一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)糖尿病神經(jīng)病變查房課件01前言前言作為一名在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)生，我常常在病房里聽到患者這樣的抱怨：“大夫，我這腳老是像踩著棉花，晚上睡覺還火辣辣地疼，越安靜越難受?！薄笆致榈媚貌蛔】曜樱@糖尿病怎么還能影響到神經(jīng)呢？”這些話語背后，指向的正是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一——糖尿病神經(jīng)病變（DiabeticNeuropathy,DPN）。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2021年版）》數(shù)據(jù)，我國糖尿病患者中DPN的患病率高達(dá)60%，其中周圍神經(jīng)病變占比超80%。這類病變不僅會導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、麻木、感覺減退等不適，更可能引發(fā)足部潰瘍、截肢等嚴(yán)重后果，是糖尿病患者致殘、生活質(zhì)量下降的主要原因之一。對于醫(yī)學(xué)生而言，掌握DPN的臨床特點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)及健康教育策略，不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的延伸，更是未來臨床實(shí)踐中守護(hù)患者健康的關(guān)鍵技能。今天，我們就通過一例典型病例，結(jié)合臨床實(shí)際，系統(tǒng)梳理DPN的護(hù)理思路與實(shí)踐要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹先和大家分享我最近參與護(hù)理的一位患者——張阿姨，58歲，退休教師。她是我們科的“老熟人”了，12年前確診2型糖尿病，最初靠口服二甲雙胍控制血糖，但近5年因飲食控制松懈、未規(guī)律監(jiān)測血糖，逐漸出現(xiàn)“三多一少”癥狀加重。3個月前，她開始感覺雙下肢麻木，像“套了層厚襪子”，夜間睡覺時(shí)下肢刺痛明顯，甚至因疼痛輾轉(zhuǎn)難眠；近1周左手食指出現(xiàn)“過電樣”感覺，拿水杯時(shí)總覺得“沒抓穩(wěn)”。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，血壓138/85mmHg，身高160cm，體重72kg（BMI28.1kg/m2），腹圍92cm；雙下肢皮膚溫度略低，足背動脈搏動減弱；雙下肢膝腱反射減弱，襪套樣感覺減退（針刺覺、溫度覺、振動覺均異常）；左手指尖輕觸覺減退。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.2mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%（目標(biāo)＜7%）；神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定提示雙側(cè)腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢（分別為38m/s、42m/s，正常＞50m/s）；肌電圖可見纖顫電位。病例介紹張阿姨的丈夫陪她入院，反復(fù)說：“她總覺得糖尿病就是血糖高，吃點(diǎn)藥就行，現(xiàn)在遭這份罪，我們都后悔沒早重視?！边@句話也讓我深刻意識到：DPN的發(fā)生往往是長期血糖失控的“無聲警示”，而護(hù)理工作不僅要解決當(dāng)前癥狀，更要幫患者建立“治未病”的意識。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張阿姨這樣的患者，護(hù)理評估需要從“生物-心理-社會”多維度展開，既要關(guān)注神經(jīng)病變的具體表現(xiàn)，也要挖掘背后的致病因素和患者需求。健康史與疾病相關(guān)因素張阿姨糖尿病病程12年，近5年未規(guī)律監(jiān)測血糖（僅偶爾測空腹血糖），飲食以面食為主（每日主食約6兩），不愛運(yùn)動（自述“退休后就愛在家看電視”）；否認(rèn)吸煙史，偶爾飲酒（每周1-2次，每次紅酒約100ml）；有高血壓家族史（母親患高血壓）。這些因素共同構(gòu)成了DPN的高危背景——長期高血糖毒性、肥胖（BMI超標(biāo)）、缺乏運(yùn)動導(dǎo)致的代謝紊亂，都是神經(jīng)損傷的“推手”。癥狀與體征評估感覺異常：患者主訴雙下肢麻木（持續(xù)3個月）、刺痛（夜間加重），左手食指“過電樣”感覺（1周）；查體示雙下肢襪套樣感覺減退（溫度覺：45℃熱水瓶接觸無灼熱感；振動覺：128Hz音叉置于內(nèi)踝無振動感），左手指尖輕觸覺減退。運(yùn)動功能：雙下肢膝腱反射減弱，但未出現(xiàn)肌力下降（雙側(cè)下肢肌力5級），暫未影響行走功能。