中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，門(mén)診病歷中“主訴”的核心要求是：A.突出西醫(yī)病名，兼顧中醫(yī)癥狀B.用簡(jiǎn)潔語(yǔ)言描述主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間C.包含實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果D.可使用“上感”“胃炎”等非規(guī)范診斷術(shù)語(yǔ)2.住院病歷中“現(xiàn)病史”書(shū)寫(xiě)時(shí)，對(duì)中醫(yī)特色癥狀的記錄要求是：A.僅記錄與西醫(yī)診斷相關(guān)的癥狀B.詳細(xì)記錄寒熱、汗出、飲食、二便、睡眠等全身癥狀C.可省略舌脈描述，待四診摘要中統(tǒng)一記錄D.癥狀描述可用“一般”“尚可”等模糊表述3.中醫(yī)辨證分析的核心內(nèi)容不包括：A.病因病機(jī)分析（如外感六淫、內(nèi)傷七情）B.四診資料的歸納（如舌脈與癥狀的關(guān)聯(lián)）C.西醫(yī)疾病的病理生理機(jī)制D.證型的確定（如“風(fēng)熱犯肺證”“脾胃氣虛證”）4.關(guān)于中醫(yī)病歷中的“舌象”記錄，正確的是：A.僅記錄舌苔顏色，可省略舌質(zhì)描述B.舌紅、苔黃膩需具體描述部位（如“舌尖紅，苔中根黃膩”）C.舌象異常時(shí)需標(biāo)注“舌淡暗”，正常則寫(xiě)“舌正?！盌.舌脈可合并記錄為“舌脈：舌紅苔白，脈弦”5.門(mén)診病歷中“處理意見(jiàn)”部分，不符合規(guī)范的是：A.中藥處方需注明煎服方法（如“水煎服，日1劑，分2次溫服”）B.針灸治療需記錄穴位名稱及手法（如“取合谷、列缺，平補(bǔ)平瀉”）C.僅寫(xiě)“繼續(xù)當(dāng)前治療”，未具體說(shuō)明用藥或方案D.建議患者復(fù)查時(shí)標(biāo)注具體項(xiàng)目（如“1周后復(fù)查血常規(guī)、肝功能”）6.住院病歷“既往史”中，需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容是：A.患者5年前接種流感疫苗的情況B.與現(xiàn)病相關(guān)的手術(shù)史（如“10年前因胃潰瘍行胃大部切除術(shù)”）C.配偶的健康狀況D.幼年時(shí)患“水痘”的具體時(shí)間（未留后遺癥）7.中醫(yī)病歷中“四診摘要”的書(shū)寫(xiě)原則是：A.重復(fù)現(xiàn)病史內(nèi)容，無(wú)需提煉B.按望、聞、問(wèn)、切順序，摘錄關(guān)鍵陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性癥狀C.僅記錄舌脈，其他癥狀歸入現(xiàn)病史D.可使用“神清，精神可”等籠統(tǒng)表述8.關(guān)于“首次病程記錄”的書(shū)寫(xiě)時(shí)間，正確的是：A.患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成B.患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成C.患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成D.患者明確診斷后完成9.中醫(yī)診斷的正確格式是：A.西醫(yī)病名（中醫(yī)證型）B.中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）；中醫(yī)證型C.中醫(yī)病名；中醫(yī)證型（西醫(yī)病名）D.中醫(yī)病名：××病；證型：××證；西醫(yī)診斷：××病10.病歷中“簽名”部分不符合規(guī)范的是：A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，由帶教醫(yī)師雙簽名B.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，在修改處簽名并注明修改時(shí)間C.電子病歷由系統(tǒng)自動(dòng)生成簽名，無(wú)需手寫(xiě)確認(rèn)D.主診醫(yī)師簽名為手寫(xiě)全名（與執(zhí)業(yè)證書(shū)一致）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.體現(xiàn)中醫(yī)特色，突出四診信息C.使用規(guī)范漢字，簡(jiǎn)化字需符合《簡(jiǎn)化字總表》D.