīng)活性增高、冠心病、心功能不全者。第三代β受體阻滯劑可同時選擇性阻滯α1受體，非選擇性阻滯β1和β2受體，即α/β受體阻滯劑，在協(xié)同降壓的同時，其不良反應(yīng)可因同時存在另一受體的阻滯效應(yīng)而減輕，使其具備抑制反射性心動過速、改善胰島素抵抗、不加重脂代謝紊亂等優(yōu)點[30]。長期使用β受體阻滯劑者應(yīng)遵循撤藥遞減劑量原則，尤其合并冠心病患者突然停藥可導致高血壓反跳、心律失常或心絞痛加劇，甚至發(fā)生心肌梗死。

(5)α受體阻滯劑：

α受體阻滯劑一般不作為降壓治療的首選藥物，多用于難治性高血壓患者的聯(lián)合降壓治療。臨床上特別適用于夜間服用α受體阻滯劑控制清晨高血壓、老年男性高血壓伴前列腺肥大患者。使用α受體阻滯劑時，應(yīng)預防體位性低血壓，使用中注意測量坐、立位血壓，最好使用控釋制劑。

(三)聯(lián)合降壓藥物治療

腎性高血壓的發(fā)生涉及多個發(fā)病機制，腎性高血壓往往需要聯(lián)合使用兩種或兩種以上降壓藥物。常用的兩藥聯(lián)合降壓治療方案包括ACEI或ARB＋二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB＋噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB＋噻嗪類利尿劑。ACEI或ARB可抑制二氫吡啶類CCB引起的RAAS激活和下肢水腫等不良反應(yīng)，二者聯(lián)合降壓效果增強，不良反應(yīng)減少。ACEI或ARB＋噻嗪類利尿劑有利于控制血壓和減少高鉀血癥等不良反應(yīng)，是各國高血壓指南推薦的聯(lián)合方案；當eGFR＜30ml·min－1·(1.73m2)－1時，采用袢利尿劑取代噻嗪類利尿劑[3,17]。二氫吡啶類CCB可引起液體潴留，利尿劑可減輕CCB帶來的水鈉潴留，二者聯(lián)用有利于CKD患者的血壓控制和減少不良反應(yīng)。多項臨床試驗結(jié)果顯示，ACEI和ARB聯(lián)用腎衰竭和高鉀血癥發(fā)生風險均增加，低血壓發(fā)生率也升高，本指南不推薦聯(lián)合使用ARB和ACEI。

多數(shù)難以控制血壓的患者可采用ACEI或ARB＋CCB＋噻嗪類利尿劑組成的三藥聯(lián)合方案。預防和治療高血壓最佳方案2期研究(PATHWAY2)針對ACEI或ARB＋CCB＋噻嗪類利尿劑充分治療后血壓仍不能達標的難治性高血壓患者，比較第4種降壓藥物加用多沙唑嗪、比索洛爾、螺內(nèi)酯或安慰劑控制血壓的有效性，結(jié)果表明，將螺內(nèi)酯作為第4種降壓藥物能夠更顯著地降低血壓水平[31]。經(jīng)過這一方案足量充分治療后若血壓仍不達標，可以考慮加用α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、α/β受體阻滯劑、中樞降壓藥等，但加用哪種藥物療效最佳尚缺乏充分研究，必須遵循個體化原則選擇適合患者的降壓藥物。

六、特殊患者腎性高血壓管理

(一)老年

老年CKD患者降壓藥物治療應(yīng)個體化，根據(jù)患者的個體特征、心血管風險分層及合并疾病選擇降壓藥物。老年CKD患者使用降壓藥物應(yīng)從小劑量開始，降壓速度不宜過快，逐步降壓；密切觀察患者對降壓藥物有無不良反應(yīng)，避免血壓過低。老年患者多是鹽敏感性高血壓，可以通過監(jiān)測24h尿鈉評估食鹽攝入情況，并由此指導利尿劑的使用。

(二)兒童

兒童腎性高血壓首選單藥療法，治療應(yīng)從最低推薦劑量開始，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整，若用最大劑量治療效果仍欠佳，或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，則加用第2種不同類型的降壓藥或取代之。對兒童降壓藥物的使用，目前僅有RAAS阻斷劑和二氫吡啶類CCB降壓藥物短期臨床試驗資料，因此，大多數(shù)指南推薦是基于成人研究、臨床經(jīng)驗和專家意見。綜合考慮，本指南建議ACEI或ARB作為兒童腎性高血壓的首選降壓藥物。當單藥治療效果不佳時，可以考慮選擇二氫吡啶類CCB或利尿劑作為二線治療藥物。

(三)血液透析患者

合并高血壓的血液透析患者大都存在一定程度的容量負荷過重，因此容量控制是血液透析患者高血壓治療最主要的環(huán)節(jié)。血液透析患者容量控制的措施包括：(1)透析間期體重增長率＜5％干體重；(2)鈉鹽(氯化鈉)攝入量＜5g/d，適當限制水攝入；(3)采用序貫透析模式增加體內(nèi)鈉的清除，或采用個體化的透析液鈉濃度有助于血壓控制；(4)通過限制水鹽攝入仍不能有效控制透析間期體重增長的患者應(yīng)增加透析時間。

