臨床檢驗(yàn)微生物案例試題及答案2025年版一、病例摘要與初步判斷患者，男，68歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、膿痰4日”于2025年3月12日入住呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。既往史：2型糖尿病20年，空腹血糖控制于8–11mmol/L；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）Gold3級(jí)；3年前因“急性下壁心肌梗死”行PCI術(shù)，術(shù)后規(guī)律口服阿司匹林、氯吡格雷。入院查體：T39.2℃，P118次/分，R28次/分，BP96/58mmHg，SpO?89%（鼻導(dǎo)管3L/min）。右下肺叩診濁音，聽(tīng)診可及細(xì)濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18.6×10?/L，NE%89%，CRP187mg/L，PCT3.8ng/mL，動(dòng)脈血?dú)鈖H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?48mmHg。胸部CT：右肺下葉大片實(shí)變伴空洞形成，直徑約3.2cm，內(nèi)壁光滑，可見(jiàn)氣液平面。問(wèn)題1根據(jù)上述資料，患者最可能的臨床診斷是A社區(qū)獲得性肺炎（CAP）并發(fā)肺膿腫B肺結(jié)核空洞繼發(fā)感染C肺血栓栓塞伴肺梗死D肺曲霉球伴空洞出血答案A解析急性起病、高熱、膿痰、空洞伴氣液平面、CT未見(jiàn)鈣化衛(wèi)星灶、無(wú)咯血及“新月征”，首先考慮細(xì)菌性肺膿腫。二、標(biāo)本采集與運(yùn)輸規(guī)范入院當(dāng)日經(jīng)纖維支氣管鏡行“防污染樣本毛刷（PSB）”及“支氣管肺泡灌洗（BAL）”各1份，同時(shí)抽取2套需氧/厭氧血培養(yǎng)。PSB標(biāo)本量約0.3mL，BAL回收液約60mL。問(wèn)題2關(guān)于PSB標(biāo)本的運(yùn)輸與處理，下列哪項(xiàng)操作最符合CLSIM40A2標(biāo)準(zhǔn)A4℃冷藏，2h內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室B室溫放置，1h內(nèi)接種于血平板、巧克力平板、麥康凱平板C直接注入?yún)捬蹀D(zhuǎn)運(yùn)瓶，24h內(nèi)處理D加入1mL無(wú)菌生理鹽水后?20℃冷凍，次日處理答案B解析PSB標(biāo)本量極少，需立即接種以防苛養(yǎng)菌死亡；室溫1h內(nèi)處理可最大限度保留肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌活性。三、培養(yǎng)結(jié)果與鑒定路徑24h后，血培養(yǎng)2瓶均報(bào)陽(yáng)，革蘭染色見(jiàn)“革蘭陰性球桿菌，兩極濃染”。轉(zhuǎn)種后，在血平板、巧克力平板形成0.5–1mm、圓形、凸起、灰白色、β溶血菌落；在麥康凱平板不生長(zhǎng)；衛(wèi)星試驗(yàn)陽(yáng)性；需X、V因子；氧化酶陽(yáng)性；觸酶陰性；吲哚陰性；脲酶陰性；硝酸鹽還原陽(yáng)性；糖發(fā)酵：葡萄糖⊕，乳糖?，蔗糖?，麥芽糖⊕。問(wèn)題3該菌最可能的鑒定結(jié)果是A流感嗜血桿菌B副流感嗜血桿菌C溶血嗜血桿菌D杜克雷嗜血桿菌答案A解析需X、V因子，β溶血，衛(wèi)星試驗(yàn)陽(yáng)性，糖發(fā)酵模式符合流感嗜血桿菌生物Ⅰ型。四、藥敏試驗(yàn)與結(jié)果解讀采用CLSIM100Ed35推薦的HTM瓊脂稀釋法，結(jié)果如下：氨芐西林MIC0.5mg/L（S），阿莫西林/克拉維酸MIC1/0.5mg/L（S），頭孢曲松MIC0.06mg/L（S），左氧氟沙星MIC0.03mg/L（S），美羅培南MIC0.03mg/L（S），復(fù)方新諾明MIC0.25/4.8mg/L（R）。問(wèn)題4根據(jù)上述藥敏，下列哪項(xiàng)陳述正確A該菌產(chǎn)生TEM1型β內(nèi)酰胺酶，故對(duì)氨芐西林實(shí)際耐藥B復(fù)方新諾明耐藥提示可能攜帶dfrA型二氫葉酸還原酶基因C左氧氟沙星MIC0.03mg/L提示需提高劑量方可臨床奏效D美羅培南MIC0.03mg/L說(shuō)明該菌為碳青霉烯類(lèi)耐藥株答案B解析復(fù)方新諾明耐藥與dfrA基因相關(guān)；氨芐西林MIC0.5mg/L仍屬敏感，未提示產(chǎn)酶；左氧氟沙星MIC遠(yuǎn)低于敏感折點(diǎn)；美羅培南MIC極低，非耐藥。