演講人：日期:冠心病護(hù)理教學(xué)查房目錄CATALOGUE01疾病基礎(chǔ)知識(shí)02護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)03?？谱o(hù)理措施04用藥監(jiān)護(hù)重點(diǎn)05健康教育內(nèi)容06查房流程設(shè)計(jì)PART01疾病基礎(chǔ)知識(shí)定義與病理機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病定義冠心病是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，引起心肌缺血、缺氧甚至壞死的一種心臟病。其病理基礎(chǔ)是脂質(zhì)沉積、炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮功能紊亂。01心肌缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)機(jī)制冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致血流減少時(shí)，心肌細(xì)胞從有氧代謝轉(zhuǎn)為無(wú)氧代謝，乳酸堆積引發(fā)心絞痛；若完全阻塞則導(dǎo)致心肌細(xì)胞不可逆壞死，即心肌梗死。02斑塊穩(wěn)定性與急性事件易損斑塊（纖維帽薄、脂質(zhì)核大）易破裂引發(fā)血小板聚集和血栓形成，是急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死）的主要病理基礎(chǔ)。03缺血-再灌注損傷機(jī)制血運(yùn)重建后，大量鈣離子內(nèi)流、氧自由基爆發(fā)及炎癥因子釋放可導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡和微循環(huán)障礙，加重組織損傷。04臨床表現(xiàn)分型慢性冠脈綜合征（穩(wěn)定型心絞痛）01表現(xiàn)為勞力性胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解。疼痛可放射至左肩、下頜或背部，常由體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)。急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛）02靜息或輕微活動(dòng)時(shí)發(fā)作的胸痛，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)（>20分鐘），硝酸甘油效果差，反映斑塊破裂伴非閉塞性血栓形成，屬高危預(yù)警狀態(tài)。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）03持續(xù)性劇烈胸痛伴大汗、瀕死感，心電圖示ST段弓背向上抬高，心肌酶顯著升高，需緊急再灌注治療以挽救瀕死心肌。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）04癥狀與STEMI相似但心電圖無(wú)ST段抬高，僅見(jiàn)ST-T動(dòng)態(tài)改變，心肌壞死標(biāo)志物升高，多提示非透壁性心肌梗死。常見(jiàn)并發(fā)癥識(shí)別心律失常急性心肌梗死后48小時(shí)內(nèi)易發(fā)生室性早搏、室速/室顫（猝死主因），下壁心梗常合并竇緩/房室傳導(dǎo)阻滯，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并備好除顫儀。01心源性休克表現(xiàn)為血壓<90mmHg、皮膚濕冷、尿量<30ml/h及意識(shí)障礙，提示梗死面積>40%或乳頭肌斷裂/室間隔穿孔等機(jī)械并發(fā)癥，病死率高達(dá)80%。心力衰竭聽(tīng)診聞及肺底濕啰音、奔馬律，出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸，X線示肺淤血，BNP顯著升高，需警惕急性左心衰或陳舊性心梗后心室重構(gòu)。心臟破裂多發(fā)生于梗死后1周內(nèi)，突然出現(xiàn)胸痛加重、心包填塞三聯(lián)征（低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)），床旁超聲可見(jiàn)心包積液，需緊急心包穿刺及外科修補(bǔ)。020304PART02護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)需詳細(xì)詢問(wèn)患者是否有心肌梗死、心絞痛等病史，包括發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及緩解方式，為后續(xù)治療提供依據(jù)。病史采集關(guān)鍵項(xiàng)既往心血管事件記錄重點(diǎn)了解高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性病控制情況，并記錄當(dāng)前服用藥物（如抗血小板藥、他汀類）的劑量與不良反應(yīng)。合并癥與用藥史評(píng)估直系親屬中是否存在早發(fā)冠心病或猝死病例，明確遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)患者預(yù)后的影響。家族遺傳傾向癥狀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胸痛特征分析持續(xù)記錄胸痛部位、性質(zhì)（如壓榨性、燒灼感）、放射范圍及伴隨癥狀（冷汗、惡心），鑒別穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性心絞痛?