一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)視網(wǎng)膜脫離查房課件01前言前言站在示教室的講臺(tái)前，我望著臺(tái)下二十余張年輕的醫(yī)學(xué)生面孔，他們眼中閃爍著對(duì)臨床知識(shí)的渴求。今天要講的“視網(wǎng)膜脫離”，是眼科最急重癥之一，也是我從業(yè)十年間接觸最多、感悟最深的疾病。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師曾說：“視網(wǎng)膜脫離的護(hù)理，是一場與時(shí)間和耐心的賽跑——早一分鐘干預(yù)，患者就多一分保留視力的希望；多一分細(xì)致，就能少一分并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?！币暰W(wǎng)膜脫離（RetinalDetachment,RD）是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離，通俗來說，就像相機(jī)的“底片”從卡槽里脫落了。它好發(fā)于高度近視（尤其＞600度）、眼外傷史、白內(nèi)障術(shù)后或有家族史的人群，我國發(fā)病率約為10/10萬，且近年因電子產(chǎn)品普及和近視低齡化，年輕患者比例逐年上升。對(duì)患者而言，這不僅是視力的驟降，更可能伴隨“眼前黑影飄動(dòng)”“閃光感”等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可致盲；對(duì)醫(yī)者而言，從急診接診到圍術(shù)期護(hù)理，每一步都需要精準(zhǔn)評(píng)估與人文關(guān)懷。前言作為醫(yī)學(xué)生，掌握視網(wǎng)膜脫離的護(hù)理邏輯，不僅是為了應(yīng)對(duì)考試，更是為未來臨床工作筑牢基礎(chǔ)——當(dāng)你面對(duì)一個(gè)捂著眼睛、聲音發(fā)抖的患者說“醫(yī)生，我眼前像有塊黑布擋著”時(shí)，你要能迅速判斷病情，用專業(yè)和溫度給予回應(yīng)。02病例介紹病例介紹讓我們從一個(gè)真實(shí)病例切入。上個(gè)月，我管床的32歲患者王女士，就是典型的孔源性視網(wǎng)膜脫離（RhegmatogenousRD）案例。王女士是一名程序員，近視1000度，平時(shí)戴隱形眼鏡，工作時(shí)每天盯著屏幕超12小時(shí)。入院前3天，她晨起突然感覺右眼“有飛蚊癥加重”，接著出現(xiàn)“閃電樣閃光感”，以為是視疲勞，滴了眼藥水沒在意；入院當(dāng)天上午，她發(fā)現(xiàn)右眼顳側(cè)視野“像被窗簾擋住”，視力從0.8驟降至0.1，這才慌了神，打車直奔急診。門診檢查：右眼眼壓14mmHg（正常10-21mmHg），矯正視力0.1；裂隙燈見角膜清，前房深淺正常；眼底鏡下可見顳上方視網(wǎng)膜青灰色隆起，血管爬行其上，散瞳后查見視網(wǎng)膜裂孔（約1PD大小，馬蹄形）；眼部B超提示“右眼視網(wǎng)膜脫離，可見V形光帶”；OCT（光學(xué)相干斷層掃描）顯示神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離。既往史：無高血壓、糖尿病，無眼外傷史，無手術(shù)史；個(gè)人史：高度近視15年，未定期查眼底；家族史：母親有近視，但無視網(wǎng)膜脫離病史。病例介紹入院診斷：右眼孔源性視網(wǎng)膜脫離（顳上方）；雙眼高度近視（病理性）。記得她辦入院時(shí)，攥著檢查單的手一直在抖：“護(hù)士，我還能恢復(fù)嗎？會(huì)不會(huì)瞎？”那一刻，我知道她需要的不僅是治療，更是一份“被理解”的安全感。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估基于王女士的病例，我們展開系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估——這是制定護(hù)理計(jì)劃的基石，就像建房子要先測地基。健康史評(píng)估通過詢問和查閱病歷，我們梳理出關(guān)鍵信息：①高度近視（-10.00DS）是視網(wǎng)膜脫離的高危因素（近視患者視網(wǎng)膜脫離風(fēng)險(xiǎn)是常人5倍）；②長期近距離用眼（程序員工作）可能加速視網(wǎng)膜變性；③無外傷史，但近期用眼疲勞（連續(xù)加班2周）可能誘發(fā)裂孔形成；④未定期查眼底（多數(shù)高度近視患者忽視眼底隨訪）。身體狀況評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注眼部癥狀與全身情況：視功能：右眼矯正視力0.1，顳上方視野缺損（患者描述“看電腦右半邊字模糊”）；眼部體征：視網(wǎng)膜隆起區(qū)觸之（模擬）有波動(dòng)感（實(shí)際需通過眼底鏡判斷），裂孔位于顳上方（對(duì)應(yīng)體位護(hù)理需重點(diǎn)關(guān)注）；全身情況：生命體征平穩(wěn)（BP120/75mmHg，HR78次/分），無高血壓、糖尿病等影響愈合的基礎(chǔ)病。