臨床檢驗微生物案例試題及答案2025年版一、病例摘要與初步判斷患者，男，68歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、膿痰4日”于2025年3月12日入住呼吸與危重癥醫(yī)學科。既往史：2型糖尿病20年，空腹血糖控制于8–11mmol/L；慢性阻塞性肺疾病（COPD）Gold3級；3年前因“急性下壁心肌梗死”行PCI術(shù)，術(shù)后規(guī)律口服阿司匹林、氯吡格雷。入院查體：T39.2℃，P118次/分，R28次/分，BP96/58mmHg，SpO?89%（鼻導管3L/min）。右下肺叩診濁音，聽診可及細濕啰音。實驗室檢查：WBC18.6×10?/L，NE%89%，CRP187mg/L，PCT3.8ng/mL，動脈血氣pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg。胸部CT：右肺下葉大片實變伴空洞形成，直徑約3.2cm，內(nèi)壁光滑，可見氣液平面。問題1根據(jù)上述資料，患者最可能的臨床診斷是A社區(qū)獲得性肺炎（CAP）并發(fā)肺膿腫B肺結(jié)核空洞繼發(fā)感染C肺血栓栓塞伴肺梗死D肺曲霉球伴空洞出血答案A解析急性起病、高熱、膿痰、空洞伴氣液平面、CT未見鈣化衛(wèi)星灶、無咯血及“新月征”，首先考慮細菌性肺膿腫。二、標本采集與運輸規(guī)范入院當日經(jīng)纖維支氣管鏡行“防污染樣本毛刷（PSB）”及“支氣管肺泡灌洗（BAL）”各1份，同時抽取2套需氧/厭氧血培養(yǎng)。PSB標本量約0.3mL，BAL回收液約60mL。問題2關(guān)于PSB標本的運輸與處理，下列哪項操作最符合CLSIM40A2標準A4℃冷藏，2h內(nèi)送達實驗室B室溫放置，1h內(nèi)接種于血平板、巧克力平板、麥康凱平板C直接注入?yún)捬蹀D(zhuǎn)運瓶，24h內(nèi)處理D加入1mL無菌生理鹽水后?20℃冷凍，次日處理答案B解析PSB標本量極少，需立即接種以防苛養(yǎng)菌死亡；室溫1h內(nèi)處理可最大限度保留肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌活性。三、培養(yǎng)結(jié)果與鑒定路徑24h后，血培養(yǎng)2瓶均報陽，革蘭染色見“革蘭陰性球桿菌，兩極濃染”。轉(zhuǎn)種后，在血平板、巧克力平板形成0.5–1mm、圓形、凸起、灰白色、β溶血菌落；在麥康凱平板不生長；衛(wèi)星試驗陽性；需X、V因子；氧化酶陽性；觸酶陰性；吲哚陰性；脲酶陰性；硝酸鹽還原陽性；糖發(fā)酵：葡萄糖⊕，乳糖?，蔗糖?，麥芽糖⊕。問題3該菌最可能的鑒定結(jié)果是A流感嗜血桿菌B副流感嗜血桿菌C溶血嗜血桿菌D杜克雷嗜血桿菌答案A解析需X、V因子，β溶血，衛(wèi)星試驗陽性，糖發(fā)酵模式符合流感嗜血桿菌生物Ⅰ型。四、藥敏試驗與結(jié)果解讀采用CLSIM100Ed35推薦的HTM瓊脂稀釋法，結(jié)果如下：氨芐西林MIC0.5mg/L（S），阿莫西林/克拉維酸MIC1/0.5mg/L（S），頭孢曲松MIC0.06mg/L（S），左氧氟沙星MIC0.03mg/L（S），美羅培南MIC0.03mg/L（S），復方新諾明MIC0.25/4.8mg/L（R）。