醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診患者依從性提升的健康教育方案演講人2025-12-08

CONTENTS醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診患者依從性提升的健康教育方案引言：醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診患者依從性問題的現(xiàn)實意義與教育價值醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診患者依從性現(xiàn)狀與影響因素分析醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診患者依從性提升健康教育方案的設(shè)計與實施方案實施保障與效果評價總結(jié)與展望目錄01ONE醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診患者依從性提升的健康教育方案02ONE引言：醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診患者依從性問題的現(xiàn)實意義與教育價值

引言：醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診患者依從性問題的現(xiàn)實意義與教育價值在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、促進(jìn)分級診療落地的關(guān)鍵載體，其核心目標(biāo)在于實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)格局。然而，在實際運作中，轉(zhuǎn)診患者的依從性問題——表現(xiàn)為對轉(zhuǎn)診指征的質(zhì)疑、對后續(xù)治療的不配合、對復(fù)診隨訪的忽視等，已成為制約醫(yī)聯(lián)體效能發(fā)揮的重要瓶頸。據(jù)國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計，我國醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診患者的3個月內(nèi)規(guī)范復(fù)診率不足60%，慢性病患者用藥依從性僅為40%左右，這不僅導(dǎo)致病情反復(fù)、醫(yī)療資源浪費，更直接影響患者的生活質(zhì)量與疾病預(yù)后。作為一名長期參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與基層醫(yī)療管理的工作者，我曾在多個縣域醫(yī)聯(lián)體中目睹過這樣的案例：一位基層轉(zhuǎn)診的高血壓合并糖尿病患者，因?qū)ι霞夅t(yī)院的檢查流程不熟悉、對治療方案的理解偏差，在完成首次住院后自行返回基層，未按醫(yī)囑調(diào)整用藥，

引言：醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診患者依從性問題的現(xiàn)實意義與教育價值半年后因急性腦梗死再次入院，不僅增加了個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也占用了寶貴的三級醫(yī)院醫(yī)療資源。這類案例深刻揭示：轉(zhuǎn)診并非治療的終點，而是連續(xù)性健康管理的起點；而依從性的提升，離不開貫穿轉(zhuǎn)診全程的系統(tǒng)性健康教育。健康教育作為連接醫(yī)療行為與患者自我管理的橋梁，在醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診中具有不可替代的價值：它既是消除信息不對稱、建立醫(yī)患信任的“溝通劑”，也是賦能患者主動參與決策、實現(xiàn)自我照護(hù)的“催化劑”?；诖耍疚膶尼t(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診的全流程視角，構(gòu)建一套涵蓋“評估-干預(yù)-管理-優(yōu)化”的閉環(huán)健康教育方案，旨在通過精準(zhǔn)化、個性化、連續(xù)性的教育策略，切實提升轉(zhuǎn)診患者的依從性，為分級診療的可持續(xù)發(fā)展提供實踐參考。03ONE醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診患者依從性現(xiàn)狀與影響因素分析

依從性的核心內(nèi)涵與評估維度在制定教育方案前，需明確“依從性”在醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診場景中的具體內(nèi)涵。轉(zhuǎn)診依從性并非單一概念，而是包含“轉(zhuǎn)診決策依從”（認(rèn)可轉(zhuǎn)診必要性并配合轉(zhuǎn)診流程）、“治療干預(yù)依從”（遵循上級醫(yī)院制定的診療方案，包括用藥、復(fù)查、生活方式調(diào)整等）、“長期管理依從”（在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下完成持續(xù)隨訪與自我管理）三個維度的復(fù)合指標(biāo)。評估依從性需結(jié)合客觀數(shù)據(jù)（如處方adherence、復(fù)診記錄、檢驗指標(biāo)變化）與主觀反饋（如患者自評問卷、醫(yī)患訪談），形成多維度的評價體系。

