醫(yī)學(xué)說(shuō)課比賽案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)說(shuō)課比賽案例課件——以急性ST段抬高型心肌梗死患者護(hù)理為例01前言前言各位評(píng)委老師、同仁：大家好！我是來(lái)自XX醫(yī)院心內(nèi)科的帶教護(hù)士李XX。今天站在這里，我想和大家分享一個(gè)讓我至今印象深刻的護(hù)理案例——一位急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程護(hù)理實(shí)踐。心血管疾病是我國(guó)居民首位死亡原因，其中急性心肌梗死（AMI）因其起病急、病情重、并發(fā)癥多，始終是臨床護(hù)理的重點(diǎn)與難點(diǎn)。作為一線護(hù)理人員，我們常說(shuō)：“心內(nèi)科的每一分鐘都在和死神賽跑。”這個(gè)“賽跑”不僅需要精準(zhǔn)的病情判斷、規(guī)范的護(hù)理操作，更需要對(duì)患者身心需求的深度共情。今天，我將以“以患者為中心”的整體護(hù)理理念為框架，從病例介紹到總結(jié)反思，完整呈現(xiàn)這一護(hù)理過程，希望能為臨床護(hù)理教學(xué)與實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹故事要從去年10月的一個(gè)夜班說(shuō)起。凌晨2:15，急診平車推送來(lái)一位58歲男性患者王XX，主訴“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛3小時(shí)”?；颊呙嫒萃纯唷⒋蠛沽芾?，左手始終緊按胸口，呻吟著說(shuō)：“護(hù)士，我快喘不上氣了……”通過快速問診，我們了解到：患者3小時(shí)前無(wú)明顯誘因突發(fā)胸痛，伴惡心、左肩放射痛，含服硝酸甘油2片未緩解；既往有高血壓病史5年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥）、吸煙史30年（20支/日）、飲酒史（每周2-3次，白酒約100ml）；否認(rèn)糖尿病史。入院時(shí)生命體征：T36.8℃，P110次/分（律齊），R22次/分，BP158/96mmHg；心電圖提示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常＜25U/L）；血氧飽和度（SpO2）93%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。病例介紹結(jié)合癥狀、心電圖及心肌損傷標(biāo)志物，患者被確診為“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即啟動(dòng)急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）流程。3:05患者進(jìn)入導(dǎo)管室，3:40成功植入左前降支支架1枚，術(shù)后返回CCU（冠心病監(jiān)護(hù)病房）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的患者，護(hù)理評(píng)估必須快速而全面。我們從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度展開：生理評(píng)估癥狀與體征：術(shù)后患者胸痛緩解（NRS疼痛評(píng)分由入院時(shí)8分降至2分），但仍感乏力；雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音；心率88次/分（竇性心律），律齊；血壓130/85mmHg（術(shù)后予替羅非班抗血小板、低分子肝素抗凝）；切口處無(wú)滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)后6小時(shí)cTnI升至3.2ng/ml（符合心肌梗死后動(dòng)態(tài)變化），CK-MB82U/L；BNP（腦鈉肽）180pg/ml（輕度升高，提示早期心功能受損）。功能狀態(tài)：患者因疼痛和恐懼，入院后未自行進(jìn)食、如廁，生活自理能力完全依賴（Barthel指數(shù)20分）。心理評(píng)估患者術(shù)后反復(fù)詢問：“我會(huì)不會(huì)再犯？支架能用多久？”眼神焦慮，夜間睡眠淺（每2小時(shí)覺醒1次），家屬反映其術(shù)前曾說(shuō)“這次可能過不去了”，提示存在嚴(yán)重的死亡恐懼與疾病不確定感。社會(huì)評(píng)估患者為工廠技術(shù)員，家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等，妻子陪同照顧（退休教師，理解能力良好），兒子在外地工作（2-3天能趕回）；患者表示“平時(shí)工作忙，很少體檢”，對(duì)高血壓危害認(rèn)知不足（認(rèn)為“不頭暈就不用吃藥”），缺乏心血管疾病防治知識(shí)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，我們提出以下核心護(hù)理診斷：活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌收縮力下降、氧供需失衡有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后乏力，Barthel指數(shù)20分）。05潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、穿刺部位出血（依據(jù)：前壁心肌梗死易并發(fā)室性心律失常；BNP升高提示心功能受損；術(shù)后抗凝治療增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。急性疼痛：與心肌缺血缺氧及PCI術(shù)后血管再通相關(guān)（依據(jù)：主訴胸痛，NRS評(píng)分2分；心肌損傷標(biāo)志物升高）。焦慮：與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后及家庭角色中斷有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問病情，睡眠質(zhì)量差）。知識(shí)缺乏（特定）：缺乏高血壓管理、冠心病二級(jí)預(yù)防及術(shù)后康復(fù)知識(shí)（依據(jù)：未規(guī)律服用降壓藥，吸煙飲酒史，對(duì)疾病認(rèn)知不足）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“穩(wěn)定病情、促進(jìn)康復(fù)、改善預(yù)后”為總目標(biāo)，針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷制定了分階段目標(biāo)與個(gè)性化措施。急性疼痛——2小時(shí)內(nèi)疼痛完全緩解（NRS評(píng)分0分）措施：用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜脈注射（觀察呼吸頻率，避免抑制），同時(shí)持續(xù)泵入硝酸甘油5μg/min（監(jiān)測(cè)血壓，維持收縮壓≥90mmHg）；每15分鐘評(píng)估疼痛變化，患者30分鐘后主訴“胸口發(fā)悶但不疼了”，1小時(shí)后NRS評(píng)分0分。環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜（噪音＜40分貝），拉嚴(yán)床簾減少視覺刺激，指導(dǎo)患者緩慢深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），降低交感神經(jīng)興奮性。（二）活動(dòng)無(wú)耐力——術(shù)后3天內(nèi)達(dá)到部分生活自理（Barthel指數(shù)60分）措施：急性疼痛——2小時(shí)內(nèi)疼痛完全緩解（NRS評(píng)分0分）分階段活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床（協(xié)助進(jìn)食、如廁）；24-48小時(shí)半臥位，床邊靜坐（每次10分鐘，每日2次）；48-72小時(shí)在護(hù)士協(xié)助下床邊站立（每次5分鐘，每日3次）、移步至衛(wèi)生間坐便。每次活動(dòng)前評(píng)估心率（≤基礎(chǔ)心率+20次/分）、血壓（波動(dòng)≤20mmHg）及有無(wú)胸痛、頭暈，活動(dòng)后予3分鐘靜坐休息。營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后6小時(shí)予溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉），避免過飽；24小時(shí)后過渡至低鹽（＜5g/日）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（燕麥、芹菜）軟食，少量多餐（每日5-6餐），預(yù)防便秘（用力排便可增加心肌耗氧）。急性疼痛——2小時(shí)內(nèi)疼痛完全緩解（NRS評(píng)分0分）（三）焦慮——術(shù)后48小時(shí)內(nèi)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分＜50分措施：認(rèn)知干預(yù)：用“心臟模型”向患者及家屬解釋“心肌梗死是心臟血管堵車，支架是疏通道路”，強(qiáng)調(diào)“及時(shí)手術(shù)已挽救大部分心肌”；展示術(shù)后心電圖（ST段回落＞50%）、心肌酶趨勢(shì)圖，用數(shù)據(jù)緩解疑慮。情感支持：夜班護(hù)士每小時(shí)巡視時(shí)輕拍患者手背說(shuō)：“您睡得著就睡，睡不著我陪您說(shuō)說(shuō)話”；鼓勵(lì)妻子握著他的手說(shuō)：“兒子明天就到，我們都陪著你”；允許其播放平時(shí)喜歡的戲曲（音量調(diào)至輕音樂水平），建立安全感。潛在并發(fā)癥——住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生措施：心律失常監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（重點(diǎn)觀察V1-V4導(dǎo)聯(lián)），每小時(shí)記錄心率、節(jié)律；備齊除顫儀、胺碘酮等急救物品；發(fā)現(xiàn)室性早搏＞5次/分或RonT現(xiàn)象，立即報(bào)告醫(yī)生（本例患者術(shù)后12小時(shí)出現(xiàn)偶發(fā)室早，予胺碘酮150mg靜脈注射后消失）。心力衰竭觀察：每日晨起測(cè)體重（控制體重波動(dòng)＜1kg/日），記錄24小時(shí)尿量（保持＞1500ml）；聽診雙肺底有無(wú)濕啰音，觀察頸靜脈是否充盈（本例患者BNP術(shù)后3天降至120pg/ml，未出現(xiàn)心衰癥狀）。