問題4根據(jù)上述藥敏，下列哪項陳述正確A該菌產(chǎn)生TEM1型β內(nèi)酰胺酶，故對氨芐西林實際耐藥B復方新諾明耐藥提示可能攜帶dfrA型二氫葉酸還原酶基因C左氧氟沙星MIC0.03mg/L提示需提高劑量方可臨床奏效D美羅培南MIC0.03mg/L說明該菌為碳青霉烯類耐藥株答案B解析復方新諾明耐藥與dfrA基因相關(guān)；氨芐西林MIC0.5mg/L仍屬敏感，未提示產(chǎn)酶；左氧氟沙星MIC遠低于敏感折點；美羅培南MIC極低，非耐藥。五、血清學與分子確認為進一步確認，實驗室采用多重PCR檢測流感嗜血桿菌特異性外膜蛋白P6基因（ompP6）及莢膜位點bexA基因。結(jié)果：ompP6陽性，bexA陰性。問題5該結(jié)果提示A該菌為不可分型流感嗜血桿菌（NTHi）B該菌為b型流感嗜血桿菌（Hib）C該菌為f型流感嗜血桿菌D該菌非流感嗜血桿菌，需重新鑒定答案A解析bexA陰性表明無莢膜合成基因，結(jié)合ompP6陽性，確定為NTHi。六、毒力基因與生物膜檢測采用半定量結(jié)晶紫法檢測生物膜，OD???0.85（陽性閾值≥0.24）。PCR篩查毒力基因：hpd⊕，hap⊕，iga⊕，licA⊕，siaA?。問題6下列哪項毒力因子與生物膜形成關(guān)系最密切Aiga（免疫球蛋白A蛋白酶）Bhap（粘附蛋白）Chpd（D甘油3磷酸脫氫酶）DlicA（膽堿激酶）答案B解析Hap介導菌體與上皮細胞及菌體間粘附，是生物膜骨架關(guān)鍵蛋白。七、同病房暴發(fā)調(diào)查2025年3月15—25日，同一病區(qū)內(nèi)繼發(fā)病例4例，均為COPD急性加重患者，痰或BAL培養(yǎng)均檢出NTHi，且PFGE條帶與首例患者100%同源。問題7關(guān)于此次暴發(fā)，下列哪項感染控制措施最優(yōu)先A立即關(guān)閉病房，全面終末消毒B對所有醫(yī)護人員進行利福平預防用藥C對定植患者實施接觸隔離，強化手衛(wèi)生D給所有住院患者接種流感嗜血桿菌莢膜多糖疫苗答案C解析NTHi無疫苗，利福平預防無指征；關(guān)閉病房過于激進；首要措施為隔離定植者并阻斷接觸傳播。八、宏基因組二代測序（mNGS）驗證為排除混合感染，取BAL液5mL行mNGS（華大DNBSEQT7平臺）。結(jié)果：流感嗜血桿菌特異性序列數(shù)128437條，基因組覆蓋度98.6%，平均深度320×；同時檢出少量普雷沃菌屬序列（18條），未檢出結(jié)核分枝桿菌復合群、曲霉、肺炎支原體、病毒。問題8針對mNGS結(jié)果，下列哪項說法正確A普雷沃菌序列>10條即可診斷合并肺膿腫B結(jié)核分枝桿菌序列數(shù)為0可完全排除結(jié)核C病毒未檢出說明不存在病毒感染D覆蓋度>95%可認為測序結(jié)果可靠，支持NTHi為致病菌答案D解析高覆蓋度提示測序深度足夠；普雷沃菌屬為口咽部常見污染，低序列數(shù)無臨床意義；結(jié)核需結(jié)合臨床表現(xiàn)，mNGS陰性不能完全排除；病毒載量低或采樣時間滯后亦可導致假陰性。九、治療調(diào)整與療效監(jiān)測患者初始經(jīng)驗性給予頭孢哌酮/舒巴坦3gq8h，入院第3日根據(jù)藥敏降級為氨芐西林/舒巴坦1.5gq6h。治療第5日體溫降至37.0℃，膿痰減少；第7日復查WBC8.2×10?/L，CRP24mg/L，PCT0.3ng/mL；第10日胸部CT空洞縮小至1.8cm，氣液平面消失。