影響依從性的關(guān)鍵因素識別通過對全國10家典型醫(yī)聯(lián)體（涵蓋綜合醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)）的調(diào)研與文獻(xiàn)回顧，我們發(fā)現(xiàn)影響轉(zhuǎn)診患者依從性的因素可歸納為四類，這也是健康教育方案需重點突破的“痛點”：

影響依從性的關(guān)鍵因素識別患者認(rèn)知層面：信息不對稱與誤解-疾病認(rèn)知不足：部分患者對疾病的復(fù)雜性、轉(zhuǎn)診的緊迫性缺乏理解，如認(rèn)為“轉(zhuǎn)診是基層醫(yī)院推卸責(zé)任”，或?qū)ι霞夅t(yī)院的檢查項目、治療目的存在疑慮（如“為什么要做這么多重復(fù)檢查？”）。A-健康素養(yǎng)差異：老年患者、農(nóng)村患者普遍存在健康素養(yǎng)偏低問題，難以理解醫(yī)學(xué)術(shù)語、看懂檢驗報告，導(dǎo)致對治療方案執(zhí)行偏差（如降壓藥“感覺不適才服用”）。B-期望值錯位：部分患者轉(zhuǎn)診后期望“立即根治”，當(dāng)短期效果未達(dá)預(yù)期時，便對治療方案的合理性產(chǎn)生懷疑，甚至自行停藥或中斷治療。C

影響依從性的關(guān)鍵因素識別醫(yī)療系統(tǒng)層面：銜接不暢與支持不足-轉(zhuǎn)診流程斷層：基層與上級醫(yī)院間的信息共享不充分（如電子健康檔案未實時同步、轉(zhuǎn)診摘要缺失），導(dǎo)致患者重復(fù)陳述病史、重復(fù)檢查，降低就醫(yī)體驗與信任度。01-后續(xù)管理缺位：轉(zhuǎn)出后缺乏對患者的主動追蹤，基層家庭醫(yī)生對上級醫(yī)院治療方案的了解不足，無法提供精準(zhǔn)的后續(xù)指導(dǎo)（如“上級醫(yī)院調(diào)整了胰島素劑量，但基層醫(yī)生未及時更新隨訪記錄”）。02-資源支持不足：偏遠(yuǎn)地區(qū)患者面臨交通不便、經(jīng)濟(jì)壓力大等問題，部分慢性病患者需長期用藥，但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的藥品目錄銜接不暢，導(dǎo)致“轉(zhuǎn)診后買不到藥”。03

影響依從性的關(guān)鍵因素識別醫(yī)患溝通層面：信任度低與互動不足-溝通時間有限：三級醫(yī)院門診量大，醫(yī)生平均問診時間不足10分鐘，難以詳細(xì)解釋轉(zhuǎn)診原因、治療方案及注意事項，患者“帶著疑問離開”。-溝通方式單一：以“醫(yī)生告知、患者被動接受”為主，缺乏雙向互動，未充分考慮患者的心理需求（如對疾病焦慮、對治療恐懼）。-連續(xù)性溝通缺失：轉(zhuǎn)診前后無固定的溝通責(zé)任人，患者遇到問題時不知該聯(lián)系基層醫(yī)生還是上級醫(yī)生，導(dǎo)致“小問題拖成大問題”。

影響依從性的關(guān)鍵因素識別社會支持層面：家庭與社會環(huán)境影響-家庭支持不足：部分獨居老人、慢性病患者缺乏家庭照護(hù)，無人監(jiān)督用藥、記錄病情，或家屬對治療方案不配合（如“認(rèn)為中藥更安全，讓患者停用西藥”）。-社會認(rèn)知偏差：對基層醫(yī)療能力的不信任，即使轉(zhuǎn)回基層后仍堅持“去上級醫(yī)院復(fù)診”，導(dǎo)致分級診療政策落地受阻。04ONE醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診患者依從性提升健康教育方案的設(shè)計與實施

醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診患者依從性提升健康教育方案的設(shè)計與實施基于上述影響因素，本方案構(gòu)建“以患者為中心、以流程為主線、以多學(xué)科協(xié)作為支撐”的健康教育體系，涵蓋轉(zhuǎn)診前、轉(zhuǎn)診中、轉(zhuǎn)診后三個階段，形成“評估-干預(yù)-反饋-優(yōu)化”的閉環(huán)管理（見圖1）。

轉(zhuǎn)診前：精準(zhǔn)評估與前置教育——筑牢依從性基礎(chǔ)核心目標(biāo)：消除患者對轉(zhuǎn)診的認(rèn)知偏差，建立對醫(yī)聯(lián)體與分級診療的信任，為后續(xù)治療管理奠定心理與認(rèn)知基礎(chǔ)。

轉(zhuǎn)診前：精準(zhǔn)評估與前置教育——筑牢依從性基礎(chǔ)患者需求評估：個性化教育的前提-評估工具開發(fā)：設(shè)計《醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診患者健康需求評估表》，包含四部分：-基礎(chǔ)信息：年齡、文化程度、疾病史、用藥史；-認(rèn)知水平：疾病知識問卷（如“您知道高血壓需要長期服藥嗎？”）、轉(zhuǎn)診認(rèn)知問卷（如“您認(rèn)為轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院的主要目的是什么？”）；-心理狀態(tài)：采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDAS）評估患者情緒；-社會支持：家庭照護(hù)情況、經(jīng)濟(jì)狀況、交通條件等。-評估實施主體：由基層全科醫(yī)生或簽約護(hù)士在開具轉(zhuǎn)診單前完成，通過面對面訪談或問卷星線上填寫，數(shù)據(jù)同步至醫(yī)聯(lián)體信息平臺。

轉(zhuǎn)診前：精準(zhǔn)評估與前置教育——筑牢依從性基礎(chǔ)分層分類教育內(nèi)容設(shè)計根據(jù)評估結(jié)果，將患者分為“認(rèn)知缺乏型”“焦慮恐懼型”“抗拒抵觸型”三類，針對性設(shè)計教育內(nèi)容：-認(rèn)知缺乏型：重點講解“為何需要轉(zhuǎn)診”（如“您的病情已超出基層診療范圍，上級醫(yī)院有更專業(yè)的設(shè)備和專家，能更精準(zhǔn)地控制病情”）、“轉(zhuǎn)診后能獲得什么”（如“上級醫(yī)院制定方案后，基層醫(yī)生會繼續(xù)為您隨訪，避免來回奔波”），配合圖文手冊、短視頻（如《轉(zhuǎn)診流程動畫演示》）。-焦慮恐懼型：采用“共情溝通+案例分享”，如“很多患者和您一樣，剛轉(zhuǎn)診時擔(dān)心檢查多、費用高，但通過規(guī)范治療，病情都得到了有效控制”，并邀請“轉(zhuǎn)診成功患者”錄制視頻分享經(jīng)驗（同伴教育）。

轉(zhuǎn)診前：精準(zhǔn)評估與前置教育——筑牢依從性基礎(chǔ)分層分類教育內(nèi)容設(shè)計-抗拒抵觸型：深入了解抗拒原因（如“擔(dān)心上級醫(yī)院看病難”“認(rèn)為基層也能治”），針對性解釋：若因“看病難”，可說明醫(yī)聯(lián)體為轉(zhuǎn)診患者開通綠色通道；若因“信任不足”，可安排上級醫(yī)院?？漆t(yī)生通過視頻連線進(jìn)行“預(yù)溝通”。

轉(zhuǎn)診前：精準(zhǔn)評估與前置教育——筑牢依從性基礎(chǔ)轉(zhuǎn)診前溝通技巧培訓(xùn)基層醫(yī)護(hù)人員需掌握“3C溝通法”（Clear、Caring、Collaborative）：01-Clear（清晰）：用通俗語言解釋專業(yè)術(shù)語，如“您的心臟血管有狹窄，就像水管堵了，需要上級醫(yī)院做造影檢查才能明確堵的嚴(yán)重程度”；02-Caring（關(guān)懷）：關(guān)注患者情緒反饋，如“我知道您擔(dān)心檢查費用，我們會幫您申請醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的慢病減免政策”；03-Collaborative（協(xié)作）：邀請患者參與決策，如“您希望我們幫您預(yù)約這周還是下周的上級醫(yī)院專家？”。04