通過監(jiān)測患者血液透析前、透析中、透析后以及透析間期的血壓，明確血液透析合并高血壓的臨床類型，并依據(jù)血液透析對降壓藥物血液動力學的影響，個體化選擇降壓藥物治療方案。推薦的方案如下：(1)容量負荷增多型：主要是控制患者干體重，力爭干體重達標。(2)容量負荷增多＋透析效率過高＋心功能不全/交感神經(jīng)反應(yīng)性不足型：控制干體重，降低透析效率(血流量＜200ml/min，透析液流量＜350ml/min)，停用α/β受體阻滯劑或β受體阻滯劑(急性心功能不全患者)，并給予多巴酚丁胺或洋地黃類強心藥物(使用洋地黃類藥物時應(yīng)注意透析過程中低鉀血癥，必要時可采用鉀濃度3.0mmol/L的透析液)，選擇透析可清除ACEI或ARB類藥物。(3)容量負荷增多＋RAAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性增強型：在控制干體重基礎(chǔ)上，給予不易被透析清除的ACEI/ARB和(或)α受體阻滯劑、β受體阻滯劑或α/β受體阻滯劑，療效欠佳時聯(lián)用CCB。(4)RAAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性增強型：給予不易被透析清除的ACEI/ARB和(或)α受體阻滯劑、β受體阻滯劑或α/β受體阻滯劑，療效欠佳時聯(lián)用CCB。(5)心功能不全＋RAAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性增強型：停用α/β阻滯劑或β阻滯劑(急性心功能不全患者)，并給予多巴酚丁胺或洋地黃類強心藥物基礎(chǔ)上，給予不易被透析清除的ACEI或ARB類降壓藥物，療效欠佳時聯(lián)用CCB。

降壓藥物的選擇需兼顧患者臨床情況及藥物不良反應(yīng)。依據(jù)患者的臨床特征，明確不宜使用的降壓藥物包括：(1)合并高鉀血癥特別是透析頻次＜2次/周的高鉀血癥患者，不宜選擇ACEI或ARB類降壓藥物；(2)合并急性心力衰竭或傳導阻滯的患者，不宜選擇α/β受體阻滯劑或β受體阻滯劑；(3)合并血管神經(jīng)性水腫的患者，或交感神經(jīng)反應(yīng)性過強的患者，不宜選擇CCB；(4)合并精神抑郁的的患者，不宜選擇中樞性降壓藥物。

(四)腹膜透析

腹膜透析患者高血壓與容量過多密切相關(guān)，故應(yīng)首先評估患者的容量狀態(tài)，盡量調(diào)整容量狀態(tài)之后再啟動或增加降壓藥物。在沒有機械性并發(fā)癥和腹膜超濾衰竭的情況下，容量過多的患者應(yīng)限制鹽和水的攝入。對有殘余腎功能的患者，應(yīng)用大劑量的利尿劑可以提高鈉排泄和尿量[32]，減輕容量負荷。在透析處方調(diào)整方面，提高葡萄糖透析液的濃度可以增加超濾，但同時會加速腹膜超濾能力的損失[33]，因此建議優(yōu)先選擇達到容量正常的其他策略，盡量減少透析液的葡萄糖暴露。與高濃度葡萄糖透析液相比，艾考糊精可以提高長時間存腹時的超濾量，可能有利于血壓和容量的控制[34]，因此建議在存腹時間超過8h的情況下使用艾考糊精透析液。在應(yīng)用以上干預措施時，應(yīng)注意避免出現(xiàn)容量不足而加速殘腎的丟失。

腹膜透析患者在充分透析達到目標干體重后血壓控制仍不佳，或無法達到干體重的情況下，應(yīng)啟動降壓藥物的治療。根據(jù)透析對藥代動力學的影響調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥頻率。與血液透析患者相比，腹膜透析患者的血流動力學情況相對穩(wěn)定，透析前后血壓波動相對較小，目前臨床常用的降壓藥物幾乎均可用于腹膜透析患者，各類藥物的處方原則和注意事項可參考前文。其中ACEI或ARB不但具有逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善充血性心力衰竭、減低交感神經(jīng)興奮性和氧化應(yīng)激、改善內(nèi)皮功能的心血管保護作用，在腹膜透析患者中該類藥物還可延緩殘腎功能的丟失[35,36]，改善預后[37,38]。在選擇降壓藥時，還應(yīng)兼顧腹透患者的臨床合并癥情況選擇適宜的藥物。

(五)腎移植

盡管目前缺少腎移植受者生活方式調(diào)整對血壓影響的研究，我們?nèi)匀煌扑]腎移植受者首先進行生活方式調(diào)整，包括低鹽飲食、避免體重增加、戒煙和適當運動等。由于腎移植受者具有多種發(fā)生高血壓的危險因素，藥物治