醫(yī)學糖尿病酮癥酸中毒補液案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為急診科工作了8年的護理組長，我始終記得帶教時老師說過的一句話：“糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的救治，補液是‘生死線’上的第一仗?！边@句話在我參與過的上百例DKA患者救治中反復被驗證——補液速度、補液量、液體種類的選擇，每一個細節(jié)都可能直接影響患者的轉歸。DKA是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，多因胰島素絕對或相對不足、升糖激素不適當升高引起糖、脂肪代謝嚴重紊亂，以高血糖、酮癥、酸中毒為主要特征。臨床數據顯示，約15%的1型糖尿病患者首次就診即表現為DKA，2型糖尿病患者在感染、應激等誘因下也易發(fā)病。而補液治療作為DKA救治的基石，不僅能快速糾正脫水、改善微循環(huán)，還能通過稀釋血糖、降低血酮濃度為后續(xù)胰島素治療創(chuàng)造條件。前言今天，我將結合2023年3月我科收治的一例典型DKA患者的全程護理，從病例介紹到健康教育，完整呈現補液治療中的護理要點與臨床思維，希望能為同行提供一些可借鑒的經驗。02病例介紹病例介紹“護士！我媽呼吸好重，叫她都沒反應！”3月12日凌晨2點，急診科的推門聲裹挾著焦急的呼喊。我推著治療車經過護士站時，看到新收的2床患者資料：王女士，52歲，2型糖尿病病史8年，近1周因“流感”自行停用胰島素，今日下午出現惡心、嘔吐，夜間意識漸模糊。入院時評估：生命體征：T38.2℃（感染跡象），P124次/分（代償性心動過速），R28次/分（深大呼吸，Kussmaul呼吸），BP88/52mmHg（低血容量性休克早期）；意識狀態(tài)：嗜睡，呼之能應但回答不切題；病例介紹查體：皮膚干燥、彈性差（脫水征），口腔有爛蘋果味（酮味），雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；實驗室檢查：隨機血糖32.6mmol/L（正常3.9-6.1），血酮（β-羥丁酸）5.8mmol/L（正常＜0.2），血氣分析：pH7.12（正常7.35-7.45），HCO??12mmol/L（正常22-27），BE-14mmol/L（正常-3至+3）；血鈉132mmol/L（低鈉），血鉀3.1mmol/L（低鉀，與嘔吐、酸中毒細胞內外轉移有關）；尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮（+++）。診斷：2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒（重度）、低鉀血癥、上呼吸道感染（誘因）?！斑@個病人的補液量至少得6000ml以上?！敝蛋噌t(yī)生邊開醫(yī)囑邊說。我看著心電監(jiān)護上波動的血壓，摸了摸患者干燥的手背——這場“補液戰(zhàn)”，必須分秒必爭。03護理評估護理評估拿到病例后，我立即對患者進行了系統(tǒng)的護理評估，這不僅是制定護理計劃的依據，更是動態(tài)調整補液方案的關鍵。健康史評估患者8年前確診2型糖尿病，初始口服二甲雙胍控制，3年前因血糖波動加用門冬胰島素30（早16u、晚14u皮下注射），平時空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小時10-12mmol/L（控制不佳）。近1周因發(fā)熱、咳嗽自行停用胰島素（擔心“打針會感染”），未監(jiān)測血糖，這是典型的因應激狀態(tài)（感染）+治療中斷誘發(fā)的DKA。身體狀況評估脫水程度：根據臨床指標（皮膚彈性、黏膜干燥、尿量、血壓），患者屬重度脫水（失水量約為體重的10%，52kg患者失水量約5200ml）；循環(huán)狀態(tài)：血壓偏低、心率快，提示有效循環(huán)血容量不足；電解質與酸堿平衡：血鉀3.1mmol/L（需警惕補鉀時機），血鈉132mmol/L（等滲性脫水為主，但需結合補液后變化）；器官功能：意識嗜睡（可能與腦缺氧、滲透壓變化有關），呼吸深快（代償性排酸），體溫升高（感染未控制）。