轉(zhuǎn)診中：無縫銜接與現(xiàn)場指導(dǎo)——強(qiáng)化依從性動力核心目標(biāo)：確保患者順利對接上級醫(yī)院，清晰理解治療方案與后續(xù)管理要求，消除“轉(zhuǎn)診后無人管”的顧慮。

轉(zhuǎn)診中：無縫銜接與現(xiàn)場指導(dǎo)——強(qiáng)化依從性動力醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息同步：避免“信息孤島”-標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)診單開發(fā)：包含三部分核心信息：-基層診療摘要：病史、用藥情況、檢查結(jié)果、轉(zhuǎn)診理由；-患者教育需求：根據(jù)轉(zhuǎn)診前評估結(jié)果，標(biāo)注需重點關(guān)注的健康教育內(nèi)容（如“需加強(qiáng)胰島素注射指導(dǎo)”）；-后續(xù)管理計劃：預(yù)設(shè)轉(zhuǎn)回基層后的隨訪頻次、指標(biāo)監(jiān)測要求（如“2周內(nèi)復(fù)查血糖，調(diào)整胰島素劑量”）。-信息化平臺支撐：通過醫(yī)聯(lián)體電子健康檔案系統(tǒng)，實現(xiàn)轉(zhuǎn)診單實時推送、上級醫(yī)院醫(yī)生調(diào)閱患者基層診療記錄，減少重復(fù)檢查。例如，某縣域醫(yī)聯(lián)體通過“區(qū)域醫(yī)療健康云平臺”，上級醫(yī)院醫(yī)生可直接查看患者近半年的血壓、血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)，避免了不必要的重復(fù)化驗。

轉(zhuǎn)診中：無縫銜接與現(xiàn)場指導(dǎo)——強(qiáng)化依從性動力上級醫(yī)院“首診教育”：精準(zhǔn)傳遞治療信息-“一對一”用藥指導(dǎo)：由藥師或?qū)？谱o(hù)士在藥房/診區(qū)旁設(shè)置“用藥咨詢臺”，向患者詳細(xì)解釋：-藥物名稱、作用（如“這個是降壓藥，通過擴(kuò)張血管來降低血壓”）；-用法用量（如“每天早餐前吃1片，不要漏服或擅自加量”）；-不良反應(yīng)處理（如“如果出現(xiàn)干咳，可及時聯(lián)系我們的藥師調(diào)整用藥”）；-發(fā)放《個體化用藥卡片》（標(biāo)注藥物信息、復(fù)診時間、緊急聯(lián)系方式）。-治療依從性強(qiáng)化：醫(yī)生在開具處方時，明確告知“這個治療方案需要堅持3個月，期間有任何問題可通過醫(yī)聯(lián)體APP咨詢基層家庭醫(yī)生”，并強(qiáng)調(diào)“擅自停藥可能導(dǎo)致病情加重，甚至引發(fā)腦出血等風(fēng)險”。

轉(zhuǎn)診中：無縫銜接與現(xiàn)場指導(dǎo)——強(qiáng)化依從性動力綠色通道與流程優(yōu)化：提升就醫(yī)體驗-優(yōu)先接診與檢查：為轉(zhuǎn)診患者設(shè)置“轉(zhuǎn)診患者專用通道”，減少等待時間；對需住院的患者，協(xié)調(diào)優(yōu)先安排床位，縮短住院等待周期。-陪同服務(wù)與導(dǎo)航：對老年、行動不便患者，安排志愿者或基層醫(yī)護(hù)人員陪同完成掛號、檢查、繳費等流程，現(xiàn)場演示“如何使用醫(yī)聯(lián)體院內(nèi)導(dǎo)航系統(tǒng)”，避免因流程不熟悉產(chǎn)生焦慮。

