壓瘡護(hù)理規(guī)劃演講人：日期:目錄/CONTENTS2評(píng)估體系3護(hù)理措施4預(yù)防策略5并發(fā)癥管理6質(zhì)量改進(jìn)1基礎(chǔ)認(rèn)知基礎(chǔ)認(rèn)知PART01壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，造成皮膚及皮下組織缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而發(fā)生的潰瘍或壞死，常見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床或坐輪椅的患者。01040302壓瘡定義與臨床分期壓瘡定義皮膚完整但出現(xiàn)紅斑，按壓后不褪色，可能伴有疼痛、硬結(jié)或溫度變化，此時(shí)需及時(shí)減壓和護(hù)理干預(yù)。臨床分期（Ⅰ期）表皮和部分真皮層缺失，表現(xiàn)為淺表開(kāi)放性潰瘍或完整/破裂的漿液性水皰，需保持創(chuàng)面清潔并預(yù)防感染。臨床分期（Ⅱ期）Ⅲ期涉及全層皮膚缺失并延伸至皮下組織；Ⅳ期深達(dá)肌肉、骨骼或肌腱，伴有壞死組織或焦痂，需專(zhuān)業(yè)清創(chuàng)和綜合治療。臨床分期（Ⅲ-Ⅳ期）病理機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)因素壓力與剪切力垂直壓力超過(guò)毛細(xì)血管閉合壓（32mmHg）時(shí)血流受阻，剪切力則直接損傷深層血管和肌肉組織，兩者協(xié)同加速壓瘡形成。02040301營(yíng)養(yǎng)因素低蛋白血癥、維生素C缺乏等導(dǎo)致膠原合成不足，組織修復(fù)能力下降，延長(zhǎng)壓瘡愈合周期。潮濕環(huán)境大小便失禁或出汗導(dǎo)致皮膚過(guò)度濕潤(rùn)，削弱角質(zhì)層屏障功能，增加摩擦損傷和微生物感染風(fēng)險(xiǎn)。合并癥影響糖尿病、外周血管疾病等基礎(chǔ)疾病會(huì)加重微循環(huán)障礙，使患者更易發(fā)生壓瘡且難以愈合。高危人群識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)能力受限糖尿病神經(jīng)病變或昏迷患者無(wú)法感知疼痛刺激，需定期檢查骨突部位（如骶尾、足跟）皮膚狀況。感知覺(jué)障礙營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估醫(yī)療器械相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)脊髓損傷、偏癱、骨折制動(dòng)等患者自主翻身困難，需每2小時(shí)協(xié)助改變體位并使用減壓墊。BMI<18.5、血清白蛋白<3.5g/dL或近期體重下降>5%者列入高風(fēng)險(xiǎn)，需制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案。長(zhǎng)期佩戴氧氣面罩、頸托或留置導(dǎo)管者，接觸部位需每日檢查并采取保護(hù)性敷料預(yù)防壓瘡。評(píng)估體系PART02Braden量表評(píng)估方法感知能力評(píng)估通過(guò)觀(guān)察患者對(duì)壓力相關(guān)不適的反應(yīng)，判斷其皮膚感知能力是否受損，評(píng)分范圍1-4分，分?jǐn)?shù)越低表示感知能力越差，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)越高。活動(dòng)能力評(píng)估評(píng)估患者自主改變體位的能力，包括臥床、輪椅活動(dòng)或自主行走等狀態(tài)，分?jǐn)?shù)1-4分，活動(dòng)能力受限者需加強(qiáng)翻身頻率。營(yíng)養(yǎng)攝入評(píng)估結(jié)合患者飲食記錄和血清蛋白指標(biāo)，評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)不良（評(píng)分1-2分）患者需制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案。摩擦力和剪切力評(píng)估分析患者體位移動(dòng)時(shí)的外力作用，尤其是半臥位或搬運(yùn)過(guò)程中產(chǎn)生的剪切力，需使用減壓墊和體位擺放技術(shù)降低風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)面特征記錄規(guī)范1234分期標(biāo)準(zhǔn)記錄嚴(yán)格按Ⅰ期（紅斑不退）、Ⅱ期（部分皮層缺損）、Ⅲ期（全層皮膚缺失）、Ⅳ期（組織壞死或肌肉暴露）分類(lèi)記錄，并附彩色照片存檔。使用無(wú)菌標(biāo)尺測(cè)量最長(zhǎng)徑×最寬徑×深度（cm），每周2次動(dòng)態(tài)記錄，使用3D成像技術(shù)輔助監(jiān)測(cè)創(chuàng)面容積變化。創(chuàng)面尺寸測(cè)量滲液性質(zhì)描述詳細(xì)記錄滲液量（少量/中量/大量）、顏色（漿液性/血性/膿性）、氣味（無(wú)/腐臭味），必要時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)。創(chuàng)緣狀態(tài)評(píng)估觀(guān)察周?chē)つw有無(wú)浸漬、蒼白或硬化表現(xiàn)，使用pH試紙檢測(cè)創(chuàng)周皮膚酸堿度，異常時(shí)需采取隔離保護(hù)措施。