五、血清學(xué)與分子確認(rèn)為進(jìn)一步確認(rèn)，實(shí)驗(yàn)室采用多重PCR檢測(cè)流感嗜血桿菌特異性外膜蛋白P6基因（ompP6）及莢膜位點(diǎn)bexA基因。結(jié)果：ompP6陽(yáng)性，bexA陰性。問(wèn)題5該結(jié)果提示A該菌為不可分型流感嗜血桿菌（NTHi）B該菌為b型流感嗜血桿菌（Hib）C該菌為f型流感嗜血桿菌D該菌非流感嗜血桿菌，需重新鑒定答案A解析bexA陰性表明無(wú)莢膜合成基因，結(jié)合ompP6陽(yáng)性，確定為NTHi。六、毒力基因與生物膜檢測(cè)采用半定量結(jié)晶紫法檢測(cè)生物膜，OD???0.85（陽(yáng)性閾值≥0.24）。PCR篩查毒力基因：hpd⊕，hap⊕，iga⊕，licA⊕，siaA?。問(wèn)題6下列哪項(xiàng)毒力因子與生物膜形成關(guān)系最密切Aiga（免疫球蛋白A蛋白酶）Bhap（粘附蛋白）Chpd（D甘油3磷酸脫氫酶）DlicA（膽堿激酶）答案B解析Hap介導(dǎo)菌體與上皮細(xì)胞及菌體間粘附，是生物膜骨架關(guān)鍵蛋白。七、同病房暴發(fā)調(diào)查2025年3月15—25日，同一病區(qū)內(nèi)繼發(fā)病例4例，均為COPD急性加重患者，痰或BAL培養(yǎng)均檢出NTHi，且PFGE條帶與首例患者100%同源。問(wèn)題7關(guān)于此次暴發(fā)，下列哪項(xiàng)感染控制措施最優(yōu)先A立即關(guān)閉病房，全面終末消毒B對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行利福平預(yù)防用藥C對(duì)定植患者實(shí)施接觸隔離，強(qiáng)化手衛(wèi)生D給所有住院患者接種流感嗜血桿菌莢膜多糖疫苗答案C解析NTHi無(wú)疫苗，利福平預(yù)防無(wú)指征；關(guān)閉病房過(guò)于激進(jìn)；首要措施為隔離定植者并阻斷接觸傳播。八、宏基因組二代測(cè)序（mNGS）驗(yàn)證為排除混合感染，取BAL液5mL行mNGS（華大DNBSEQT7平臺(tái)）。結(jié)果：流感嗜血桿菌特異性序列數(shù)128437條，基因組覆蓋度98.6%，平均深度320×；同時(shí)檢出少量普雷沃菌屬序列（18條），未檢出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群、曲霉、肺炎支原體、病毒。問(wèn)題8針對(duì)mNGS結(jié)果，下列哪項(xiàng)說(shuō)法正確A普雷沃菌序列>10條即可診斷合并肺膿腫B結(jié)核分枝桿菌序列數(shù)為0可完全排除結(jié)核C病毒未檢出說(shuō)明不存在病毒感染D覆蓋度>95%可認(rèn)為測(cè)序結(jié)果可靠，支持NTHi為致病菌答案D解析高覆蓋度提示測(cè)序深度足夠；普雷沃菌屬為口咽部常見(jiàn)污染，低序列數(shù)無(wú)臨床意義；結(jié)核需結(jié)合臨床表現(xiàn)，mNGS陰性不能完全排除；病毒載量低或采樣時(shí)間滯后亦可導(dǎo)致假陰性。九、治療調(diào)整與療效監(jiān)測(cè)患者初始經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢哌酮/舒巴坦3gq8h，入院第3日根據(jù)藥敏降級(jí)為氨芐西林/舒巴坦1.5gq6h。治療第5日體溫降至37.0℃，膿痰減少；第7日復(fù)查WBC8.2×10?/L，CRP24mg/L，PCT0.3ng/mL；第10日胸部CT空洞縮小至1.8cm，氣液平面消失。問(wèn)題9關(guān)于療程，下列哪項(xiàng)方案最合適A體溫正常后立即停藥，總療程7天B靜脈給藥至體溫正常3天后改口服，總療程10天C繼續(xù)靜脈給藥至體溫正常7天后改口服，總療程14–21天D直接口服環(huán)丙沙星，總療程5天答案C解析肺膿腫抗菌療程需14–21天，靜脈序貫口服可減少?gòu)?fù)發(fā)。