《肝衰竭診治指南(2024年版)》解讀肝衰竭診療的最新實踐指南目錄第一章第二章第三章指南概述肝衰竭定義與分類診斷方法與標準目錄第四章第五章第六章治療原則與策略管理流程與實踐更新要點與推薦指南概述1.發(fā)布背景與目的我國早期使用“重型肝炎”描述肝衰竭，缺乏統(tǒng)一分類標準。為與國際指南（如AASLD、EASL）接軌，需制定符合中國臨床實踐的規(guī)范化診療標準。國際接軌需求肝衰竭病死率極高，2018年版指南部分內(nèi)容已無法滿足當前臨床需求，需基于最新循證醫(yī)學證據(jù)更新治療策略。高病死率現(xiàn)狀由中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組、肝病學分會重型肝病與人工肝學組聯(lián)合修訂，整合感染科、肝病科、重癥醫(yī)學等多領域專家共識。多學科協(xié)作推動01新增藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎等非病毒性病因的診療建議，覆蓋更廣泛的肝衰竭誘因。病因分類細化02明確乙型肝炎相關肝衰竭需立即啟動強效核苷（酸）類藥物（如恩替卡韋、丙酚替諾福韋），強調(diào)早期快速降低HBVDNA載量的生存獲益。抗病毒治療優(yōu)化03更新血漿置換、血液灌流等人工肝支持系統(tǒng)的適應癥和操作標準，納入新型生物人工肝技術評估。人工肝技術規(guī)范04針對HCV相關肝衰竭提出MELD評分分層治療策略（<18-20分優(yōu)先抗病毒，≥18-20分優(yōu)先移植），并規(guī)定術后HCVRNA陽性患者的干預流程。肝移植時機調(diào)整適用范圍與關鍵更新證據(jù)等級劃分采用GRADE系統(tǒng)對推薦意見分級（如A2級推薦強效核苷酸類藥物），結合中國患者隊列研究數(shù)據(jù)強化本土適用性。德爾菲法共識通過多輪專家問卷調(diào)查對爭議內(nèi)容（如干擾素禁用范圍）達成一致性意見，確保臨床可操作性。臨床驗證階段在浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院等中心進行前瞻性試點，驗證指南推薦的HBVDNA載量下降速度與預后相關性等核心指標。指南制定流程肝衰竭定義與分類2.肝功能嚴重障礙指由多種因素引起的肝臟合成、解毒、排泄和生物轉化功能嚴重受損，導致凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病等臨床表現(xiàn)。急性與慢性區(qū)分急性肝衰竭指既往無肝病史，短期內(nèi)出現(xiàn)肝功能急劇惡化；慢性肝衰竭則基于慢性肝病基礎，病情逐漸加重至失代償期。國際診斷標準需符合INR≥1.5、總膽紅素≥12mg/dL及意識障礙（肝性腦?。┑群诵闹笜?，排除其他原因所致肝功能異常。肝衰竭臨床定義分類標準詳解急性肝衰竭（ALF）：起病急驟，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病，凝血功能嚴重障礙（INR≥1.5），無慢性肝病基礎。亞急性肝衰竭（SALF）：病程介于2-26周，以黃疸、腹水或肝性腦病為主要表現(xiàn)，常合并凝血功能障礙（INR≥1.5）。慢加急性肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病基礎上出現(xiàn)急性肝功能失代償，表現(xiàn)為黃疸、凝血異常及多器官衰竭，病死率高。病毒性肝炎是首要致病因素:占比達35%，其中乙型/丙型肝炎病毒為主要病原體，需強化疫苗接種和抗病毒治療。藥物與酒精危害顯著:藥物損傷（25%）和酒精性肝?。?0%）合計占比45%，反映可預防性病因的防控重要性。代謝性疾病需早期篩查:遺傳代謝病占比10%，但可通過新生兒篩查實現(xiàn)早期干預，顯著改善預后。病因與流行病學特征診斷方法與標準3.臨床表現(xiàn)識別患者常出現(xiàn)進行性加重的黃疸，凝血酶原活動度（PTA）≤40%或國際標準化比值（INR）≥1.5，提示肝臟合成功能嚴重受損。