2025新版中國(guó)成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南一、引言營(yíng)養(yǎng)支持在成人患者的治療中起著至關(guān)重要的作用，合理的營(yíng)養(yǎng)治療能夠改善患者的臨床結(jié)局，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。本指南旨在為臨床醫(yī)生在成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用提供科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)，基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定。二、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估（一）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具推薦使用經(jīng)過驗(yàn)證的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）。NRS2002綜合考慮了患者的疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損程度和年齡等因素，能夠快速、有效地識(shí)別存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于NRS2002評(píng)分≥3分的患者，提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。（二）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估內(nèi)容1.人體測(cè)量：包括身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、皮褶厚度、上臂圍等。BMI是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的常用指標(biāo)，正常范圍為18.523.9kg/m2。對(duì)于BMI＜18.5kg/m2的患者，提示可能存在營(yíng)養(yǎng)不良。2.生化指標(biāo)：檢測(cè)血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)。血清白蛋白水平反映了患者的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，前白蛋白半衰期較短，能更敏感地反映近期營(yíng)養(yǎng)狀況。3.臨床檢查：觀察患者有無肌肉萎縮、水腫、口腔潰瘍等體征，了解患者的飲食攝入情況、消化吸收功能等。三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證1.胃腸道功能存在，但經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食的患者，如昏迷、吞咽困難、口腔疾病等。2.高分解代謝狀態(tài)的患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、感染等。3.胃腸道手術(shù)后需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維護(hù)腸道屏障功能，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生。（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證1.腸梗阻、腸麻痹、嚴(yán)重腸道感染等胃腸道功能障礙的患者。2.嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期，胃腸道缺血、缺氧，不宜過早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。3.頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉等經(jīng)治療無法緩解的患者。（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇1.整蛋白型制劑：適用于胃腸道功能正常或基本正常的患者。該類制劑以整蛋白為氮源，含有完整的營(yíng)養(yǎng)素，口感較好，使用方便。2.短肽型制劑：對(duì)于胃腸道消化功能輕度受損的患者，短肽型制劑更易被消化吸收。其氮源為短肽，滲透壓相對(duì)較低，對(duì)腸道刺激較小。3.氨基酸型制劑：主要用于胃腸道消化吸收功能嚴(yán)重受損的患者，如短腸綜合征、重癥胰腺炎等。氨基酸型制劑以游離氨基酸為氮源，無需消化即可直接吸收。（四）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑1.口服：對(duì)于能夠經(jīng)口進(jìn)食但攝入不足的患者，首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。可選擇營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，如蛋白粉、營(yíng)養(yǎng)奶昔等，在兩餐之間或餐時(shí)服用。2.管飼：對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，可采用管飼途徑。包括鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管等。鼻胃管操作簡(jiǎn)單，適用于短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；鼻空腸管可減少反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，適用于有反流、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者；胃造瘺管和空腸造瘺管適用于需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者。（五）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)1.開始時(shí)機(jī)：對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。一般在患者生命體征平穩(wěn)、胃腸道功能允許的情況下，應(yīng)在2448小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2.輸注方式：可采用持續(xù)滴注、間歇滴注或分次推注的方式。持續(xù)滴注適用于大多數(shù)患者，能夠維持穩(wěn)定的血糖水平和胃腸道耐受性；間歇滴注和分次推注適用于胃腸道功能較好的患者。3.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：包括患者的耐受性、營(yíng)養(yǎng)狀況、胃腸道功能等。觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)體重、血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的效果。四、腸外營(yíng)養(yǎng)（一）腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證1.胃腸道功能障礙，不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，如短腸綜合征、放射性腸炎等。2.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良且無法通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滿足營(yíng)養(yǎng)需求的患者。3.預(yù)計(jì)較長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食的患者，如重癥胰腺炎、復(fù)雜腹部手術(shù)后等。