全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分析生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)血清前白蛋白（<15mg/dL高風(fēng)險(xiǎn)）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（<200mg/dL異常）、淋巴細(xì)胞總數(shù)（<1500/mm3提示營(yíng)養(yǎng)不良）。01能量需求計(jì)算根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算基礎(chǔ)代謝率，創(chuàng)傷患者按25-35kcal/kg/d供給，蛋白質(zhì)需求增至1.2-1.5g/kg/d。微量營(yíng)養(yǎng)素篩查重點(diǎn)監(jiān)測(cè)維生素C（傷口愈合必需）、鋅（膠原合成關(guān)鍵元素）及鐵（貧血相關(guān)指標(biāo)）水平，缺乏時(shí)需藥物級(jí)補(bǔ)充。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)吞咽功能障礙患者，采用鼻胃管或PEG置管，選擇高蛋白、高熱量配方，輸注速度從20ml/h逐步遞增，監(jiān)測(cè)胃殘余量。020304護(hù)理措施PART03定時(shí)翻身與體位調(diào)整在易受壓區(qū)域（如骶尾、足跟）放置減壓墊或泡沫楔形墊，分散壓力。對(duì)于臥床患者，可采用懸浮式翻身床或氣墊床動(dòng)態(tài)減壓。減壓支撐工具輔助體位變換操作規(guī)范翻身時(shí)避免拖拽患者皮膚，需托住肩胛、骨盆等大關(guān)節(jié)部位平移。半臥位時(shí)床頭抬高不超過(guò)30°，防止下滑導(dǎo)致摩擦損傷。根據(jù)患者皮膚狀況和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定個(gè)體化翻身計(jì)劃，通常每2小時(shí)調(diào)整一次體位，避免骨突部位持續(xù)受壓。使用側(cè)臥位、仰臥位交替時(shí)，需保持30°傾斜角度以減少剪切力。體位變換頻率與技巧創(chuàng)面清潔與敷料選擇創(chuàng)面分級(jí)處理原則Ⅰ期壓瘡（紅斑未破潰）以保護(hù)為主，使用透明薄膜敷料；Ⅱ期（淺表潰瘍）需清創(chuàng)后覆蓋水膠體敷料；Ⅲ-Ⅳ期（深部組織損傷）需聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)與藻酸鹽敷料吸收滲液。01無(wú)菌沖洗技術(shù)采用生理鹽水或?qū)Ｓ脗谇逑匆簺_洗創(chuàng)面，清除壞死組織和分泌物。避免使用刺激性消毒劑（如碘伏），以免損傷新生肉芽組織。02敷料特性匹配滲液較多時(shí)選用高吸收性敷料（如泡沫敷料），干燥創(chuàng)面優(yōu)先考慮保濕性敷料（如水凝膠）。感染風(fēng)險(xiǎn)高者可選用含銀離子敷料抑菌。03交替充氣式減壓床墊通過(guò)周期性壓力變化改善局部血液循環(huán)，適用于長(zhǎng)期臥床的高危患者。靜態(tài)減壓墊（如凝膠墊）適合輪椅使用者。減壓裝置應(yīng)用策略動(dòng)態(tài)減壓設(shè)備選擇足跟部位使用硅膠護(hù)具或羊皮墊，坐骨結(jié)節(jié)處配置環(huán)形坐墊。注意定期檢查減壓裝置是否變形失效，及時(shí)更換。局部減壓材料適配結(jié)合體位管理、營(yíng)養(yǎng)支持與減壓裝置，對(duì)深部組織損傷患者采用負(fù)壓傷口治療（NPWT）促進(jìn)愈合。定期評(píng)估減壓效果并調(diào)整方案。多模式聯(lián)合干預(yù)預(yù)防策略PART04動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程多維度評(píng)估工具應(yīng)用采用標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（如Braden量表），結(jié)合患者活動(dòng)能力、感知覺(jué)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚濕度等因素，動(dòng)態(tài)識(shí)別壓瘡高危人群。跨學(xué)科協(xié)作干預(yù)聯(lián)合醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師共同分析風(fēng)險(xiǎn)因素，制定個(gè)性化翻身計(jì)劃及減壓設(shè)備使用方案。周期性復(fù)評(píng)機(jī)制根據(jù)患者病情變化（如術(shù)后臥床、意識(shí)障礙加重等）調(diào)整評(píng)估頻率，確保風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)時(shí)更新并記錄于護(hù)理檔案。皮膚防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化操作體位變換執(zhí)行細(xì)則每2小時(shí)協(xié)助患者更換體位，采用30°側(cè)臥位交替策略，避免直接壓迫股骨大轉(zhuǎn)子及耳廓等脆弱區(qū)域。03依據(jù)患者體重、活動(dòng)度選擇動(dòng)態(tài)或靜態(tài)減壓床墊，骶尾部及足跟部需額外使用硅膠墊或泡沫敷料分散壓力。02減壓表面選擇標(biāo)準(zhǔn)清潔與保濕技術(shù)規(guī)范使用pH值中性清潔劑輕柔清洗皮膚，避免摩擦；干燥后涂抹屏障霜或敷料，尤其關(guān)注骨突部位。