西醫(yī)診斷可參照《國(guó)際疾病分類（ICD-10）》2.門(mén)診病歷中“主訴”的常見(jiàn)錯(cuò)誤包括：A.超過(guò)20字（如“反復(fù)胃脘脹痛伴反酸3年，加重伴惡心嘔吐1周”）B.僅寫(xiě)病名（如“慢性胃炎”）C.遺漏時(shí)間（如“咳嗽、咳痰”）D.用診斷代替癥狀（如“高血壓病5年”）3.現(xiàn)病史中需重點(diǎn)記錄的中醫(yī)相關(guān)內(nèi)容有：A.起病誘因（如“受涼后”“情志不暢后”）B.癥狀演變（如“初為干咳，3日后咳黃痰”）C.既往治療中的中藥使用情況（如“曾服‘藿香正氣水’后癥狀緩解”）D.飲食、睡眠、二便等整體狀況4.中醫(yī)辨證分析的常見(jiàn)問(wèn)題包括：A.四診資料與證型無(wú)關(guān)（如舌淡苔白卻辨證為“濕熱內(nèi)蘊(yùn)”）B.僅寫(xiě)“辨證為××證”，未分析病機(jī)（如“肝郁脾虛”）C.混淆“病”與“證”（如將“眩暈”作為證型）D.結(jié)合體質(zhì)因素（如“患者素體陽(yáng)虛，故易受寒”）5.電子病歷書(shū)寫(xiě)的特殊要求有：A.需設(shè)置醫(yī)務(wù)人員身份識(shí)別、電子簽名功能B.嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿病歷數(shù)據(jù)C.錄入時(shí)間系統(tǒng)自動(dòng)生成，無(wú)需手動(dòng)填寫(xiě)D.上級(jí)醫(yī)師審閱修改后，原記錄內(nèi)容需保留并顯示修改痕跡三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.門(mén)診病歷中，若患者拒絕進(jìn)行舌脈檢查，可記錄“患者拒絕查舌脈”。（）2.現(xiàn)病史中，“近1周因工作勞累，出現(xiàn)胸悶、心悸，未予重視”屬于規(guī)范記錄。（）3.中醫(yī)診斷中，“病”與“證”可僅寫(xiě)其一（如僅寫(xiě)“咳嗽”或僅寫(xiě)“風(fēng)寒束肺證”）。（）4.搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。（）5.中藥處方中，“炙甘草”“炒白術(shù)”等炮制方法可省略，直接寫(xiě)“甘草”“白術(shù)”。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述中醫(yī)病歷中“主訴”的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)及常見(jiàn)錯(cuò)誤。2.現(xiàn)病史與四診摘要的區(qū)別與聯(lián)系是什么？3.中醫(yī)辨證分析應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？請(qǐng)舉例說(shuō)明。4.電子病歷書(shū)寫(xiě)中，如何保證“客觀、真實(shí)”的要求？需注意哪些關(guān)鍵點(diǎn)？五、案例分析題（23分）病歷摘要（患者張某，女，45歲，2023年10月8日就診）：主訴：上腹部不適?，F(xiàn)病史：患者昨日聚餐后出現(xiàn)上腹部不適，未治療。今日來(lái)診。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。四診神清，精神可。腹軟，無(wú)壓痛。舌紅，脈弦。辨證分析：患者因飲食不節(jié)致病，屬胃痛。處理意見(jiàn)：中藥：木香10g，砂仁6g，陳皮10g，水煎服。要求：指出上述病歷中的5處錯(cuò)誤，并說(shuō)明正確書(shū)寫(xiě)方法。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.C4.B5.C6.B7.B8.A9.D10.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.BCD3.ABCD4.ABC5.ABD三、判斷題1.√2.√3.×4.√5.×四、簡(jiǎn)答題1.書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)：①用簡(jiǎn)潔語(yǔ)言描述主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過(guò)20字；②癥狀需具體（如“胃脘脹痛”而非“腹部不適”）；③避免使用病名或診斷術(shù)語(yǔ)；④時(shí)間需明確（如“3天”“2周”）。