十、隨訪與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出院后第30天門(mén)診復(fù)查，患者無(wú)發(fā)熱，痰培養(yǎng)陰性；第60天再次出現(xiàn)低熱，痰培養(yǎng)再次生長(zhǎng)NTHi，藥敏同前。胸部CT示原空洞部位出現(xiàn)新發(fā)0.8cm結(jié)節(jié)，周?chē)闀炚鳌?wèn)題10此時(shí)最需要排除的情況是A肺膿腫復(fù)發(fā)B結(jié)核復(fù)燃C肺曲霉球形成D支氣管肺癌答案C解析空洞內(nèi)繼發(fā)曲霉定植可表現(xiàn)為“新月征”或暈征，需行GM試驗(yàn)、曲霉IgG、支氣管鏡活檢鑒別。十一、實(shí)驗(yàn)室自建項(xiàng)目（LDT）性能驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)室新開(kāi)發(fā)“NTHi生物膜快速定量試劑盒（熒光素酶法）”，對(duì)60株臨床株進(jìn)行驗(yàn)證，以結(jié)晶紫法為參考。結(jié)果：靈敏度96.7%，特異度93.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值92.2%，陰性預(yù)測(cè)值97.3%，Kappa值0.90。問(wèn)題11根據(jù)CLSIEP12A2，該Kappa值提示A一致性較差B一致性中等C一致性良好D一致性幾乎完美答案D解析Kappa0.90–1.00為幾乎完美一致。十二、血清殺菌抗體檢測(cè)采用微孔稀釋法測(cè)定患者急性期與恢復(fù)期血清對(duì)自身體外分離株的殺菌抗體滴度。急性期滴度<1:4，恢復(fù)期第21天滴度1:64。問(wèn)題12該結(jié)果提示A患者免疫功能低下，無(wú)抗體應(yīng)答B(yǎng)該菌為定植菌，非侵襲性感染C恢復(fù)期滴度≥4倍升高支持NTHi為致病菌D需立即給予靜脈免疫球蛋白替代治療答案C解析抗體滴度4倍以上升高符合病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。十三、多中心耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)2025年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CARSS）顯示，NTHi對(duì)氨芐西林耐藥率38.5%，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶率35.7%，對(duì)左氧氟沙星耐藥率2.1%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)美羅培南耐藥株。問(wèn)題13針對(duì)氟喹諾酮耐藥，下列哪項(xiàng)耐藥機(jī)制最常見(jiàn)AgyrA、parC喹諾酮耐藥決定區(qū)（QRDR）突變B獲得qnrA質(zhì)粒C外排泵acrR激活D拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ完全缺失答案A解析流感嗜血桿菌對(duì)氟喹諾酮耐藥主要因QRDR點(diǎn)突變，質(zhì)粒介導(dǎo)qnr罕見(jiàn)。十四、抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）優(yōu)化患者體重55kg，肌酐清除率46mL/min，擬口服左氧氟沙星序貫。問(wèn)題14下列哪項(xiàng)給藥方案可達(dá)到AUC/MIC≥100A250mgqdB500mgqdC750mgqdD500mgbid答案C解析左氧氟沙星MIC0.03mg/L，750mgqd的AUC約90mg·h/L，AUC/MIC≈3000，遠(yuǎn)高于目標(biāo)值。十五、分子流行病學(xué)與進(jìn)化分析對(duì)暴發(fā)株進(jìn)行全基因組測(cè)序（IlluminaNovaSeq），MLST分型為ST320，與NCBI數(shù)據(jù)庫(kù)中丹麥呼吸分離株DK17（ST320）SNP差異僅12個(gè)，提示國(guó)際傳播。問(wèn)題16下列哪項(xiàng)技術(shù)最適合實(shí)時(shí)追蹤ST320在全球的播散APFGEAribotypingC核心基因組MLST（cgMLST）D脈沖光度法答案C解析cgMLST分辨率高，可實(shí)時(shí)上傳云端，適合全球監(jiān)測(cè)。