01蛋白質(zhì)與熱量需求計(jì)算根據(jù)患者體重、代謝狀態(tài)及傷口愈合階段，通過(guò)膳食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白），熱量攝入需達(dá)每日每公斤體重30-35kcal。微量營(yíng)養(yǎng)素監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)血清鋅、維生素C及鐵水平，針對(duì)性補(bǔ)充以促進(jìn)膠原合成和血管再生，必要時(shí)添加精氨酸、谷氨酰胺等免疫營(yíng)養(yǎng)素。吞咽功能適配調(diào)整對(duì)咀嚼或吞咽障礙患者提供糊狀或液體營(yíng)養(yǎng)制劑，確保攝入量達(dá)標(biāo)，同時(shí)預(yù)防誤吸風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)支持方案制定并發(fā)癥管理PART05感染征象監(jiān)測(cè)要點(diǎn)局部紅腫熱痛評(píng)估密切觀(guān)察壓瘡創(chuàng)面及周?chē)つw是否出現(xiàn)紅腫、溫度升高、觸痛或波動(dòng)感，這些是早期感染的重要體征，需及時(shí)進(jìn)行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。滲出液性質(zhì)分析記錄滲出液的顏色、氣味和黏稠度變化，膿性分泌物或惡臭提示可能存在細(xì)菌感染，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查明確病原體類(lèi)型。全身癥狀篩查監(jiān)測(cè)患者體溫、心率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)，發(fā)熱、寒戰(zhàn)或意識(shí)模糊可能預(yù)示感染擴(kuò)散，需立即啟動(dòng)系統(tǒng)性抗感染治療。創(chuàng)面清創(chuàng)技術(shù)使用減壓床墊、氣墊圈或定期翻身（每2小時(shí)一次）減輕局部壓力，同時(shí)避免剪切力和摩擦力加重深層組織損傷。壓力再分布策略營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)補(bǔ)充高蛋白、維生素C和鋅等營(yíng)養(yǎng)素，糾正低蛋白血癥，改善組織修復(fù)能力，必要時(shí)通過(guò)腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。采用外科清創(chuàng)、酶解清創(chuàng)或自溶性清創(chuàng)等方法清除壞死組織，避免損傷健康肉芽組織，必要時(shí)聯(lián)合負(fù)壓傷口治療促進(jìn)愈合。深部組織損傷處理疼痛控制干預(yù)措施多模式鎮(zhèn)痛方案非藥物輔助療法創(chuàng)面保護(hù)技術(shù)聯(lián)合使用非甾體抗炎藥、局部麻醉藥敷料或阿片類(lèi)藥物，根據(jù)疼痛評(píng)分（如NRS量表）階梯式調(diào)整劑量，減少藥物副作用。選用硅膠泡沫敷料或水膠體敷料隔離創(chuàng)面，減少換藥時(shí)的機(jī)械刺激，同時(shí)保持濕潤(rùn)環(huán)境以降低神經(jīng)末梢敏感性。實(shí)施音樂(lè)療法、放松訓(xùn)練或冷熱敷等輔助手段，分散患者注意力，緩解焦慮情緒對(duì)疼痛感知的放大效應(yīng)。質(zhì)量改進(jìn)PART06護(hù)理效果評(píng)價(jià)指標(biāo)通過(guò)定期評(píng)估壓瘡面積、深度及組織狀態(tài)變化，量化愈合進(jìn)度，結(jié)合國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)（如NPUAP/EPUAP）制定個(gè)性化愈合目標(biāo)。壓瘡愈合率采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）或數(shù)字評(píng)分法（NRS）監(jiān)測(cè)患者疼痛程度，確保鎮(zhèn)痛措施（如體位調(diào)整、敷料選擇）的有效性。設(shè)計(jì)涵蓋護(hù)理響應(yīng)速度、舒適度、溝通效果等維度的問(wèn)卷，收集反饋以改進(jìn)服務(wù)流程。疼痛控制水平統(tǒng)計(jì)感染、膿毒癥等繼發(fā)問(wèn)題的發(fā)生頻率，分析護(hù)理操作與并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)性，優(yōu)化預(yù)防性干預(yù)措施。并發(fā)癥發(fā)生率01020403患者滿(mǎn)意度調(diào)查指導(dǎo)家屬掌握每2小時(shí)翻身、減壓墊使用及正確搬運(yùn)方法，強(qiáng)調(diào)避免拖拽導(dǎo)致的摩擦傷。培訓(xùn)家屬識(shí)別早期壓瘡跡象（如紅斑、硬結(jié)），并演示清潔、保濕及保護(hù)脆弱皮膚的標(biāo)準(zhǔn)化操作。講解高蛋白、維生素C及鋅對(duì)傷口愈合的作用，提供易吞咽的食譜范例，解決吞咽障礙患者的喂養(yǎng)難題。明確感染征象（發(fā)熱、滲液異味）的識(shí)別步驟，建立與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的緊急聯(lián)絡(luò)機(jī)制，避免延誤處理。家屬健康教育培訓(xùn)體位管理技巧皮膚評(píng)估能力營(yíng)養(yǎng)支持知識(shí)應(yīng)急處理流程多