；顒?dòng)耐量變化關(guān)注平臥位時(shí)是否出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難或夜間心絞痛，提示可能合并左心功能不全。通過(guò)6分鐘步行試驗(yàn)或日?；顒?dòng)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)后心悸、氣促程度，反映心肌缺血進(jìn)展。夜間癥狀觀察綜合年齡、心率、血壓、肌酐值等參數(shù)，量化患者住院期間及遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)介入治療決策。GRACE評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化抗栓治療方案。TIMI危險(xiǎn)分層根據(jù)患者日常活動(dòng)受限程度劃分Ⅰ-Ⅳ級(jí)，為康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度和預(yù)后判斷提供依據(jù)。心功能分級(jí)（NYHA）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表應(yīng)用PART03?？谱o(hù)理措施胸痛發(fā)作應(yīng)急處理指導(dǎo)患者采取舒適體位（通常為坐位或半臥位），避免任何形式的體力活動(dòng)以降低心肌耗氧量，同時(shí)迅速評(píng)估胸痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。立即停止活動(dòng)并保持靜息狀態(tài)確認(rèn)患者無(wú)低血壓后，按醫(yī)囑給予硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服，每5分鐘重復(fù)一次（最多3次），密切監(jiān)測(cè)血壓變化及疼痛緩解情況，若無(wú)效需警惕心肌梗死可能?？焖俳o予硝酸甘油舌下含服若胸痛持續(xù)超過(guò)15分鐘或伴有冷汗、惡心、呼吸困難等癥狀，立即呼叫急救團(tuán)隊(duì)，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室或CCU，同時(shí)記錄心電圖并建立靜脈通路。啟動(dòng)緊急醫(yī)療支持系統(tǒng)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方制定教會(huì)患者識(shí)別活動(dòng)耐量下降的預(yù)警信號(hào)（如胸痛、氣促、頭暈），使用Borg自覺(jué)疲勞量表（RPE）評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免出現(xiàn)RPE＞14級(jí)或血氧飽和度下降＞4%的情況?；顒?dòng)中的癥狀監(jiān)測(cè)日常生活活動(dòng)指導(dǎo)采用能量節(jié)約技術(shù)（如坐位完成洗漱、分段完成家務(wù)），避免提重物、屏氣動(dòng)作（Valsalva動(dòng)作）及寒冷環(huán)境中劇烈活動(dòng)，建議餐后休息30分鐘再運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者心功能分級(jí)及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果，設(shè)計(jì)低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、踏車），初始階段每次10-15分鐘，逐步增加至30分鐘/次，每周3-5次，運(yùn)動(dòng)中維持心率在靶心率范圍內(nèi)（通常為最大預(yù)測(cè)心率的60-80%）?；顒?dòng)耐力管理氧療指征與目標(biāo)設(shè)定對(duì)SpO?＜90%或存在明顯呼吸困難的患者，經(jīng)鼻導(dǎo)管給予低流量氧療（2-4L/min），維持SpO?在92-95%區(qū)間，避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧（＞6L/min）導(dǎo)致二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)。氧療設(shè)備管理與監(jiān)測(cè)使用濕化瓶保持氧氣濕度（尤其流量＞4L/min時(shí)），每日更換鼻導(dǎo)管及濕化液，定時(shí)檢查管道通暢性；記錄氧療時(shí)間、流量及SpO?變化，評(píng)估療效并調(diào)整方案。患者教育及安全警示指導(dǎo)患者及家屬正確使用氧療設(shè)備，強(qiáng)調(diào)禁止吸煙或靠近明火等防火措施，告知長(zhǎng)期氧療者可能出現(xiàn)鼻黏膜干燥等副作用及應(yīng)對(duì)方法（如使用水溶性潤(rùn)滑劑）。氧療操作規(guī)范PART04用藥監(jiān)護(hù)重點(diǎn)凝血酶原時(shí)間（PT）與INR值監(jiān)測(cè)需定期檢測(cè)患者PT/INR值，確保抗凝效果處于治療窗內(nèi)，避免出血或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于華法林等藥物，需根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量，并關(guān)注患者有無(wú)牙齦出血、皮下瘀斑等出血傾向?？鼓幬锉O(jiān)測(cè)指標(biāo)血小板計(jì)數(shù)與功能評(píng)估長(zhǎng)期使用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物時(shí)，需監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量及聚集功能，警惕消化道出血或顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抗凝藥物代謝依賴肝腎，需定期評(píng)估肝酶、肌酐清除率等指標(biāo)，避免藥物蓄積導(dǎo)致毒性反應(yīng)。