結(jié)膜切除手術(shù)協(xié)議書甲方（患者或其家屬）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方需要進(jìn)行結(jié)膜切除手術(shù)，乙方具備開展該手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和醫(yī)療條件，經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方接受乙方提供的結(jié)膜切除手術(shù)服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)服務(wù)內(nèi)容及要求1.手術(shù)名稱：結(jié)膜切除手術(shù)2.手術(shù)目的：針對(duì)甲方眼部結(jié)膜存在的病變情況，通過手術(shù)切除病變組織，以達(dá)到治療疾病、改善眼部狀況的目的。3.手術(shù)范圍：詳細(xì)描述手術(shù)涉及的結(jié)膜區(qū)域，包括病變部位及周邊可能需要處理的組織范圍。4.手術(shù)方式：明確乙方將采用的手術(shù)方式，如傳統(tǒng)手術(shù)方法或微創(chuàng)手術(shù)方法等，并說明該手術(shù)方式的特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)及潛在風(fēng)險(xiǎn)。5.預(yù)期效果：向甲方說明手術(shù)預(yù)期能夠?qū)崿F(xiàn)的效果，如緩解眼部不適癥狀、阻止病情進(jìn)一步發(fā)展等，但同時(shí)應(yīng)明確告知甲方手術(shù)效果存在一定的不確定性。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等，乙方應(yīng)如實(shí)向甲方進(jìn)行充分說明。有權(quán)在手術(shù)前自主決定是否接受該手術(shù)及相關(guān)治療措施。在手術(shù)過程中，若甲方認(rèn)為乙方的操作存在明顯不當(dāng)或違反醫(yī)療規(guī)范的行為，有權(quán)提出異議。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知自身的健康狀況、病史、過敏史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照乙方的要求，在手術(shù)前進(jìn)行必要的檢查和準(zhǔn)備工作，如眼部檢查、血液檢查、心電圖檢查等，并按時(shí)支付相關(guān)檢查費(fèi)用。積極配合乙方的手術(shù)安排，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，包括按時(shí)到達(dá)手術(shù)室、聽從醫(yī)護(hù)人員的指示等。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和制定手術(shù)方案。根據(jù)甲方的病情和身體狀況，合理確定手術(shù)方案和治療措施，并有權(quán)拒絕甲方提出的不合理要求。在手術(shù)過程中，若因甲方自身特殊情況或不可抗力因素導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)意外情況，乙方有權(quán)采取必要的應(yīng)急措施。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定合理的手術(shù)方案，確保手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。向甲方詳細(xì)說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等信息，解答甲方的疑問，確保甲方在充分知情的情況下做出手術(shù)決定。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為甲方實(shí)施手術(shù)，并在手術(shù)過程中密切關(guān)注甲方的身體狀況，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的問題。術(shù)后按照醫(yī)療規(guī)范對(duì)甲方進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，告知甲方注意事項(xiàng)，定期對(duì)甲方進(jìn)行復(fù)查，確保甲方的術(shù)后恢復(fù)情況良好。妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療信息，不得泄露甲方的隱私。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次結(jié)膜切除手術(shù)的總費(fèi)用為人民幣元（大寫元整）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等與手術(shù)直接相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥治療費(fèi)用及特殊藥品費(fèi)用（如有）。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后日內(nèi)向乙方支付手術(shù)費(fèi)用的%作為預(yù)付款，即人民幣元（大寫元整）；在手術(shù)前日支付剩余費(fèi)用，即人民幣元（大寫元整）。乙方應(yīng)在收到甲方支付的款項(xiàng)后及時(shí)開具合法有效的發(fā)票。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)過程中可能出現(xiàn)出血情況，嚴(yán)重時(shí)可能需要進(jìn)行二次止血手術(shù)。感染風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)后存在感染的可能性，可能導(dǎo)致眼部紅腫、疼痛加劇、視力下降等并發(fā)癥，需要進(jìn)行抗感染治療。眼部功能損傷風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)操作可能對(duì)眼部其他組織或功能造成一定損傷，如影響視力調(diào)節(jié)功能、導(dǎo)致眼部干澀等，具體損傷程度因人而異。麻醉風(fēng)險(xiǎn)：麻醉過程中可能出現(xiàn)過敏、呼吸抑制、心跳驟停等不良反應(yīng)，雖然發(fā)生概率較低，但仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)。2.并發(fā)癥結(jié)膜傷口愈合不良：可能出現(xiàn)傷口裂開、延遲愈合等情況，需要進(jìn)一步處理。眼部瘢痕形成：手術(shù)部位可能形成瘢痕，影響眼部外觀和功能，必要時(shí)可能需要進(jìn)行整形修復(fù)手術(shù)。干眼癥：術(shù)后可能出現(xiàn)淚液分泌減少，導(dǎo)致眼睛干澀、不適，需要長(zhǎng)期使用人工淚液等進(jìn)行緩解。乙方應(yīng)在手術(shù)前向甲方充分說明上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥情況，甲方在知曉并理解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后簽署本協(xié)議。若手術(shù)過程中出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，乙方應(yīng)積極采取措施進(jìn)行救治，但乙方不承擔(dān)因不可抗力或甲方自身特殊體質(zhì)等原因?qū)е碌氖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥責(zé)任。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。若甲方未如實(shí)告知自身健康狀況、病史、過敏史等重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生的可能性，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方不承擔(dān)由此造成的損失。若甲方違反醫(yī)院規(guī)章制度，干擾手術(shù)正常進(jìn)行或不配合術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，影響手術(shù)效果和自身恢復(fù)的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)不利后果，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)進(jìn)行手術(shù)操作，導(dǎo)致手術(shù)失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)療事故，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括甲方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接和間接損失。若乙方未向甲方充分說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥情況，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下簽署協(xié)議并接受手術(shù)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的過錯(cuò)責(zé)任，賠償甲方因此遭受的損失。若乙方泄露甲方的隱私，給甲方造成不良影響或損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任，消除影響，并向甲方賠禮道歉。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.