轉(zhuǎn)診后：連續(xù)管理與動態(tài)干預(yù)——鞏固依從性效果核心目標(biāo)：通過“上級醫(yī)院-基層機(jī)構(gòu)-患者-家庭”四方聯(lián)動的持續(xù)管理，確保治療方案落地，培養(yǎng)患者自我管理能力，防止“轉(zhuǎn)診后失聯(lián)”。

轉(zhuǎn)診后：連續(xù)管理與動態(tài)干預(yù)——鞏固依從性效果基層家庭醫(yī)生的“閉環(huán)隨訪”-隨訪頻次與內(nèi)容：根據(jù)疾病穩(wěn)定性制定個性化隨訪計劃（見表1），隨訪內(nèi)容涵蓋：1-用藥依從性評估：“您最近一周有沒有忘記吃降壓藥？”；2-病情監(jiān)測記錄：“您今天的血壓是多少？在家測過嗎？”；3-生活方式指導(dǎo)：“您最近飲食控制得怎么樣？鹽量有沒有超標(biāo)？”；4-心理疏導(dǎo)：“最近有沒有因為病情感到焦慮？我們一起想辦法解決?！薄?表1：不同疾病轉(zhuǎn)診患者基層隨訪頻次建議6|疾病類型|病情穩(wěn)定期|急性加重期|7|----------------|------------|------------|8|高血壓|每月1次|每周1次|9

轉(zhuǎn)診后：連續(xù)管理與動態(tài)干預(yù)——鞏固依從性效果基層家庭醫(yī)生的“閉環(huán)隨訪”|糖尿病|每月1次|每周2次||慢性心力衰竭|每周1次|每周2-3次|-隨訪方式創(chuàng)新：結(jié)合線下隨訪與線上管理，如：-智能設(shè)備監(jiān)測：為高血壓、糖尿病患者配備智能血壓計、血糖儀，數(shù)據(jù)自動同步至家庭醫(yī)生手機(jī)端，異常時及時提醒；-微信群隨訪：建立“醫(yī)聯(lián)體慢病患者管理群”，家庭醫(yī)生定期推送健康知識，解答患者疑問，開展“每周一問”互動（如“大家分享一下自己控制血糖的小妙招”）。

轉(zhuǎn)診后：連續(xù)管理與動態(tài)干預(yù)——鞏固依從性效果多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）的遠(yuǎn)程支持-定期病例討論：每月由上級醫(yī)院?？漆t(yī)生、基層全科醫(yī)生、藥師、營養(yǎng)師等組成MDT團(tuán)隊，通過視頻會議對轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行集體討論，針對復(fù)雜病例制定個性化管理方案。例如，一位糖尿病腎病患者轉(zhuǎn)回基層后，家庭醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其血肌酐持續(xù)升高，通過MDT討論，上級醫(yī)院腎科醫(yī)生建議調(diào)整降糖藥物（由二甲雙胍改為格列凈類），并指導(dǎo)基層醫(yī)生監(jiān)測腎功能。-實時咨詢通道：在醫(yī)聯(lián)體APP內(nèi)開設(shè)“專家咨詢”模塊，基層醫(yī)生遇到管理難題時可直接向上級醫(yī)院專科醫(yī)生提問，患者也可通過該模塊咨詢用藥、飲食等問題，確?！靶栴}在基層解決，大問題及時轉(zhuǎn)診”。