自主神經(jīng)功能：患者否認(rèn)便秘、腹瀉交替或體位性低血壓，但需警惕潛在的自主神經(jīng)受累（如后期可能出現(xiàn)排汗異常、胃腸功能紊亂）。心理與社會支持張阿姨因夜間疼痛睡眠差（每日僅睡4-5小時(shí)），情緒焦慮（反復(fù)詢問“這病能治好嗎？會不會截肢？”）；丈夫雖陪同，但對糖尿病管理知識了解有限（如認(rèn)為“控制血糖就是少吃糖”）；經(jīng)濟(jì)狀況良好（退休工資穩(wěn)定），但缺乏長期健康管理的主動性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：2慢性疼痛：與糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的神經(jīng)損傷及異常放電有關(guān)（患者疼痛VAS評分夜間達(dá)7分，影響睡眠）；3感知覺紊亂（觸覺、溫度覺、振動覺）：與周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致的感覺傳導(dǎo)障礙有關(guān)（查體示襪套樣感覺減退）；4潛在并發(fā)癥：足部潰瘍/感染，與感覺減退、足部血液循環(huán)障礙及自我防護(hù)能力下降有關(guān)（足背動脈搏動減弱，皮膚溫度低）；5知識缺乏（特定的）：缺乏糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防、管理及血糖控制的相關(guān)知識（患者未規(guī)律監(jiān)測血糖，對飲食運(yùn)動管理認(rèn)知不足）；6焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、疼痛不適及預(yù)后不確定性有關(guān)（患者情緒低落，頻繁詢問病情轉(zhuǎn)歸）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“緩解癥狀-預(yù)防并發(fā)癥-改善認(rèn)知-心理支持”的分層目標(biāo)，并通過多學(xué)科協(xié)作（醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師）落實(shí)措施。（一）目標(biāo)1：1周內(nèi)患者疼痛VAS評分降至3分以下，夜間睡眠改善（每日睡眠≥6小時(shí)）措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予甲鈷胺（0.5mgtid）營養(yǎng)神經(jīng)，加巴噴?。ㄆ鹗?00mgqn，逐漸加量至900mgbid）緩解神經(jīng)痛；觀察藥物不良反應(yīng)（如加巴噴丁的頭暈、嗜睡，需提醒患者起床時(shí)慢起防跌倒）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者睡前溫水泡腳（水溫≤40℃，避免燙傷）、下肢按摩（從足背向小腿方向輕柔推拿）；聯(lián)合康復(fù)科予經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）治療（每日1次，每次20分鐘），通過電流抑制神經(jīng)異常放電。護(hù)理目標(biāo)與措施疼痛動態(tài)評估：每日早晚用VAS量表評估疼痛，記錄疼痛發(fā)作時(shí)間、誘因（如久坐、受涼），調(diào)整干預(yù)方案。（二）目標(biāo)2：住院期間患者無燙傷、外傷發(fā)生，能正確識別感覺減退區(qū)域措施：感覺訓(xùn)練：用不同材質(zhì)物品（棉絮、毛織物、金屬勺）輕觸患者雙下肢及左手，指導(dǎo)其閉眼分辨，每日2次，每次10分鐘，幫助重建感覺認(rèn)知。環(huán)境調(diào)整：病房內(nèi)移除地面雜物，床欄加軟套；指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)襪（避免過緊影響循環(huán)）、防滑拖鞋；告知其“感覺減退區(qū)域怕熱怕冷”——不用熱水袋（可用暖手寶隔層衣物），不用冰塊降溫，洗腳前由家屬試水溫。家屬參與：教會張阿姨丈夫用棉簽輕刺其足底，觀察患者是否能感知，每日1次，強(qiáng)化家庭照護(hù)。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生足部潰瘍，出院前掌握足部自我檢查方法措施：足部護(hù)理示范：每日晨間護(hù)理時(shí)，用手電筒輔助檢查患者雙足（重點(diǎn)看趾間、足底有無紅腫、破損、雞眼）；用軟毛巾擦干趾間（避免潮濕滋生細(xì)菌）；修剪指甲時(shí)平剪（不剪過短，防嵌甲），邊緣用指甲銼磨平。循環(huán)促進(jìn)：指導(dǎo)患者每日做“踝泵運(yùn)動”（勾腳-伸腳，每組20次，每日3組），促進(jìn)下肢血液循環(huán)；避免長時(shí)間蹺二郎腿（壓迫腘窩血管）。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）目標(biāo)4：出院前患者及家屬能復(fù)述“飲食-運(yùn)動-用藥-監(jiān)測”四合一管理要點(diǎn)措施：飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營養(yǎng)師制定個性化食譜（總熱量按25kcal/kg計(jì)算，碳水占50%、蛋白15%、脂肪35%），重點(diǎn)調(diào)整主食結(jié)構(gòu)（用粗雜糧替代精米白面，如早餐燕麥粥、午餐雜糧飯），限制精制糖（如甜飲料、糕點(diǎn)）。