危重癥患者護(hù)理管理規(guī)范危重癥患者因病情復(fù)雜、進(jìn)展迅猛，護(hù)理管理需構(gòu)建“精準(zhǔn)評(píng)估-動(dòng)態(tài)干預(yù)-協(xié)同保障”的閉環(huán)體系，以降低并發(fā)癥、改善預(yù)后。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證依據(jù)，梳理危重癥護(hù)理管理的核心規(guī)范，為臨床提供可操作的路徑。一、護(hù)理管理的核心支撐危重癥護(hù)理管理以患者為中心，整合風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判、多學(xué)科協(xié)作、標(biāo)準(zhǔn)化流程、信息化支撐四大維度：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判：基于動(dòng)態(tài)評(píng)估識(shí)別潛在危機(jī)，提前干預(yù)；多學(xué)科協(xié)作：打破?？票趬荆瑢?shí)現(xiàn)診療護(hù)理無(wú)縫銜接；標(biāo)準(zhǔn)化流程：規(guī)范操作細(xì)節(jié)，減少人為誤差；信息化支撐：通過(guò)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)監(jiān)控，提升決策效率。二、動(dòng)態(tài)評(píng)估體系構(gòu)建（一）生理與功能評(píng)估采用重癥評(píng)分工具（如APACHE、SOFA）結(jié)合床旁查體，每班次/病情變化時(shí)評(píng)估核心指標(biāo)：循環(huán)：血壓、心率、乳酸（提示組織灌注）；呼吸：氧合指數(shù)、呼吸頻率（警惕ARDS進(jìn)展）；神經(jīng)：GCS評(píng)分（識(shí)別意識(shí)障礙）；同步關(guān)注水電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及心理應(yīng)激水平（如譫妄發(fā)生率）。（二）風(fēng)險(xiǎn)分層管理根據(jù)評(píng)估結(jié)果劃分低、中、高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：高風(fēng)險(xiǎn)（如SOFA≥6分）：特級(jí)護(hù)理，每15-30分鐘記錄生命體征，配置專人監(jiān)測(cè)；中風(fēng)險(xiǎn)：每小時(shí)評(píng)估，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理措施；低風(fēng)險(xiǎn)：每2-4小時(shí)評(píng)估，避免過(guò)度干預(yù)。三、全周期監(jiān)測(cè)管理（一）生命體征與器官功能監(jiān)測(cè)1.生命體征：通過(guò)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧等，重點(diǎn)關(guān)注：心律失常、血壓波動(dòng)（提示容量不足或心功能障礙）；SpO?下降伴隨呼吸窘迫（需排查氣胸、肺栓塞）。2.器官功能：腎功能：尿量（＜0.5ml/kg/h需警惕）、肌酐變化；肝功能：膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶（提示肝衰竭傾向）；凝血功能：D-二聚體、血小板（識(shí)別DIC征兆）。3.感染監(jiān)測(cè)：每日評(píng)估體溫、血常規(guī)、降鈣素原，對(duì)侵入性操作部位（如深靜脈置管、導(dǎo)尿）進(jìn)行皮膚/黏膜觀察，發(fā)現(xiàn)紅腫、滲液立即采樣送檢，啟動(dòng)接觸隔離。（二）治療相關(guān)監(jiān)測(cè)1.呼吸機(jī)護(hù)理：每小時(shí)檢查氣道濕化、氣囊壓力（維持25-30cmH?O），每班記錄潮氣量、PEEP等參數(shù)，監(jiān)測(cè)人機(jī)對(duì)抗、氣壓傷征兆（如皮下氣腫、氧合驟降）。2.血液凈化護(hù)理：觀察濾器凝血情況（跨膜壓變化）、管路通暢性，每小時(shí)記錄超濾量、電解質(zhì)，警惕低血壓、出血等并發(fā)癥。四、精準(zhǔn)干預(yù)措施實(shí)施（一）基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)化1.體位管理：每2小時(shí)翻身，高風(fēng)險(xiǎn)壓瘡患者使用減壓床墊；機(jī)械通氣患者床頭抬高30°-45°（預(yù)防VAP），同時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度（RASS評(píng)分），避免非計(jì)劃性拔管。2.氣道護(hù)理：按需吸痰（SpO?下降、氣道壓力增高時(shí)），吸痰前預(yù)給氧，吸痰管直徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管的1/2，時(shí)間＜15秒；吸痰后評(píng)估痰液性狀（量、色、黏稠度）。