（二）腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證1.早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。2.終末期患者，預(yù)計(jì)生存時(shí)間較短且無營(yíng)養(yǎng)支持指征的患者。3.嚴(yán)重肝功能衰竭、肝性腦病的患者。（三）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的組成1.碳水化合物：主要提供能量，常用的制劑為葡萄糖。葡萄糖的輸注速度應(yīng)根據(jù)患者的血糖水平進(jìn)行調(diào)整，一般不超過5mg/（kg·min）。2.脂肪乳劑：提供必需脂肪酸和能量，減少糖代謝紊亂的發(fā)生。常用的脂肪乳劑有長(zhǎng)鏈脂肪乳、中長(zhǎng)鏈脂肪乳等。脂肪乳劑的輸注速度應(yīng)根據(jù)患者的耐受性進(jìn)行調(diào)整，一般不超過0.15g/（kg·h）。3.氨基酸：是腸外營(yíng)養(yǎng)的氮源，維持患者的氮平衡。根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)需求，選擇合適的氨基酸制劑，如平衡型氨基酸、特殊疾病專用氨基酸等。4.維生素和礦物質(zhì)：補(bǔ)充患者所需的各種維生素和礦物質(zhì)，維持機(jī)體正常的生理功能。（四）腸外營(yíng)養(yǎng)的給予途徑1.周圍靜脈：適用于短期（＜2周）、營(yíng)養(yǎng)支持需求較低的患者。周圍靜脈輸注的營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過高，以免引起靜脈炎。2.中心靜脈：包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等途徑置管。中心靜脈能夠耐受高滲透壓的營(yíng)養(yǎng)液，適用于長(zhǎng)期、大量的腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（五）腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)1.開始時(shí)機(jī)：對(duì)于無法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求的患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持。2.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：包括患者的血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，觀察有無感染、貧血等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，觀察患者的體重、氮平衡等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的效果。五、特殊患者的營(yíng)養(yǎng)支持（一）腫瘤患者1.對(duì)于接受手術(shù)、放療、化療的腫瘤患者，營(yíng)養(yǎng)支持能夠提高患者的耐受性，減少治療相關(guān)的不良反應(yīng)。在手術(shù)前，應(yīng)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。2.對(duì)于晚期腫瘤患者，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)以改善患者的生活質(zhì)量、緩解癥狀為主要目的。根據(jù)患者的胃腸道功能和營(yíng)養(yǎng)需求，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持方式。（二）重癥患者1.重癥患者處于高分解代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式，能夠維護(hù)腸道屏障功能，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生。2.對(duì)于無法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求的重癥患者，應(yīng)及時(shí)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持。在營(yíng)養(yǎng)支持過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、血糖、血脂等指標(biāo)，根據(jù)患者的病情調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。（三）老年患者1.老年患者的胃腸道功能和代謝功能減退，容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)選擇易消化、吸收的營(yíng)養(yǎng)制劑，避免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。2.老年患者的肝腎功能可能存在不同程度的損害，在營(yíng)養(yǎng)支持過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝腎功能，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑的劑量和成分。六、營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥及處理（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥1.胃腸道并發(fā)癥：如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等。主要原因包括營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓過高、輸注速度過快、溫度不適宜等。處理方法包括調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的配方、減慢輸注速度、調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的溫度等。2.代謝并發(fā)癥：如高血糖、低血糖、電解質(zhì)紊亂等。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。3.感染并發(fā)癥：如吸入性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)感染等。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，定期更換導(dǎo)管，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。（二）腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥1.機(jī)械性并發(fā)癥：如氣胸、血胸、空氣栓塞等。主要與中心靜脈置管操作有關(guān)。在置管過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免并發(fā)癥的發(fā)生。2.代謝并發(fā)癥：如糖代謝紊亂、脂肪代謝紊亂、肝功能損害等。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血糖、血脂、肝腎功能等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的配方和輸注速度。3.感染并發(fā)癥：如導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，定期更換敷料，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行抗感染治療。七、營(yíng)養(yǎng)支持的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作營(yíng)養(yǎng)支持是一個(gè)復(fù)雜的過程