問題9關(guān)于療程，下列哪項方案最合適A體溫正常后立即停藥，總療程7天B靜脈給藥至體溫正常3天后改口服，總療程10天C繼續(xù)靜脈給藥至體溫正常7天后改口服，總療程14–21天D直接口服環(huán)丙沙星，總療程5天答案C解析肺膿腫抗菌療程需14–21天，靜脈序貫口服可減少復發(fā)。十、隨訪與復發(fā)風險評估出院后第30天門診復查，患者無發(fā)熱，痰培養(yǎng)陰性；第60天再次出現(xiàn)低熱，痰培養(yǎng)再次生長NTHi，藥敏同前。胸部CT示原空洞部位出現(xiàn)新發(fā)0.8cm結(jié)節(jié)，周圍伴暈征。問題10此時最需要排除的情況是A肺膿腫復發(fā)B結(jié)核復燃C肺曲霉球形成D支氣管肺癌答案C解析空洞內(nèi)繼發(fā)曲霉定植可表現(xiàn)為“新月征”或暈征，需行GM試驗、曲霉IgG、支氣管鏡活檢鑒別。十一、實驗室自建項目（LDT）性能驗證實驗室新開發(fā)“NTHi生物膜快速定量試劑盒（熒光素酶法）”，對60株臨床株進行驗證，以結(jié)晶紫法為參考。結(jié)果：靈敏度96.7%，特異度93.3%，陽性預測值92.2%，陰性預測值97.3%，Kappa值0.90。問題11根據(jù)CLSIEP12A2，該Kappa值提示A一致性較差B一致性中等C一致性良好D一致性幾乎完美答案D解析Kappa0.90–1.00為幾乎完美一致。十二、血清殺菌抗體檢測采用微孔稀釋法測定患者急性期與恢復期血清對自身體外分離株的殺菌抗體滴度。急性期滴度<1:4，恢復期第21天滴度1:64。問題12該結(jié)果提示A患者免疫功能低下，無抗體應答B(yǎng)該菌為定植菌，非侵襲性感染C恢復期滴度≥4倍升高支持NTHi為致病菌D需立即給予靜脈免疫球蛋白替代治療答案C解析抗體滴度4倍以上升高符合病原學診斷標準。十三、多中心耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)2025年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CARSS）顯示，NTHi對氨芐西林耐藥率38.5%，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶率35.7%，對左氧氟沙星耐藥率2.1%，未發(fā)現(xiàn)對美羅培南耐藥株。問題13針對氟喹諾酮耐藥，下列哪項耐藥機制最常見AgyrA、parC喹諾酮耐藥決定區(qū)（QRDR）突變B獲得qnrA質(zhì)粒C外排泵acrR激活D拓撲異構(gòu)酶Ⅳ完全缺失答案A解析流感嗜血桿菌對氟喹諾酮耐藥主要因QRDR點突變，質(zhì)粒介導qnr罕見。十四、抗菌藥物藥代動力學/藥效學（PK/PD）優(yōu)化患者體重55kg，肌酐清除率46mL/min，擬口服左氧氟沙星序貫。問題14下列哪項給藥方案可達到AUC/MIC≥100A250mgqdB500mgqdC750mgqdD500mgbid答案C解析左氧氟沙星MIC0.03mg/L，750mgqd的AUC約90mg·h/L，AUC/MIC≈3000，遠高于目標值。十五、分子流行病學與進化分析對暴發(fā)株進行全基因組測序（IlluminaNovaSeq），MLST分型為ST320，與NCBI數(shù)據(jù)庫中丹麥呼吸分離株DK17（ST320）SNP差異僅12個，提示國際傳播。