運(yùn)動計(jì)劃：建議餐后1小時(shí)進(jìn)行有氧運(yùn)動（如快走、太極拳），每次30分鐘，每周5次；運(yùn)動時(shí)隨身攜帶糖果（防低血糖），穿合腳運(yùn)動鞋（避免磨腳）。用藥與監(jiān)測：教會患者使用家用血糖儀（空腹、餐后2小時(shí)各測1次，記錄成冊）；強(qiáng)調(diào)二甲雙胍需隨餐服用（減少胃腸道反應(yīng)），若漏服不可加倍補(bǔ)服；HbA1c每3個月復(fù)查1次。護(hù)理目標(biāo)與措施（五）目標(biāo)5：1周內(nèi)患者焦慮情緒緩解（SAS量表評分從55分降至45分以下）措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗易懂的語言解釋DPN的發(fā)生機(jī)制（“長期高血糖就像糖水泡神經(jīng)，時(shí)間久了神經(jīng)就‘生銹’了，現(xiàn)在控制好血糖，能阻止它繼續(xù)‘生銹’，甚至部分修復(fù)”），糾正“截肢=必然”的錯誤認(rèn)知。社會支持：組織同病種患者經(jīng)驗(yàn)分享會，邀請已控制良好的患者講述“我是怎么和腳麻疼痛和平共處的”，讓張阿姨看到希望；鼓勵丈夫多陪伴（如睡前一起聽輕音樂），減少孤獨(dú)感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DPN的并發(fā)癥往往“靜悄悄”發(fā)生，尤其是足部問題，早期僅有皮膚干燥、脫屑，若不及時(shí)干預(yù)，可能迅速發(fā)展為潰瘍、感染，甚至截肢。因此，護(hù)理中需重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：足部異常的“三早”觀察早發(fā)現(xiàn)：每日檢查足部皮膚顏色（蒼白/發(fā)紺提示缺血）、溫度（局部皮溫升高提示感染）、有無破損（即使是小水皰、血皰也需重視）；觸診足背動脈（搏動減弱提示血流減少）。早處理：若發(fā)現(xiàn)皮膚干燥，涂抹無刺激性潤膚霜（如凡士林）；若有小破損，用0.5%碘伏消毒后覆蓋無菌敷料，避免自行貼創(chuàng)可貼（不透氣易感染）；若出現(xiàn)紅腫熱痛，立即報(bào)告醫(yī)生（可能需抗生素治療）。早教育：告知患者“足部是糖尿病的‘第二心臟’，任何小問題都可能釀成大麻煩”，強(qiáng)化“每日查腳”的習(xí)慣。自主神經(jīng)病變的潛在風(fēng)險(xiǎn)部分DPN患者會合并自主神經(jīng)受累，如胃輕癱（腹脹、早飽）、排尿困難（尿潴留）、體位性低血壓（起身時(shí)頭暈）。護(hù)理中需觀察患者進(jìn)食后有無惡心嘔吐，記錄24小時(shí)尿量，測量臥位-立位血壓（立位3分鐘后血壓下降≥20/10mmHg提示體位性低血壓），并指導(dǎo)患者“起床三部曲”（平躺→坐起→站立，每一步停留30秒）。07健康教育健康教育健康教育是預(yù)防DPN進(jìn)展的“基石”，需貫穿住院全程，并延伸至出院后。我們采用“一對一示范+圖文手冊+定期隨訪”的模式，確?；颊摺奥牭枚⒂浀米?、做得到”。核心內(nèi)容血糖管理的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”：空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)＜10.0mmol/L，HbA1c＜7%（老年患者可放寬至7.5-8.0%）。01足部護(hù)理的“六不要”：不要赤足行走（防扎傷）、不要自行修剪雞眼（防感染）、不要穿露趾鞋/高跟鞋（防擠壓）、不要用過熱的水洗腳（防燙傷）、不要長時(shí)間泡腳（防皮膚浸漬）、不要忽視小傷口（及時(shí)就醫(yī)）。02用藥的“三個堅(jiān)持”：堅(jiān)持規(guī)律服藥（不隨意增減劑量）、堅(jiān)持聯(lián)合治療（如甲鈷胺需長期服用）、堅(jiān)持觀察不良反應(yīng)（如加巴噴丁的頭暈需及時(shí)反饋）。03個性化指導(dǎo)針對張阿姨“不愛運(yùn)動”的特點(diǎn)，我們建議她從“碎片化運(yùn)動”開始（如看電視時(shí)做踝泵運(yùn)動、買菜時(shí)提前一站下車步行）；針對“愛吃面食”，推薦用“拳頭法”控制主食量（每餐1個拳頭大?。?，并搭配綠葉蔬菜（占餐盤一半）。出院前，我們?yōu)閺埌⒁探⒘恕白o(hù)理隨訪檔案”，約定每周電話隨訪1次（了解血糖、疼痛情況），每月門診復(fù)查1次（神經(jīng)傳導(dǎo)速度、足部狀況），用持續(xù)的支持幫助她將“短期干預(yù)”轉(zhuǎn)化為“長期習(xí)慣”。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，張阿姨拉著我的手說：“小護(hù)士，我現(xiàn)在知道了，糖尿病不是‘血糖高一點(diǎn)沒關(guān)系’，是要像照