心理社會狀況患者丈夫全程陪同，反復自責：“她不讓我告訴你們停藥的事，說扛扛就好……”患者清醒時喃喃：“我就是不想打針，怎么就這么嚴重了？”可見患者對糖尿病急性并發(fā)癥認知不足，存在治療依從性差的問題，這也是后續(xù)健康教育的重點?！鞍⒁?，我們先打點滴補充水分，您慢慢就有力氣說話了?！蔽椅罩氖纸忉?，她微微點頭——信任，是護理的第一步。04護理診斷護理診斷0504020301基于評估結果，結合DKA補液治療的核心目標（糾正脫水、維持循環(huán)、穩(wěn)定內環(huán)境），我們梳理出以下護理診斷：體液不足與高血糖滲透性利尿、嘔吐致體液丟失過多有關：依據為皮膚彈性差、血壓低、尿量減少（入院前6小時無尿）；潛在并發(fā)癥：低血容量性休克與重度脫水、有效循環(huán)血容量不足有關：依據為BP88/52mmHg，心率＞120次/分；潛在并發(fā)癥：電解質紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）與嘔吐、利尿、酸中毒細胞內外鉀轉移有關：依據為血鉀3.1mmol/L，血鈉132mmol/L；潛在并發(fā)癥：腦水腫與快速補液、滲透壓變化有關：依據為DKA患者（尤其兒童、青少年）易發(fā)生，需警惕；護理診斷知識缺乏（特定的）與未接受系統(tǒng)糖尿病教育、治療依從性差有關：依據為自行停用胰島素、對DKA危害認知不足；1焦慮與疾病急性發(fā)作、意識模糊有關：依據為患者嗜睡但偶有躁動，家屬情緒緊張。2這些診斷環(huán)環(huán)相扣，補液治療是解決“體液不足”的核心，同時需通過監(jiān)測預防并發(fā)癥，而健康教育則是避免復發(fā)的關鍵。305護理目標與措施護理目標124小時內糾正脫水狀態(tài)（皮膚彈性恢復、尿量＞0.5ml/kg/h、血壓≥90/60mmHg）；2住院期間不發(fā)生低血容量性休克、嚴重電解質紊亂或腦水腫；4患者焦慮情緒緩解，配合治療。3出院前患者及家屬掌握DKA誘因識別、胰島素規(guī)范使用方法；護理措施——以補液為核心的分層管理快速擴容階段（0-2小時）目標：快速恢復有效循環(huán)血容量，改善組織灌注。補液種類：0.9%氯化鈉注射液（等滲鹽水，避免低滲液加重腦水腫）；補液速度：前2小時輸注1000-2000ml（根據患者年齡、心功能調整，本例患者52歲，無心臟病史，予1小時內輸1000ml）；監(jiān)測重點：每15分鐘記錄血壓、心率、呼吸；觀察頸靜脈充盈情況（平臥位頸靜脈不充盈提示仍需擴容）；觸摸四肢皮膚溫度（從涼轉溫提示循環(huán)改善）?！袄罾蠋煟颊哐獕荷?5/60了，心率108次/分?！必熑巫o士匯報。我看了看輸液泵——1000ml鹽水已輸入800ml，患者干燥的口唇開始有了點濕潤，這是好跡象。護理措施——以補液為核心的分層管理繼續(xù)補液階段（2-6小時）目標：繼續(xù)補充累積丟失量，同時開始糾正細胞內脫水。補液種類：仍以0.9%氯化鈉為主，若血鈉＞150mmol/L可換0.45%氯化鈉（本例血鈉132mmol/L，維持等滲）；補液速度：每2-4小時輸注500-1000ml（本例前6小時累計輸入3000ml）；關鍵節(jié)點：當血糖降至13.9mmol/L時，需換用5%葡萄糖注射液（防止低血糖，同時提供糖源減少脂肪分解），并按2-4g糖:1u胰島素比例加入短效胰島素；監(jiān)測重點：每小時記錄尿量（目標＞30ml/h），每2小時復查血糖、血酮、電解質（本例入院2小時血糖28.6mmol/L，血酮5.2mmol/L；4小時血糖22.1mmol/L，血酮4.1mmol/L）。護理措施——以補液為核心的分層管理維持補液階段（6-24小時）目標：補充生理需要量（約1500-2000ml/日）及繼續(xù)糾正剩余丟失量（總失水量=體重×脫水百分比，本例約5200ml，前6小時已補3000ml，剩余2200ml在18小時內勻速輸注）。補液種類：根據血鈉調整（本例血鈉逐漸升至135mmol/L，繼續(xù)等滲鹽水與葡萄糖交替）；胰島素調整：血糖維持在8-12mmol/L，避免波動過大；補鉀關鍵：DKA患者體內總鉀缺失約3-5mmol/kg（本例約156-260mmol），但因酸中毒時鉀從細胞內轉移至細胞外，入院時血鉀可能正常甚至偏高，需見尿補鉀（本例入院4小時后尿量＞40ml/h，開始補鉀，濃度≤0.3%，速度≤1.5g/h，24小時補鉀總量6-8g）。