3.皮膚護(hù)理：采用“六步洗手法”清潔，失禁患者使用造口粉+皮膚保護(hù)膜，骨隆突處涂抹減壓膏，每班交接皮膚情況。（二）治療性護(hù)理執(zhí)行1.用藥護(hù)理：血管活性藥物使用專用通路，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整速率；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物需滴定給藥，每4小時(shí)評(píng)估RASS、CPOT評(píng)分，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜。2.應(yīng)急處置：制定“搶救車(chē)-設(shè)備-人員”三位一體應(yīng)急預(yù)案，心跳驟停時(shí)啟動(dòng)5分鐘急救圈（除顫儀到位、胸外按壓、腎上腺素給藥），同時(shí)記錄搶救時(shí)間軸，事后復(fù)盤(pán)優(yōu)化流程。五、多維度團(tuán)隊(duì)協(xié)作（一）醫(yī)護(hù)協(xié)同機(jī)制每日晨會(huì)交接患者關(guān)鍵指標(biāo)（如乳酸、SOFA變化），護(hù)士發(fā)現(xiàn)病情變化（如心率驟升伴血壓下降）時(shí)，立即啟動(dòng)“呼叫-評(píng)估-處置”鏈，與醫(yī)生同步?jīng)Q策（如調(diào)整血管活性藥物劑量）。（二）多學(xué)科支持邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、心理科參與會(huì)診：營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)NRS-2002評(píng)分制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案；康復(fù)科早期介入肢體功能鍛煉（如床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）；心理科提供認(rèn)知行為干預(yù)緩解譫妄。（三）護(hù)理人力配置實(shí)施APN排班+彈性補(bǔ)崗，根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整人力（如1:1護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)患者）；定期開(kāi)展情景模擬培訓(xùn)（如呼吸機(jī)故障、過(guò)敏性休克），提升團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)急能力。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測(cè)每月統(tǒng)計(jì)VAP發(fā)生率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染率、壓瘡發(fā)生率，對(duì)比行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如VAP＜8‰插管日），分析達(dá)標(biāo)/未達(dá)標(biāo)原因（如手衛(wèi)生依從性、體位執(zhí)行率）。（二）督查與反饋每周開(kāi)展護(hù)理查房，抽查護(hù)理文書(shū)（如記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性）、操作規(guī)范性（如吸痰無(wú)菌操作）；采用PDCA循環(huán)優(yōu)化流程（如發(fā)現(xiàn)VAP率高，修訂氣道護(hù)理流程，增加聲門(mén)下吸引頻次）。（三）不良事件管理建立非懲罰性上報(bào)制度，對(duì)跌倒、用藥錯(cuò)誤等事件進(jìn)行根本原因分析（RCA），制定改進(jìn)措施（如高風(fēng)險(xiǎn)患者使用約束帶+床欄，藥物實(shí)行雙人核對(duì)）。七、特殊場(chǎng)景與人文關(guān)懷（一）轉(zhuǎn)運(yùn)與交接轉(zhuǎn)出ICU前完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定），配備轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、除顫儀、急救藥物；交接單包含“患者狀態(tài)-治療措施-預(yù)警要點(diǎn)”（如“升壓藥維持，警惕低血壓；譫妄，約束帶使用”）。（二）心理與家屬支持每日與家屬溝通病情（采用“現(xiàn)狀-變化-措施”框架，如“今日體溫正常，氧合改善，計(jì)劃明日下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)”）；提供家屬心理疏導(dǎo)，終末期患者開(kāi)展安寧療護(hù)，尊重臨終意愿。結(jié)語(yǔ)危重癥護(hù)理管理