醫(yī)院感染控制操作手冊第一章組織管理與制度建設(shè)1.1感染管理組織架構(gòu)醫(yī)院需建立三級感染管理組織，明確各層級職責(zé)：醫(yī)院感染管理委員會：由院領(lǐng)導(dǎo)、臨床/醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人、感控科成員組成，統(tǒng)籌感控政策制定、重大事件決策（如暴發(fā)處置、新制度推行）。感染管理科：專職管理部門，負(fù)責(zé)日常監(jiān)督、培訓(xùn)指導(dǎo)、數(shù)據(jù)監(jiān)測與分析，定期向委員會匯報(bào)工作。科室感染管理小組：由科主任、護(hù)士長、感控專員組成，落實(shí)本科室感控措施（如手衛(wèi)生督導(dǎo)、環(huán)境清潔檢查），及時反饋問題。1.2核心制度與流程制定結(jié)合《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS310）等規(guī)范，制定以下核心制度：手衛(wèi)生制度：明確“兩前三后”（接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸體液后、接觸環(huán)境后）的洗手/手消毒要求，配備速干手消毒劑、感應(yīng)式水龍頭等設(shè)施。消毒隔離制度：規(guī)范環(huán)境清潔（如病房終末消毒流程）、醫(yī)療器械處理（復(fù)用器械“清洗-消毒-滅菌”流程）、患者隔離（如多重耐藥菌患者單間隔離）等操作?？咕幬锕芾碇贫龋郝?lián)合臨床藥學(xué)部門，落實(shí)“分級使用”“病原學(xué)送檢”要求，避免抗菌藥物濫用導(dǎo)致耐藥菌傳播。職業(yè)暴露防護(hù)制度：明確銳器傷、血液體液暴露后的應(yīng)急處理流程（如針刺傷后“擠血-沖洗-消毒-上報(bào)”四步操作）。1.3人員培訓(xùn)與考核培訓(xùn)內(nèi)容：涵蓋感控基礎(chǔ)知識（如病原體傳播途徑）、操作技能（如穿脫防護(hù)服、呼吸機(jī)管路消毒）、最新規(guī)范（如新冠疫情期間的感控要求）。培訓(xùn)形式：采用“線上+線下”結(jié)合，線下開展情景模擬（如職業(yè)暴露應(yīng)急演練），線上推送微課程（如手衛(wèi)生視頻教程）。考核方式：理論考核（選擇題、案例分析題）+實(shí)操考核（如手衛(wèi)生操作、消毒器械使用），考核結(jié)果與個人績效、科室評優(yōu)掛鉤。第二章重點(diǎn)部門感染防控操作2.1門診與急診區(qū)域預(yù)檢分診：落實(shí)“一測一查一問”（測體溫、查健康碼/行程碼、問流行病學(xué)史），發(fā)熱患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診，呼吸道癥狀患者要求佩戴醫(yī)用外科口罩。環(huán)境管理：候診區(qū)每2小時通風(fēng)1次（每次≥30分鐘），診桌、門把手等高頻接觸物表每4小時用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇污染隨時消毒?；颊吖芾恚汉粑栏腥净颊吲c普通患者分區(qū)候診，盡量減少陪診人員，候診座椅“一患一消”（患者離開后立即消毒）。2.2住院病房床單元管理：患者出院/轉(zhuǎn)科后，床單元執(zhí)行“終末消毒”：拆除所有織物（送洗衣房清洗消毒），床架、床頭柜用500mg/L含氯消毒劑擦拭，床墊/枕芯暴曬或臭氧消毒（必要時）。探視管理：非必要不探視，探視者需持核酸陰性證明、佩戴口罩，每次探視≤2人、時間≤30分鐘，禁止兒童、呼吸道感染者探視。多重耐藥菌患者管理：單間隔離（無單間時床間距≥1.2米），診療操作“專人專用”（如血壓計(jì)、聽診器），護(hù)理該類患者后需加強(qiáng)手消毒，出院后終末消毒需延長至2小時。