心理社會(huì)評(píng)估王女士是家庭經(jīng)濟(jì)支柱，突然的視力下降讓她焦慮到失眠（自述“昨晚只睡了2小時(shí)”），反復(fù)詢問“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”“多久能上班？”；丈夫陪同入院，但對(duì)疾病認(rèn)知不足（以為“滴眼藥水就能好”）；社會(huì)支持方面，公司已準(zhǔn)假，但她擔(dān)心“耽誤項(xiàng)目進(jìn)度”。評(píng)估小結(jié)：這是一例典型的高度近視誘發(fā)的孔源性視網(wǎng)膜脫離，患者處于急性焦慮期，視功能損害明顯，需重點(diǎn)關(guān)注術(shù)前體位管理、心理疏導(dǎo)及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容根據(jù)NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們列出以下核心護(hù)理診斷：依據(jù)：右眼矯正視力0.1，視野缺損；患者主訴“右眼視物模糊、視野遮擋”。1.感知覺紊亂：視力下降與視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致光信號(hào)傳導(dǎo)障礙有關(guān)焦慮與視力驟降、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者失眠、反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，SAS（焦慮自評(píng)量表）得分52分（輕度焦慮）。02依據(jù)：患者及家屬對(duì)“為何要絕對(duì)臥床”“術(shù)后必須俯臥位”等問題不理解，自述“以為做完手術(shù)就能正常用眼”。3.知識(shí)缺乏：缺乏視網(wǎng)膜脫離圍術(shù)期護(hù)理知識(shí)與未接受過相關(guān)教育有關(guān)03依據(jù)：視網(wǎng)膜脫離手術(shù)（如玻璃體切割+硅油填充術(shù)）可能影響房水循環(huán)，增加眼壓升高風(fēng)險(xiǎn)；眼表手術(shù)有感染隱患；裂孔封閉不全或新裂孔形成可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)。4.潛在并發(fā)癥：眼壓升高、感染、復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離與手術(shù)創(chuàng)傷、玻璃體腔注氣/注油等有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)王女士，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：目標(biāo)1：患者住院期間視力不再進(jìn)一步下降，配合完成術(shù)前準(zhǔn)備措施：絕對(duì)臥床與體位護(hù)理：術(shù)前24小時(shí)嚴(yán)格臥床（防止脫離范圍擴(kuò)大），根據(jù)裂孔位置調(diào)整體位——王女士裂孔在顳上方，指導(dǎo)其取“裂孔處于最低位”的側(cè)臥位（即右側(cè)臥位，頭偏向顳側(cè)），利用重力使視網(wǎng)膜貼附。記得她一開始不理解：“躺著不動(dòng)就能讓視網(wǎng)膜回去？”我解釋：“就像墻上的墻紙鼓包了，壓著鼓包的位置，膠水才能更好粘合?！彼牶笈浜隙嗔恕Ｉ⑼c制動(dòng)：遵醫(yī)囑予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳（每日3次），避免眼球劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)（如快速左右看、揉眼），減少視網(wǎng)膜牽拉。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：患者焦慮程度減輕，SAS得分降至50分以下措施：認(rèn)知干預(yù)：用模型演示視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)（神經(jīng)上皮層像“墻紙”，色素上皮層像“墻”，脫離就是“墻紙脫落”），解釋手術(shù)原理（封閉裂孔、頂壓視網(wǎng)膜）；展示同類患者術(shù)后恢復(fù)案例（如“去年有位類似情況的患者，術(shù)后3個(gè)月視力恢復(fù)到0.6”）。情緒支持：每日晨晚間護(hù)理時(shí)留出10分鐘傾聽她的擔(dān)憂（她提到“擔(dān)心孩子沒人接送”），聯(lián)系其丈夫參與溝通，共同制定“住院期間家庭分工表”（丈夫負(fù)責(zé)接送孩子，親戚幫忙做飯），減輕她的心理負(fù)擔(dān)。目標(biāo)3：患者及家屬掌握圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)，能復(fù)述關(guān)鍵注意事項(xiàng)措施：護(hù)理目標(biāo)與措施分層教育：術(shù)前發(fā)放圖文手冊(cè)（重點(diǎn)標(biāo)注“體位要求”“禁止動(dòng)作”），用“提問-反饋”法確認(rèn)掌握情況（如問：“術(shù)后俯臥位每天要趴多久？”