血壓與心率監(jiān)測(cè)常見(jiàn)副作用為血管擴(kuò)張性頭痛，需評(píng)估患者耐受性；長(zhǎng)期用藥需采用偏心給藥法（如間隔8-12小時(shí)）以避免耐藥性。頭痛與耐藥性管理藥物相互作用排查禁止與磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）聯(lián)用，以防嚴(yán)重低血壓，同時(shí)需關(guān)注與降壓藥的協(xié)同效應(yīng)。硝酸甘油或單硝酸異山梨酯可能引起反射性心動(dòng)過(guò)速或體位性低血壓，用藥前后需監(jiān)測(cè)血壓變化，指導(dǎo)患者緩慢改變體位。硝酸酯類用藥觀察降壓藥物依從性管理簡(jiǎn)化用藥方案優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑或復(fù)合制劑（如ARB+利尿劑），減少每日服藥次數(shù)，結(jié)合智能藥盒提醒功能提升依從性。家庭血壓日志跟蹤指導(dǎo)患者每日記錄早晚血壓值及用藥時(shí)間，復(fù)診時(shí)分析數(shù)據(jù)以評(píng)估療效，及時(shí)調(diào)整方案。個(gè)體化用藥教育根據(jù)患者文化程度制定圖文手冊(cè)或視頻，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性，解釋漏服或自行停藥的危害（如血壓反彈、心肌缺血加重）。PART05健康教育內(nèi)容飲食控制原則低鹽低脂飲食嚴(yán)格控制每日鈉鹽攝入量，避免高鹽腌制食品，減少動(dòng)物脂肪和反式脂肪酸的攝入，優(yōu)先選擇植物油、魚(yú)類等富含不飽和脂肪酸的食物。02040301控制總熱量根據(jù)患者體重和活動(dòng)量調(diào)整每日熱量攝入，避免肥胖，減少高糖、高熱量食物的攝入，如甜點(diǎn)、含糖飲料等。高纖維膳食增加全谷物、蔬菜、水果的攝入量，膳食纖維有助于降低膽固醇水平，改善腸道健康，同時(shí)增強(qiáng)飽腹感，避免過(guò)量進(jìn)食。均衡營(yíng)養(yǎng)搭配確保蛋白質(zhì)來(lái)源多樣化，包括瘦肉、豆類、低脂乳制品等，同時(shí)補(bǔ)充足夠的維生素和礦物質(zhì)，如鉀、鎂等，以維持心血管健康。提供科學(xué)戒煙方法，如尼古丁替代療法、行為干預(yù)等，強(qiáng)調(diào)吸煙對(duì)冠狀動(dòng)脈的損害，包括加速動(dòng)脈粥樣硬化、增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)等。建議男性每日酒精攝入不超過(guò)25克，女性不超過(guò)15克，避免酗酒，過(guò)量飲酒會(huì)導(dǎo)致血壓升高、心律失常，加重心臟負(fù)擔(dān)。幫助患者識(shí)別吸煙或飲酒的誘因，通過(guò)運(yùn)動(dòng)、冥想等健康方式緩解壓力，建立長(zhǎng)期戒斷的信心。鼓勵(lì)家屬參與監(jiān)督，創(chuàng)造無(wú)煙環(huán)境，必要時(shí)推薦參加戒煙限酒互助小組，增強(qiáng)行為改變的持續(xù)性。戒煙限酒指導(dǎo)戒煙策略酒精攝入限制心理支持與替代行為家庭與社會(huì)支持自我癥狀監(jiān)測(cè)法胸痛識(shí)別與記錄指導(dǎo)患者區(qū)分典型心絞痛（如壓迫性胸痛、放射至左肩或下頜）與非典型癥狀，記錄發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及誘因，及時(shí)就醫(yī)。生命體征監(jiān)測(cè)教會(huì)患者使用家用血壓計(jì)、心率監(jiān)測(cè)設(shè)備，定期測(cè)量并記錄血壓、心率，發(fā)現(xiàn)異常波動(dòng)（如靜息心率持續(xù)＞100次/分）需警惕。水腫與呼吸困難觀察每日檢查下肢是否出現(xiàn)對(duì)稱性水腫，夜間是否有陣發(fā)性呼吸困難，這些可能是心力衰竭的早期表現(xiàn)，需立即反饋給醫(yī)生。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)提醒患者注意服用抗血小板藥物（如阿司匹林）后的出血傾向，或他汀類藥物引起的肌肉酸痛，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整用藥方案。PART06查房流程設(shè)計(jì)病例匯報(bào)結(jié)構(gòu)化主訴與現(xiàn)病史詳細(xì)描述患者入院時(shí)的癥狀特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及加重因素，結(jié)合冠心病典型表現(xiàn)（如胸痛性質(zhì)、放射部位）與非典型癥狀（如乏力、惡心）進(jìn)行分層分析。既往史與危險(xiǎn)因素系統(tǒng)梳理患者高血壓、糖尿病、吸煙史等冠心病高危因素，評(píng)估其對(duì)當(dāng)前病情的影響程度，并記錄用藥依從性及控制情況。輔助檢查解讀重點(diǎn)分析心電圖動(dòng)態(tài)演變、心肌酶譜變化趨勢(shì)及冠脈造影結(jié)果，結(jié)合影像學(xué)資料說(shuō)明病變血管范圍與狹窄程度。床旁操作示范點(diǎn)生命體征規(guī)范測(cè)量演示正確測(cè)量血壓（雙側(cè)對(duì)比）、心率及血氧飽和度的操作流程，強(qiáng)調(diào)袖帶尺寸選擇、體位影響及異常值復(fù)測(cè)原則。吸氧技術(shù)操作展示鼻導(dǎo)管與面罩的適用場(chǎng)景，講解氧流量調(diào)節(jié)依據(jù)（如目標(biāo)SpO?范圍）及濕化瓶更換注意事項(xiàng)。心絞痛發(fā)作應(yīng)急處理模擬舌下含服硝酸甘油的