問題16下列哪項技術(shù)最適合實時追蹤ST320在全球的播散APFGEAribotypingC核心基因組MLST（cgMLST）D脈沖光度法答案C解析cgMLST分辨率高，可實時上傳云端，適合全球監(jiān)測。十六、實驗室生物安全風險評估實驗人員在BSL2實驗室進行NTHi培養(yǎng)時，因離心管破裂產(chǎn)生氣溶膠。問題17根據(jù)WHO《實驗室生物安全手冊》第4版，下列哪項處置最優(yōu)先A立即噴灑75%酒精，繼續(xù)實驗B撤離人員，關(guān)閉空調(diào)，靜置30min后紫外照射C撤離人員，1h內(nèi)佩戴N95返回清理D直接高壓滅菌整個離心機答案B解析氣溶膠逸出后應立即停止操作，關(guān)閉空調(diào)系統(tǒng)防止擴散，靜置30min讓顆粒沉降后再消毒。十七、臨床溝通與報告時限CLSIM40A2規(guī)定，血培養(yǎng)陽性結(jié)果為“危急值”。問題18實驗室向臨床報告初步革蘭染色結(jié)果的最長時限為A30minB1hC2hD4h答案A解析危急值需在30min內(nèi)電話報告并記錄。十八、質(zhì)量指標與持續(xù)改進實驗室2025年第一季度質(zhì)量指標：血培養(yǎng)污染率1.8%，報告及時率96.5%，錯誤報告率0.3%，客戶滿意度92%。問題19下列哪項最能直接降低污染率A增加護士抽血培訓頻次，強調(diào)無菌操作B縮短運輸時間C更換血培養(yǎng)瓶品牌D提高培養(yǎng)溫度答案A解析污染多源于皮膚菌群，皮膚消毒與無菌穿刺是關(guān)鍵。十九、科研拓展：新型快速藥敏技術(shù)實驗室引入“拉曼重水標記”快速藥敏，3h即可獲MIC。對30株NTHi驗證，與CLSI參考方法誤差率3.3%，重大誤差0%。問題20若該技術(shù)推廣，下列哪項臨床獲益最大A提前48h精準用藥，減少廣譜抗菌藥物暴露B降低培養(yǎng)污染率C提高結(jié)核診斷靈敏度D減少抽血次數(shù)答案A解析快速藥敏可提前2天指導精準用藥，減少經(jīng)驗性廣譜藥物使用。二十一、綜合病例分析題患者，女，34歲，孕28周，因“咽痛、低熱5日”就診。查體：扁桃體可見白色滲出，頸部淋巴結(jié)腫大?？焖倏乖瓩z測A群鏈球菌（RADT）陰性。咽拭子送細菌培養(yǎng)，48h后血平板見“大而隆起、β溶血、菌落直徑1mm”的細小菌落，革蘭陽性小鏈狀排列，觸酶陰性，CAMP試驗陰性，桿菌肽敏感，PYR陽性，Lancefield抗原分組為G群。問題21該菌最可能的鑒定是A化膿鏈球菌B停乳鏈球菌似馬亞種C無乳鏈球菌D咽峽炎鏈球菌答案B解析β溶血、G群、桿菌肽敏感、PYR陽性、CAMP陰性，符合停乳鏈球菌似馬亞種（Streptococcusdysgalactiaesubsp.equisimilis，SDSE）。問題22下列哪項毒力基因與SDSE所致侵襲性感染關(guān)系最密切AspeA（超抗原）BsagA（溶血素）ChasA（透明質(zhì)酸莢膜）Dslo（鏈球菌溶血素O）答案A解析SDSE可攜帶噬菌體編碼speA，導致毒素介導性休克。問題23藥敏結(jié)果：青霉素MIC0.03mg/L（S），克林霉素MIC0.25mg/L（S），紅霉素MIC8mg/L（R），四環(huán)素MIC16mg/L（R）。下列哪項陳述正確A該菌對克林霉素誘導耐藥需做D試驗B青霉素耐藥提示需聯(lián)合慶大霉素C紅霉素耐藥不影響克林霉素使用D四環(huán)素耐藥率<10%，可經(jīng)驗使用答案A解析大環(huán)內(nèi)酯耐藥株需D試