護理措施——以補液為核心的分層管理維持補液階段（6-24小時）“阿姨，您現在感覺怎么樣？”我第三次巡視時，患者已經能清楚回答：“嘴里沒那么苦了，肚子也不脹了?！彼煞蛟谂匝a充：“剛才喝了兩口水，沒吐?！边@說明胃腸道功能在恢復，補液效果顯現。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理DKA補液過程中，并發(fā)癥可能“潛伏”在每個階段，需要護士像“雷達”一樣敏銳。低血容量性休克觀察要點：血壓持續(xù)＜90/60mmHg、心率＞130次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、四肢濕冷；護理措施：加快補液速度（必要時開放第二靜脈通路），通知醫(yī)生調整補液方案，避免因猶豫延誤搶救（本例入院1小時內血壓回升，未進展為休克）。低鉀血癥（最常見）觀察要點：乏力、腹脹、心律失常（心電圖U波）、腱反射減弱；護理措施：嚴格遵循“見尿補鉀”原則（尿量＞40ml/h），監(jiān)測血鉀（每2-4小時復查），口服補鉀（如10%氯化鉀溶液）與靜脈補鉀結合（本例入院6小時血鉀升至3.5mmol/L，12小時4.2mmol/L）。腦水腫（最危險）觀察要點：頭痛、嘔吐（非噴射性→噴射性）、意識狀態(tài)惡化（嗜睡→昏迷）、瞳孔不等大；護理措施：控制補液速度（尤其兒童、青少年），避免過度擴容；監(jiān)測滲透壓（有效滲透壓=2×(Na?+K?)+血糖/18，本例入院時32.6/18+2×132≈298mOsm/L，補液后逐漸下降，未出現滲透壓驟降）；一旦懷疑，立即予甘露醇脫水并通知醫(yī)生（本例未發(fā)生）。低血糖觀察要點：出汗、心悸、手抖（患者意識模糊時可能僅表現為心率加快、躁動）；護理措施：血糖＜13.9mmol/L時及時換用糖鹽水，胰島素輸注速度與葡萄糖輸入同步調整，每1小時監(jiān)測血糖（本例補液6小時血糖13.2mmol/L，換用5%葡萄糖+胰島素4u/h，后續(xù)血糖穩(wěn)定在8-10mmol/L）?！皬堊o士，患者突然躁動，心率110次/分，是不是低血糖？”責任護士緊張地喊我。我快速測血糖——9.8mmol/L，排除低血糖；再看輸液——第二袋鹽水還有200ml，血壓102/65mmHg，尿量50ml/h。安撫患者后，她安靜下來——虛驚一場，但也提醒我們：任何細微變化都不能放過。07健康教育健康教育DKA的復發(fā)率約30%，其中60%與治療依從性差有關。王女士出院前，我?guī)е驼煞蜃隽艘粓觥耙粚σ弧苯逃?，內容緊扣“預防DKA”核心。疾病知識宣教用通俗語言解釋DKA的誘因：“就像您這次，因為感冒停藥，身體里的胰島素不夠，血糖就像脫韁的野馬，脂肪分解產生大量‘酮體’，這些酮體是酸性的，積累多了就會‘中毒’?！庇盟幹笇б葝u素規(guī)范使用：強調“不能自行停藥，即使生病、食欲差也要按原劑量注射（可咨詢醫(yī)生調整）”；示范胰島素注射部位輪換（腹部、大腿外側，避開感染、硬結處）；口服藥管理：若恢復口服藥，需告知藥物名稱、作用、副作用（如二甲雙胍可能引起胃腸道反應，需隨餐服用）。血糖監(jiān)測與預警指導家庭血糖儀使用（采血部位、校準方法）；強調“生病時更要監(jiān)測血糖”：發(fā)熱、腹瀉等應激狀態(tài)下，血糖可能升高，需每2-4小時測一次，若血糖＞13.9mmol/L或出現惡心、呼氣有爛蘋果味，立即就醫(yī)。生活方式干預21飲食：少量多餐，生病時選擇易消化食物（如粥、面條），避免“不吃飯就停藥”的誤區(qū)；“護士，我們記了滿滿兩頁筆記?！蓖跖空煞蚺e著本子笑，“以后她再鬧著停藥，我就拿這個‘教育’她！”看到他們眼中的篤定，我知道這次教育沒有白費。運動：康復后循序漸進，避免空腹運動（建議餐后1小時運動，隨身攜帶糖果防低血糖）。308總結總結回顧王女士的救治過程，補液治療貫穿始終，但每一個滴速的調整、每一袋液體的更換，都需要護士基于評估數據動態(tài)決策。從入院時的“生死時速”到出院時的“健康課堂”，護理的價值不僅在于執(zhí)行醫(yī)囑，更在于“觀察-判斷-干預-反饋”的閉環(huán)管理。作為臨床護士，我