轉(zhuǎn)診后：連續(xù)管理與動態(tài)干預(yù)——鞏固依從性效果患者自我管理能力培養(yǎng)-“健康小屋”技能培訓(xùn)：在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立“健康小屋”，定期開展“自我管理工作坊”，內(nèi)容包括：-疾病自我監(jiān)測：如何正確測量血壓、血糖，記錄監(jiān)測數(shù)據(jù)；-急癥應(yīng)對處理：心絞痛發(fā)作時如何舌下含服硝酸甘油，低血糖時如何快速補充糖分；-生活方式干預(yù)：低鹽低脂飲食食譜設(shè)計（如“用蔥姜蒜替代鹽，增加食物風(fēng)味”），適合慢性患者的運動方式（如太極拳、散步）。-同伴支持小組：組織“轉(zhuǎn)診患者同伴支持小組”，讓病情控制良好的患者分享自我管理經(jīng)驗，如“我是怎么堅持每天測血糖的”“我找到了適合糖尿病患者的零食替代方案”。實踐表明，同伴教育能顯著提升患者的參與感與執(zhí)行力。05ONE方案實施保障與效果評價

組織保障：構(gòu)建多層級協(xié)作機(jī)制-成立醫(yī)聯(lián)體健康教育管理小組：由醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院分管院長擔(dān)任組長，成員包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、護(hù)理部主任、信息科科長等，負(fù)責(zé)方案的統(tǒng)籌規(guī)劃、資源調(diào)配與監(jiān)督評估。-明確各方職責(zé)：上級醫(yī)院負(fù)責(zé)?？平逃齼?nèi)容開發(fā)、醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)；基層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者評估、隨訪執(zhí)行；信息科負(fù)責(zé)平臺搭建與數(shù)據(jù)維護(hù)；財務(wù)科負(fù)責(zé)教育經(jīng)費保障（如印刷材料、智能設(shè)備采購）。

人員保障：提升健康教育專業(yè)能力-分層培訓(xùn)體系：-基層醫(yī)護(hù)人員：重點培訓(xùn)醫(yī)聯(lián)體政策解讀、溝通技巧、慢性病管理知識，每年不少于40學(xué)時；-上級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員：培訓(xùn)基層轉(zhuǎn)診需求識別、患者教育要點、遠(yuǎn)程咨詢方法，強(qiáng)化“雙向轉(zhuǎn)診”意識；-健康教育專員：選拔有經(jīng)驗的護(hù)士或公衛(wèi)人員擔(dān)任專職健康教育專員，負(fù)責(zé)教育材料設(shè)計、患者隨訪督導(dǎo)。-激勵機(jī)制：將健康教育效果（如患者復(fù)診率、依從性評分）納入醫(yī)護(hù)人員績效考核，對表現(xiàn)優(yōu)秀的個人與科室給予表彰獎勵。

資源保障：夯實信息化與物資基礎(chǔ)-信息化平臺建設(shè)：完善醫(yī)聯(lián)體信息平臺，實現(xiàn)電子健康檔案、轉(zhuǎn)診管理、隨訪數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，開發(fā)具備“患者教育、在線咨詢、健康監(jiān)測”功能的醫(yī)聯(lián)體APP，方便患者隨時獲取健康資訊。-教育材料標(biāo)準(zhǔn)化：統(tǒng)一設(shè)計圖文手冊、短視頻、宣傳海報等材料，確保核心信息一致；針對不同疾病、不同人群（如老年人、少數(shù)民族）制作多語言、多版本的教育資源，滿足多樣化需求。

效果評價：建立多維評價指標(biāo)體系-過程評價指標(biāo)：-轉(zhuǎn)診前評估率：≥90%；-患者教育覆蓋率：≥95%；-隨訪完成率：≥85%（按隨訪計劃計算）。-結(jié)果評價指標(biāo)：-依從性評分：采用《Morisky用藥依從性量表》《治療依從性問卷》評估，較實施前提升30%以上；-復(fù)診率：轉(zhuǎn)診后3個月內(nèi)規(guī)范復(fù)診率≥80%；-疾病控制率：高血壓、糖尿病患者血壓/血糖達(dá)標(biāo)率較轉(zhuǎn)診前提升20%以上；-患者滿意度：采用《醫(yī)聯(lián)體健康教育滿意度問卷》調(diào)查