常見(jiàn)錯(cuò)誤：①僅寫(xiě)病名（如“慢性胃炎”）；②遺漏時(shí)間（如“咳嗽、咳痰”）；③用診斷代替癥狀（如“高血壓病5年”）；④癥狀描述模糊（如“身體不舒服”）。2.區(qū)別：現(xiàn)病史是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展、診療過(guò)程的詳細(xì)描述（包括時(shí)間順序、誘因、癥狀演變、治療經(jīng)過(guò)等）；四診摘要?jiǎng)t是從現(xiàn)病史及其他診查中提煉關(guān)鍵陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性癥狀（按望、聞、問(wèn)、切順序），是對(duì)四診信息的歸納總結(jié)。聯(lián)系：四診摘要的內(nèi)容來(lái)源于現(xiàn)病史及一般情況，需與現(xiàn)病史中的癥狀一一對(duì)應(yīng)，避免矛盾或遺漏。例如，現(xiàn)病史記錄“咳嗽、痰黃、咽痛3天”，四診摘要需提煉“咳嗽，痰黃，咽痛”（問(wèn)診），并補(bǔ)充望診（如“咽部充血”）、切診（如“脈浮數(shù)”）等信息。3.核心內(nèi)容：①病因病機(jī)分析：結(jié)合四診資料，說(shuō)明疾病發(fā)生的原因（如外感風(fēng)寒、飲食積滯）及病理機(jī)制（如“風(fēng)寒束肺，肺失宣肅”）；②四診資料與證型的關(guān)聯(lián)：如“患者惡寒重、發(fā)熱輕、無(wú)汗、苔薄白、脈浮緊，符合風(fēng)寒表證特點(diǎn)”；③證型確定：明確中醫(yī)證型（如“風(fēng)寒犯肺證”“肝胃不和證”）；④鑒別要點(diǎn)（可選）：對(duì)相似證型的排除（如“雖有脘腹脹滿，但無(wú)噯腐吞酸，故非食積證”）。舉例：患者咳嗽、痰白清稀，惡寒無(wú)汗，苔薄白，脈浮緊。辨證分析應(yīng)為：“患者因外感風(fēng)寒，肺失宣肅，故見(jiàn)咳嗽、痰白清??；寒性收引，腠理閉塞，故惡寒無(wú)汗；苔薄白、脈浮緊為風(fēng)寒表證之象。辨證屬風(fēng)寒犯肺證?！?.保證客觀真實(shí)的要求：①錄入內(nèi)容需與實(shí)際診療行為一致，禁止虛構(gòu)或篡改；②時(shí)間、操作等信息由系統(tǒng)自動(dòng)生成，避免手動(dòng)修改；③醫(yī)務(wù)人員身份通過(guò)電子簽名或數(shù)字證書(shū)驗(yàn)證，確保責(zé)任可追溯。關(guān)鍵點(diǎn)：①電子病歷系統(tǒng)需具備防篡改功能（如哈希值校驗(yàn)）；②上級(jí)醫(yī)師修改時(shí)需保留原記錄并標(biāo)注修改人、時(shí)間；③打印病歷需與電子版本一致，手寫(xiě)簽名需與電子簽名對(duì)應(yīng)；④患者隱私信息（如身份證號(hào)）需加密存儲(chǔ)，訪問(wèn)權(quán)限分級(jí)管理。五、案例分析題錯(cuò)誤1：主訴不規(guī)范。原主訴“上腹部不適”未體現(xiàn)癥狀持續(xù)時(shí)間及具體表現(xiàn)。正確寫(xiě)法：主訴應(yīng)為“上腹部脹痛1天”（補(bǔ)充癥狀性質(zhì)“脹痛”及時(shí)間“1天”）。錯(cuò)誤2：現(xiàn)病史遺漏關(guān)鍵信息。原現(xiàn)病史未記錄癥狀細(xì)節(jié)（如“脹痛是否放射、與飲食的關(guān)系”）、伴隨癥狀（如“是否反酸、惡心”）及中醫(yī)特色內(nèi)容（如“是否喜溫喜按、大便情況”）。正確寫(xiě)法：現(xiàn)病史應(yīng)補(bǔ)充：“昨日聚餐后進(jìn)食油膩食物，約2小時(shí)后出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性，無(wú)放射，伴惡心，未嘔吐，無(wú)反酸、燒心；今日癥狀未緩解，納少，大便未解，小便調(diào)。”錯(cuò)誤3：四診摘要不完整。原摘要僅記錄“神清，精神可；腹軟，無(wú)壓痛；舌紅，脈弦”，遺漏望診（如“面色”“舌苔”）、聞診（如“氣味”）及有鑒別意義的陰性癥狀（如“無(wú)發(fā)熱、無(wú)黃疸”）。正確寫(xiě)法：四診摘要應(yīng)為：“望診：神清，面色略暗，舌質(zhì)紅，苔薄黃；聞診：無(wú)異常氣味；問(wèn)診：上腹部脹痛，惡心，納少，大便未解；切診：腹軟，上腹部輕壓痛，脈弦?！卞e(cuò)誤4：辨證分析不嚴(yán)謹(jǐn)。原分析“因飲食不節(jié)致病，屬胃痛”未明確病機(jī)及證型。正確寫(xiě)法：辨證分析應(yīng)為：“患者因飲食不節(jié)，損傷脾胃，氣機(jī)阻滯，故見(jiàn)上腹部脹痛；食積化熱，故舌紅、