黃疸與凝血功能障礙根據(jù)West-Haven分級標準，可表現(xiàn)為意識障礙、行為異?；蚧杳裕歉嗡ソ叻制诘年P鍵依據(jù)之一。肝性腦病表現(xiàn)自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）等感染癥狀常見，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱或腹水迅速增多，需結合實驗室檢查明確診斷。腹水與感染征象肝功能雙酶比值：ALT/AST<1提示肝細胞廣泛壞死，結合膽紅素飆升可確診肝衰竭，白蛋白下降反映合成功能喪失。凝血功能預警：PT每延長1秒死亡率增5%，INR>1.5是肝移植重要指征，反映凝血因子合成能力崩潰。血氨閾值管理：血氨>35μmol/L需立即降氨處理，>100μmol/L時肝性腦病III-IV期風險驟增，需血液凈化支持。影像動態(tài)評估：CT顯示肝臟體積<700cm3預示不可逆損傷，超聲監(jiān)測腹水增長速率指導利尿劑調(diào)整。病因診斷窗口：發(fā)病7天內(nèi)完成病毒/免疫/代謝篩查可提高病因治療率，錯過窗口期則轉為支持治療為主。多維度聯(lián)檢策略：肝功能+凝血+血氨+影像四聯(lián)檢可覆蓋90%診斷需求，病理活檢僅用于不明原因型肝衰竭。檢查項目關鍵指標臨床意義肝功能檢查谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素、白蛋白ALT/AST<1提示肝細胞壞死，膽紅素≥10倍正常值或日升≥17.1μmol/L為肝衰竭特征凝血功能檢查凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)PT延長和INR升高反映肝臟合成功能衰竭，是病情危重程度的核心評估指標血氨檢測血氨濃度(正常11-35μmol/L)>35μmol/L預示肝性腦病風險，需緊急干預影像學檢查肝臟B超/CT/MRI觀察肝臟形態(tài)、腹水肝臟萎縮提示預后不良，腹水定位可指導穿刺治療病因學篩查肝炎病毒標志物、自身免疫抗體、銅藍蛋白等明確病毒性/自身免疫性/代謝性等病因，決定特異性治療方案實驗室診斷指標CT/MRI多模態(tài)成像通過動態(tài)增強掃描精準判斷肝實質(zhì)壞死范圍、血管異常及并發(fā)癥（如肝性腦病相關腦水腫），彌散加權成像（DWI）對急性肝壞死靈敏度達90%以上。超聲檢查作為無創(chuàng)、經(jīng)濟的首選篩查手段，可評估肝臟形態(tài)、血流動力學變化及腹水情況，尤其適用于門靜脈高壓和肝硬化的早期識別。彈性成像技術采用瞬時彈性成像（FibroScan）或聲脈沖輻射力成像（ARFI）量化肝纖維化程度，為肝衰竭預后分層提供客觀依據(jù)，纖維化評分≥F3提示高進展風險。影像學評估技術治療原則與策略4.維持水電解質(zhì)平衡營養(yǎng)支持治療并發(fā)癥預防密切監(jiān)測并糾正低鈉、低鉀等電解質(zhì)紊亂，根據(jù)患者情況調(diào)整補液方案。提供高熱量、低蛋白飲食，必要時通過腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)途徑補充支鏈氨基酸。常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑預防應激性潰瘍，定期監(jiān)測感染指標以早期發(fā)現(xiàn)細菌或真菌感染。一般支持性治療特異性干預手段病因治療：針對不同病因（如病毒性肝炎、藥物性肝損傷等）采取特異性抗病毒、解毒或免疫調(diào)節(jié)治療，以阻斷疾病進展。人工肝支持系統(tǒng)：通過血漿置換、血液灌流等技術暫時替代肝臟功能，為肝細胞再生或肝移植爭取時間。肝移植評估與時機選擇：對于終末期肝衰竭患者，需早期評估移植指征，優(yōu)化供體匹配與手術時機，提高生存率。123