2.3手術(shù)室與介入室術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)間術(shù)前1小時開啟空氣凈化系統(tǒng)（靜態(tài)凈化≥30分鐘），手術(shù)器械嚴(yán)格執(zhí)行“清洗-干燥-檢查-包裝-滅菌”流程，滅菌后器械包外需貼“滅菌指示膠帶”，滅菌日期≤7天（無紡布包裝）或≤180天（紙塑包裝）。術(shù)中管理：限制手術(shù)間人員流動，術(shù)者手套破損需立即更換，術(shù)中污染器械（如接觸胃腸道）需單獨(dú)放置，避免與無菌器械混放。術(shù)后處理：手術(shù)結(jié)束后，器械立即送消毒供應(yīng)中心，手術(shù)間地面用1000mg/L含氯消毒劑拖拭，空氣凈化系統(tǒng)持續(xù)運(yùn)行30分鐘后關(guān)閉。2.4重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）呼吸機(jī)相關(guān)感染防控：呼吸機(jī)管路每周更換1次（污染時立即更換），濕化罐使用無菌水，每日更換；患者床頭抬高30°~45°，預(yù)防誤吸。血管導(dǎo)管管理：穿刺點(diǎn)每日用0.5%碘伏消毒，透明敷料每7天更換（污染、松動時立即更換），拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)≥5分鐘，避免形成血腫。多重耐藥菌篩查：新入ICU患者48小時內(nèi)送檢血、痰、分泌物等標(biāo)本，確診耐藥菌感染后立即隔離，醫(yī)護(hù)人員操作時加穿隔離衣、戴手套。2.5消毒供應(yīng)中心器械回收：使用防滲漏、防銳器穿透的專用回收箱，污染器械與清潔器械分箱放置，回收后立即在去污區(qū)分類（按材質(zhì)、污染程度）。清洗消毒：復(fù)用器械先“沖洗-酶洗-漂洗-終末漂洗”，再消毒（如煮沸、含氯消毒劑浸泡），管腔器械需用專用刷清洗內(nèi)壁，確保無血漬、污漬。滅菌監(jiān)測：每鍋滅菌物品需放置“化學(xué)指示卡”，每周開展“生物監(jiān)測”（如嗜熱脂肪桿菌芽孢監(jiān)測），監(jiān)測結(jié)果不合格時，需召回并重新處理滅菌物品。2.6檢驗(yàn)科與微生物實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理：接收標(biāo)本時，外包裝用75%酒精噴灑消毒，生物安全柜內(nèi)操作（柜內(nèi)紫外線燈每日照射30分鐘，每月監(jiān)測風(fēng)速），操作后柜內(nèi)用含氯消毒劑擦拭。菌種管理：高致病性菌種（如結(jié)核桿菌）需雙人雙鎖保存，實(shí)驗(yàn)操作時穿防護(hù)服、戴N95口罩，操作后立即消毒工作臺面，廢氣經(jīng)高效過濾器處理后排放。醫(yī)療廢物處理：病原微生物標(biāo)本需放入“雙層醫(yī)療廢物袋”，標(biāo)識“生物危害”，每日由專人收集，送暫存處低溫保存（≤4℃），48小時內(nèi)交由資質(zhì)單位處置。第三章消毒與隔離技術(shù)規(guī)范3.1環(huán)境與設(shè)備清潔消毒空氣消毒：普通病房首選自然通風(fēng)（每日≥2次，每次≥30分鐘），或機(jī)械通風(fēng)（換氣次數(shù)≥2次/小時）；感染性疾病科病房用紫外線燈（強(qiáng)度≥70μW/cm2）照射60分鐘/次，每周用酒精擦拭燈管。物表消毒：普通病房物表用250mg/L含氯消毒劑擦拭，感染病房用500~1000mg/L含氯消毒劑，高頻接觸物表（如電梯按鈕）每2小時消毒1次，清潔工具（拖把、抹布）分區(qū)使用，用后消毒晾干。