十六、實(shí)驗(yàn)室生物安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)驗(yàn)人員在BSL2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行NTHi培養(yǎng)時(shí)，因離心管破裂產(chǎn)生氣溶膠。問(wèn)題17根據(jù)WHO《實(shí)驗(yàn)室生物安全手冊(cè)》第4版，下列哪項(xiàng)處置最優(yōu)先A立即噴灑75%酒精，繼續(xù)實(shí)驗(yàn)B撤離人員，關(guān)閉空調(diào)，靜置30min后紫外照射C撤離人員，1h內(nèi)佩戴N95返回清理D直接高壓滅菌整個(gè)離心機(jī)答案B解析氣溶膠逸出后應(yīng)立即停止操作，關(guān)閉空調(diào)系統(tǒng)防止擴(kuò)散，靜置30min讓顆粒沉降后再消毒。十七、臨床溝通與報(bào)告時(shí)限CLSIM40A2規(guī)定，血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果為“危急值”。問(wèn)題18實(shí)驗(yàn)室向臨床報(bào)告初步革蘭染色結(jié)果的最長(zhǎng)時(shí)限為A30minB1hC2hD4h答案A解析危急值需在30min內(nèi)電話報(bào)告并記錄。十八、質(zhì)量指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室2025年第一季度質(zhì)量指標(biāo)：血培養(yǎng)污染率1.8%，報(bào)告及時(shí)率96.5%，錯(cuò)誤報(bào)告率0.3%，客戶滿意度92%。問(wèn)題19下列哪項(xiàng)最能直接降低污染率A增加護(hù)士抽血培訓(xùn)頻次，強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作B縮短運(yùn)輸時(shí)間C更換血培養(yǎng)瓶品牌D提高培養(yǎng)溫度答案A解析污染多源于皮膚菌群，皮膚消毒與無(wú)菌穿刺是關(guān)鍵。十九、科研拓展：新型快速藥敏技術(shù)實(shí)驗(yàn)室引入“拉曼重水標(biāo)記”快速藥敏，3h即可獲MIC。對(duì)30株NTHi驗(yàn)證，與CLSI參考方法誤差率3.3%，重大誤差0%。問(wèn)題20若該技術(shù)推廣，下列哪項(xiàng)臨床獲益最大A提前48h精準(zhǔn)用藥，減少?gòu)V譜抗菌藥物暴露B降低培養(yǎng)污染率C提高結(jié)核診斷靈敏度D減少抽血次數(shù)答案A解析快速藥敏可提前2天指導(dǎo)精準(zhǔn)用藥，減少經(jīng)驗(yàn)性廣譜藥物使用。二十一、綜合病例分析題患者，女，34歲，孕28周，因“咽痛、低熱5日”就診。查體：扁桃體可見(jiàn)白色滲出，頸部淋巴結(jié)腫大?？焖倏乖瓩z測(cè)A群鏈球菌（RADT）陰性。咽拭子送細(xì)菌培養(yǎng)，48h后血平板見(jiàn)“大而隆起、β溶血、菌落直徑1mm”的細(xì)小菌落，革蘭陽(yáng)性小鏈狀排列，觸酶陰性，CAMP試驗(yàn)陰性，桿菌肽敏感，PYR陽(yáng)性，Lancefield抗原分組為G群。問(wèn)題21該菌最可能的鑒定是A化膿鏈球菌B停乳鏈球菌似馬亞種C無(wú)乳鏈球菌D咽峽炎鏈球菌答案B解析β溶血、G群、桿菌肽敏感、PYR陽(yáng)性、CAMP陰性，符合停乳鏈球菌似馬亞種（Streptococcusdysgalactiaesubsp.equisimilis，SDSE）。問(wèn)題22下列哪項(xiàng)毒力基因與SDSE所致侵襲性感染關(guān)系最密切AspeA（超抗原）BsagA（溶血素）ChasA（透明質(zhì)酸莢膜）Dslo（鏈球菌溶血素O）答案A解析SDSE可攜帶噬菌體編碼speA，導(dǎo)致毒素介導(dǎo)性休克。問(wèn)題23藥敏結(jié)果：青霉素MIC0.03mg/L（S），克林霉素MIC0.25mg/L（S），紅霉素MIC8mg/L（R），四環(huán)素MIC16mg/L（R）。下列哪項(xiàng)陳述正確A該菌對(duì)克林霉素誘導(dǎo)耐藥需做D試驗(yàn)B青霉素耐藥提示需聯(lián)合慶大霉素C紅霉素耐藥不影響克林霉素使用D四環(huán)素耐藥率<10%，可經(jīng)驗(yàn)使用答案A解析大環(huán)內(nèi)酯耐藥株需D試