肝性腦病管理使用乳果糖、利福昔明等藥物調(diào)節(jié)腸道菌群。1.減少氨的產(chǎn)生與吸收維持電解質(zhì)平衡，尤其是低鉀血癥和堿中毒的糾正。2.糾正代謝紊亂并發(fā)癥處理措施3.避免誘發(fā)因素控制感染、消化道出血，慎用鎮(zhèn)靜藥物。腹水與自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）控制

1.限制鈉鹽攝入每日鈉攝入量控制在2g以下，結合利尿劑治療。并發(fā)癥處理措施03凝血功能障礙糾正

012.腹腔穿刺引流大量腹水時行治療性穿刺，同時補充白蛋白預防循環(huán)功能障礙。023.抗生素預防與治療SBP確診后需立即使用三代頭孢等廣譜抗生素。并發(fā)癥處理措施并發(fā)癥處理措施輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復合物。1.補充凝血因子針對維生素K缺乏導致的凝血異常。2.維生素K1應用活動性出血或侵入性操作前維持血小板>50×10?/L。3.血小板輸注管理流程與實踐5.快速病因篩查通過實驗室檢測（如病毒標志物、自身抗體）和影像學檢查（如超聲、CT）明確肝衰竭病因，為針對性治療提供依據(jù)。肝功能支持治療包括血漿置換、人工肝支持系統(tǒng)等，以替代肝臟功能，緩解毒素積累和代謝紊亂。并發(fā)癥預防密切監(jiān)測凝血功能、電解質(zhì)及感染指標，早期應用質(zhì)子泵抑制劑預防消化道出血，合理使用抗生素控制感染風險。早期干預路徑定期聯(lián)合會診通過多學科病例討論（MDT）制定個體化治療方案，涵蓋抗病毒、人工肝支持、并發(fā)癥處理及移植評估。動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整協(xié)作團隊需實時共享實驗室數(shù)據(jù)、影像學結果及臨床反饋，及時優(yōu)化治療策略，降低病死率。組建核心團隊包括肝病科、重癥醫(yī)學科、感染科、外科（肝移植）、影像科及營養(yǎng)科專家，確保全面評估患者病情。多學科協(xié)作模式MELD評分系統(tǒng)采用國際通用的終末期肝病模型（MELD）評分，結合血清膽紅素、肌酐和INR值量化評估患者短期生存率，適用于肝移植優(yōu)先級判定。臨床綜合指標監(jiān)測包括肝性腦病分級、凝血功能（PTA≤40%為重型標準）、膽紅素動態(tài)變化及腎功能狀態(tài)，多維度反映疾病進展風險。新型生物標志物應用推薦檢測微小RNA（如miR-122）、角蛋白18片段等細胞損傷標記物，聯(lián)合傳統(tǒng)指標提升早期預后預測準確性。預后評估方法更新要點與推薦6.診斷標準修訂新增基于生物標志物（如sCD163、miR-122）的早期肝衰竭預警體系，優(yōu)化臨床分型（急性/亞急性/慢加急性）的實驗室閾值。強化人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）的聯(lián)合應用指征，明確干細胞移植在特定亞型中的療效等級（IIa類推薦）。引入動態(tài)MELD-Na評分系統(tǒng)，整合門靜脈壓力無創(chuàng)檢測數(shù)據(jù)，提升28天生存率預測精度。治療策略升級預后評估模型2024版核心更新循證醫(yī)學依據(jù)大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)：基于全球多中心隨機對照試驗（RCT）結果，更新了肝衰竭分型標準和預后評估模型。Meta分析支持的治療方案：通過系統(tǒng)評價和Meta分析，明確了人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）的適應癥及最佳干預時機。真實世界證據(jù)（RWE）整合：納入真實世界隊列研究數(shù)據(jù)，優(yōu)化了抗病毒藥物在乙肝相關肝衰竭中的使用策略。臨床應用建議強調(diào)對高?；颊撸?/p>