設(shè)備消毒：監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等設(shè)備表面用75%酒精擦拭，呼吸機(jī)、血透機(jī)等精密設(shè)備用專用消毒劑（如季銨鹽類），內(nèi)鏡（如胃鏡）按“清洗-酶洗-漂洗-消毒-沖洗-干燥”流程處理，每季度開展內(nèi)鏡微生物監(jiān)測。3.2醫(yī)療器械處理流程復(fù)用器械：遵循“去污-檢查-包裝-滅菌-儲存”流程，如手術(shù)器械：1.去污：流動水沖洗血漬，酶液浸泡（水溫≤45℃），超聲清洗（管腔器械需加酶液）；2.檢查：放大鏡下檢查器械完整性，生銹器械需除銹；3.包裝：用無紡布或紙塑包裝，放入化學(xué)指示卡；4.滅菌：壓力蒸汽滅菌（溫度134℃，時間4分鐘）或環(huán)氧乙烷滅菌（溫度55℃，時間6小時）；5.儲存：滅菌包距地面≥20cm、距墻面≥5cm，有效期內(nèi)使用。一次性器械：嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后放入銳器盒或醫(yī)療廢物袋，標(biāo)識清晰，每日清運(yùn)。3.3隔離措施實(shí)施飛沫隔離：患者佩戴醫(yī)用外科口罩，安置于單間或同病種病房，醫(yī)護(hù)人員近距離操作（≤1米）時戴醫(yī)用外科口罩，病房門保持關(guān)閉，探視者戴口罩。接觸隔離：患者安置單間，醫(yī)護(hù)人員操作時戴手套、穿隔離衣，診療器械專人專用，患者出院后終末消毒需覆蓋所有物品（如床簾、床墊）?？諝飧綦x：患者安置負(fù)壓病房（氣壓≤-30Pa），醫(yī)護(hù)人員戴N95口罩、穿防護(hù)服，病房通風(fēng)系統(tǒng)獨(dú)立，排氣經(jīng)高效過濾，患者轉(zhuǎn)運(yùn)時戴N95口罩。第四章職業(yè)防護(hù)與安全操作4.1防護(hù)用品選擇與使用口罩：普通診療戴醫(yī)用外科口罩（4小時更換，潮濕/污染時立即更換），接觸呼吸道傳染病患者戴N95口罩（每日更換，破損時丟棄）。防護(hù)服：進(jìn)入污染區(qū)（如新冠隔離病房）時穿一次性防護(hù)服，檢查完整性（無破損、拉鏈完好），穿脫時專人督導(dǎo)，脫后放入醫(yī)療廢物袋。手套：接觸患者體液、分泌物時戴一次性乳膠手套，操作后立即丟棄，禁止戴手套觸摸手機(jī)、鍵盤等清潔物品。4.2銳器傷預(yù)防與處理預(yù)防措施：使用安全型注射器（帶自毀裝置），銳器用后立即放入防滲漏、防刺穿的銳器盒（容積≤3/4時封閉），禁止徒手折彎、回套針帽。應(yīng)急處理：發(fā)生針刺傷后：1.擠血：從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口，擠出污血；2.沖洗：流動水或生理鹽水沖洗傷口；3.消毒：75%酒精或碘伏消毒傷口；4.上報(bào)：24小時內(nèi)報(bào)告感控科，填寫《職業(yè)暴露登記表》；5.用藥：根據(jù)暴露源（如HBV陽性患者血液），遵醫(yī)囑注射乙肝免疫球蛋白或服用抗病毒藥物。4.3職業(yè)暴露后健康監(jiān)測血液體液暴露：暴露后立即檢測乙肝、丙肝、HIV抗體，3個月、6個月后復(fù)查，期間避免獻(xiàn)血、哺乳。呼吸道暴露：如暴露于結(jié)核患者，立即佩戴N95口罩，脫離污染環(huán)境，24小時內(nèi)做胸部CT、結(jié)核菌素試驗(yàn)，預(yù)防性服用抗結(jié)核藥物（如異煙肼）。第五章感染監(jiān)測與應(yīng)急處置5.1醫(yī)院感染監(jiān)測病例監(jiān)測：臨床醫(yī)師每日篩查感染病例（如發(fā)熱、切口紅腫、肺部啰音），填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，感控科每周匯總分析，識別聚集性病例（如同一科室3天內(nèi)2例同類感染）。