出血預(yù)防：穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24小時(shí)（可平移，避免彎曲），每2小時(shí)觸摸足背動(dòng)脈（本例患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好）；觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血（輔料干燥無(wú)滲液）、牙齦/皮膚有無(wú)出血點(diǎn)（本例未發(fā)生出血事件）。潛在并發(fā)癥——住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生（五）知識(shí)缺乏——出院前掌握二級(jí)預(yù)防核心要點(diǎn)（考核合格率100%）措施：“3個(gè)1”教育法：每日1次床邊小講課（5-10分鐘），內(nèi)容包括“為什么必須吃阿司匹林？”“支架術(shù)后能不能運(yùn)動(dòng)？”；每日1次互動(dòng)提問（“如果漏服他汀怎么辦？”）；出院前1次情景模擬（演示自測(cè)脈搏、識(shí)別胸痛復(fù)發(fā)癥狀）。圖文手冊(cè)輔助：制作“心臟康復(fù)五步走”漫畫（從臥床到慢跑的具體強(qiáng)度、時(shí)間）、“常用藥顏色-作用對(duì)照表”（紅色標(biāo)簽=抗血小板藥，綠色標(biāo)簽=調(diào)脂藥），方便患者記憶。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心肌梗死患者術(shù)后72小時(shí)是并發(fā)癥高發(fā)期，我們總結(jié)了“三早”原則——早識(shí)別、早報(bào)告、早處理。心律失常前壁心梗易損及左心室，尤其是室間隔區(qū)域，常并發(fā)室性心律失常。我們重點(diǎn)觀察：心電監(jiān)護(hù)波形：有無(wú)寬大畸形的QRS波（室早）、連續(xù)3個(gè)以上室早（室速）；患者主訴：“心慌”“眼前發(fā)黑”（提示心輸出量下降）；處理流程：發(fā)現(xiàn)室速立即通知醫(yī)生，同步電復(fù)律（100-200J），并準(zhǔn)備胺碘酮靜脈維持。01030204心源性休克多因大面積心肌壞死導(dǎo)致泵功能衰竭，表現(xiàn)為：組織灌注不足（皮膚濕冷、尿量＜0.5ml/kg/h）；血壓下降（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30mmHg）；護(hù)理重點(diǎn)：快速建立中心靜脈通路，遵醫(yī)囑予多巴胺升壓，記錄每小時(shí)尿量，保持頭高腳低15（增加回心血量）。穿刺部位出血PCI術(shù)后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)較高，需：每30分鐘觀察：輔料有無(wú)滲血、皮下有無(wú)瘀斑；觸摸足背動(dòng)脈：雙側(cè)對(duì)比，若減弱或消失提示血栓形成；出血處理：少量滲血予加壓包扎（壓力以能觸及足背動(dòng)脈為準(zhǔn)），大量出血立即壓迫穿刺點(diǎn)上方2cm處（避免彎曲下肢），并通知醫(yī)生。本例患者住院期間未發(fā)生上述嚴(yán)重并發(fā)癥，僅術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)少量滲血（予重新包扎后緩解），印證了“三早”原則的有效性。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是長(zhǎng)期管理的起點(diǎn)。我們?yōu)榛颊咧贫恕叭?jí)健康教育計(jì)劃”：院內(nèi)（住院第3-7天）用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“雙抗”（阿司匹林+氯吡格雷）需堅(jiān)持12個(gè)月，不可自行停藥；他汀類藥物需終身服用（即使血脂正常），注意觀察肌肉酸痛（可能提示肌溶解）。生活方式：戒煙（提供“5A戒煙法”：詢問-建議-評(píng)估-幫助-安排隨訪）；限酒（白酒＜50ml/日，紅酒＜100ml/日）；每日鹽＜5g（用限鹽勺），油＜25g（用帶刻度的油壺）。出院后1個(gè)月（電話隨訪）運(yùn)動(dòng)康復(fù)：指導(dǎo)“1357”原則（每周運(yùn)動(dòng)5次，每次30分鐘，心率不超過170-年齡），本例患者58歲，目標(biāo)心率≤112次/分（初始以慢走為主，逐步過渡到太極拳）。癥狀監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者使用“疼痛-部位-持續(xù)時(shí)間”（PQRST）評(píng)估法，若胸痛復(fù)發(fā)（＞15分鐘不緩解）、伴大汗/惡心，立即含服硝酸甘油并撥打120。出院后3個(gè)月（門診隨訪）復(fù)查指標(biāo)：血常規(guī)（看血小板）、肝腎功能（看藥物副作用）、心電圖（看ST段是否再次抬高）、心臟超聲（看射血分?jǐn)?shù)）；心理支持：了解患者回歸家庭/工作的情況，若出現(xiàn)“病后抑郁”（興趣減退、失眠），轉(zhuǎn)介至心理科?；颊叱鲈簳r(shí)，妻子拉著我的手說(shuō)：“以前他總說(shuō)‘老了就這樣’，現(xiàn)在每天主動(dòng)量血壓、看藥盒，我們終于知道怎么‘護(hù)心’了?！甭牭竭@些，是對(duì)護(hù)理工作最好的肯定。08總結(jié)總結(jié)回顧這個(gè)案例，我最深的體會(huì)是：心內(nèi)科護(hù)理不僅是技術(shù)的較量，更是溫度的傳遞。從凌晨的緊急搶救到出院時(shí)的健康指導(dǎo)，每一個(gè)護(hù)理決策都需要“以患者為中心”的思考——既要有“看到ST段抬高就繃緊神經(jīng)”的專業(yè)敏銳，也要有“握著患者的手說(shuō)‘我們一起加油’”的人文關(guān)懷。當(dāng)然，我們也有需