答：“至少16小時(shí)，醫(yī)生說硅油要頂壓視網(wǎng)膜”）；術(shù)后強(qiáng)化：術(shù)后當(dāng)日用床頭卡片提示“避免低頭取物”“勿揉眼”，責(zé)任護(hù)士每日抽查復(fù)述（王女士術(shù)后第2天能準(zhǔn)確說出“俯臥位時(shí)下巴墊軟枕，每2小時(shí)換一次頭部方向防壓瘡”）。目標(biāo)4：住院期間未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥措施：眼壓監(jiān)測：術(shù)后每4小時(shí)測眼壓（王女士術(shù)后6小時(shí)眼壓25mmHg，予布林佐胺滴眼液滴眼，2小時(shí)后降至20mmHg）；護(hù)理目標(biāo)與措施感染防控：嚴(yán)格無菌操作（點(diǎn)眼藥前洗手，消毒眼周），觀察術(shù)眼有無紅腫、分泌物（王女士術(shù)后無感染跡象）；視網(wǎng)膜復(fù)位觀察：術(shù)后3天復(fù)查眼底（視網(wǎng)膜平伏，裂孔封閉良好），B超提示“視網(wǎng)膜在位”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理視網(wǎng)膜脫離術(shù)后并發(fā)癥是護(hù)理的“重點(diǎn)關(guān)卡”，需早發(fā)現(xiàn)、早處理。結(jié)合王女士的情況，我們總結(jié)以下常見并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)：眼壓升高觀察：患者主訴“眼脹、頭痛”，甚至惡心嘔吐；眼壓＞21mmHg（非接觸眼壓計(jì)測量）。護(hù)理：①立即報(bào)告醫(yī)生；②遵醫(yī)囑用降眼壓藥（如β受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑）；③指導(dǎo)患者避免一次性大量飲水（＞300ml），以免房水生成過多。眼內(nèi)感染（眼內(nèi)炎）觀察：術(shù)眼紅腫加重、疼痛劇烈、視力驟降，結(jié)膜囊有膿性分泌物，前房積膿（裂隙燈可見）。護(hù)理：①嚴(yán)格無菌操作，避免揉眼；②遵醫(yī)囑予廣譜抗生素眼液（如左氧氟沙星）每小時(shí)滴眼；③感染嚴(yán)重時(shí)需玻璃體腔注藥或手術(shù)清創(chuàng)。復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離觀察：術(shù)后再次出現(xiàn)“閃光感”“視野缺損”，眼底檢查可見新的裂孔或原裂孔未封閉。1護(hù)理：①立即限制活動(dòng)，保持裂孔低位；②配合醫(yī)生完善B超、OCT檢查；③必要時(shí)二次手術(shù)（如補(bǔ)充激光光凝或調(diào)整硅油填充量）。2王女士術(shù)后未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但我們?nèi)苑磸?fù)強(qiáng)調(diào)：“出院后1個(gè)月內(nèi)是復(fù)發(fā)高危期，有任何不適要立刻來院！”307健康教育健康教育健康教育是連接醫(yī)院與家庭的“橋梁”，需覆蓋術(shù)前、術(shù)后及出院全程，用患者能理解的語言傳遞關(guān)鍵信息。術(shù)前教育（重點(diǎn)：體位與心態(tài)）“散瞳會(huì)影響看東西嗎？”——會(huì)暫時(shí)畏光、視物模糊（約6小時(shí)恢復(fù)），外出戴墨鏡；“緊張時(shí)怎么緩解？”——深呼吸（吸氣4秒，呼氣6秒），聽輕音樂，我們陪您聊天。“為什么要躺著不動(dòng)？”——減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，防止脫離范圍擴(kuò)大；術(shù)后教育（重點(diǎn)：體位與用眼）“俯臥位要趴多久？”——硅油填充需趴4-6周（氣體填充需趴1-2周），每天至少16小時(shí)；“怎么緩解趴著的不適？”——用U型枕墊下巴，每2小時(shí)左右換頭的方向（左、右、前），避免壓瘡；“可以看電視嗎？”——術(shù)后2周內(nèi)避免，2周后每次不超過30分鐘，距離＞3米，光線柔和。020301出院教育（重點(diǎn)：隨訪與禁忌）“必須定期復(fù)查！”——術(shù)后1周、1月、3月、6月復(fù)查（查視力、眼壓、眼底）；“這些動(dòng)作不能做！”——避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩）、低頭提重物（＞5kg）、潛水（硅油眼禁止）；“高度近視要注意什么？”——每年查1次眼底（重點(diǎn)看周邊視網(wǎng)膜有無變性區(qū)），避免突然用力（如便秘時(shí)屏氣）。王女士出院時(shí)，我遞給她一張“健康提醒卡”，上面手寫著：“記得按時(shí)趴臥，有閃光感立刻聯(lián)系我們！”她笑著說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道視網(wǎng)膜多金貴了，以后一定定期查眼底！”08總結(jié)總結(jié)站在課件最后一頁，我望著王女士術(shù)后1個(gè)月復(fù)查的照片——她右眼視力恢復(fù)到0.5，視野缺損消失，眼底視網(wǎng)膜平伏。這讓我想起帶教老師的另一句話：“視網(wǎng)膜脫離的護(hù)理，是技術(shù)與溫度的結(jié)合。”從病例介紹到