環(huán)境監(jiān)測：每月監(jiān)測手術(shù)室、ICU空氣（浮游菌≤500cfu/m3）、物表（菌落數(shù)≤10cfu/cm2）、醫(yī)務(wù)人員手（菌落數(shù)≤10cfu/cm2），監(jiān)測結(jié)果不合格時，立即整改并復(fù)查。耐藥菌監(jiān)測：每季度統(tǒng)計(jì)多重耐藥菌（如MRSA、CRKP）檢出率，分析科室分布、傳播鏈，對高發(fā)科室開展專項(xiàng)督導(dǎo)。5.2預(yù)警與響應(yīng)預(yù)警指標(biāo)：當(dāng)某科室感染率連續(xù)2周高于基線值（如手術(shù)切口感染率從0.5%升至2%）、某病原體檢出率驟增（如諾如病毒陽性標(biāo)本占比從5%升至20%）時，啟動預(yù)警。響應(yīng)流程：感控科聯(lián)合臨床科室開展現(xiàn)場調(diào)查（如查看操作流程、環(huán)境消毒記錄），提出臨時管控措施（如暫停擇期手術(shù)、加強(qiáng)消毒），24小時內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會。5.3感染暴發(fā)處置調(diào)查階段：成立調(diào)查組（含感控、臨床、檢驗(yàn)人員），開展病例定義（如發(fā)熱、腹瀉、實(shí)驗(yàn)室確診）、病例搜索（回顧性查閱病歷、檢驗(yàn)報(bào)告）、危險(xiǎn)因素分析（如是否共用器械、環(huán)境消毒缺失）?？刂齐A段：隔離患者，暫停相關(guān)診療活動（如關(guān)閉污染手術(shù)室），強(qiáng)化消毒（如對污染區(qū)域進(jìn)行終末消毒），開展醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)（如手衛(wèi)生、防護(hù)操作）?？偨Y(jié)階段：分析暴發(fā)原因（如流程漏洞、人員違規(guī)操作），制定整改措施（如修訂制度、增加監(jiān)測頻率），向衛(wèi)生行政部門提交調(diào)查報(bào)告。第六章質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)6.1感控質(zhì)量評估自查與督查：科室每月開展感控自查（如手衛(wèi)生依從性、消毒記錄完整性），感控科每周抽查重點(diǎn)部門（如ICU、手術(shù)室），發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場反饋，限期整改。指標(biāo)監(jiān)測：每月統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生依從性（目標(biāo)值≥95%）、消毒隔離措施落實(shí)率（目標(biāo)值≥90%）、醫(yī)院感染率（目標(biāo)值≤3%），繪制趨勢圖，識別改進(jìn)空間。6.2反饋與優(yōu)化多部門協(xié)作：感控科每季度召開“感控聯(lián)席會”，通報(bào)問題（如檢驗(yàn)科標(biāo)本污染率高），聯(lián)合臨床、后勤部門制定改進(jìn)方案（如優(yōu)化標(biāo)本運(yùn)輸流程、更換標(biāo)本容器）。PDCA循環(huán)：針對突出問題（如手術(shù)切口感染率高），開展PDCA：計(jì)劃（P）：分析原因（如術(shù)前備皮方式不當(dāng)），制定改進(jìn)措施（如改為術(shù)前1小時備皮、使用電動剃刀）；執(zhí)行（D）：科室培訓(xùn)并實(shí)施新流程；檢查（C）：監(jiān)測術(shù)后30天切口感染率；處理（A）：若感染率下降，將新流程納入制度；若未改善，重新分析