醫(yī)療退款協(xié)議書模板甲方（患者/家屬）：姓名：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方在乙方處接受了[具體醫(yī)療服務(wù)名稱]，現(xiàn)因[退款原因詳細說明]，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就醫(yī)療費用退款事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)具體描述1.服務(wù)項目：[詳細列舉醫(yī)療服務(wù)包含的各項具體項目，如門診診斷、檢查項目（包括X光、CT、血液檢查等具體檢查名稱）、治療手段（手術(shù)名稱、藥物治療等）、住院天數(shù)及護理等級等]各項服務(wù)的具體內(nèi)容及標準應符合國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范及乙方醫(yī)院的服務(wù)承諾。例如，手術(shù)應按照既定的手術(shù)方案進行，確保手術(shù)的安全性和有效性；藥物治療應遵循合理用藥原則，選用符合質(zhì)量標準的藥品。2.服務(wù)時間：自[起始日期]起至[結(jié)束日期]止。對于住院服務(wù)，應明確入院時間和出院時間；對于門診服務(wù)，應記錄每次就診的具體日期。在服務(wù)過程中，乙方應按照約定的時間安排為甲方提供各項醫(yī)療服務(wù)，確保服務(wù)的連續(xù)性和及時性。如因乙方原因?qū)е路?wù)延誤，應承擔相應責任。二、費用明細1.已支付費用：甲方共計向乙方支付醫(yī)療費用人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該費用涵蓋了上述醫(yī)療服務(wù)項目所產(chǎn)生的各項費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費、護理費等。乙方應向甲方提供詳細的費用清單，注明各項費用的具體金額及計算依據(jù)。2.應退費用：經(jīng)雙方核算，因[退款原因]，乙方應退還甲方醫(yī)療費用人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。應退費用的計算應遵循公平、合理的原則，扣除已實際發(fā)生且不可退還的必要費用后，確定最終的退款金額。例如，對于已進行的檢查且無法重復進行的，該檢查費用不予退還；對于已使用的一次性醫(yī)療用品，按照實際成本扣除相應費用。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應醫(yī)療費用。有權(quán)對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)及費用明細進行查詢和核實。在乙方存在違約行為時，有權(quán)要求乙方承擔違約責任，賠償損失。2.義務(wù)：如實向乙方提供個人身份信息及病情等相關(guān)資料，確保信息的真實性和完整性。按照乙方要求配合辦理退款手續(xù)，提供必要的證明文件和簽字確認。在協(xié)議履行過程中，不得干擾乙方的正常工作秩序，不得采取不正當手段影響退款事宜的處理。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)要求甲方提供真實、有效的身份信息及相關(guān)資料，以便核實退款事宜。在核算退款金額時，有權(quán)依據(jù)實際發(fā)生的醫(yī)療費用及相關(guān)規(guī)定進行扣除。對于甲方提出的不合理退款要求，有權(quán)拒絕并說明理由。2.義務(wù)：按照本協(xié)議約定及時、足額地向甲方退還醫(yī)療費用。向甲方提供清晰、準確的費用明細及退款說明，確保甲方了解退款的計算依據(jù)和過程。妥善保管與退款相關(guān)的資料和憑證，以備查詢和核對。四、退款方式及時間1.退款方式：乙方應通過[具體退款方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、支票等]將退款支付給甲方。若采用銀行轉(zhuǎn)賬方式，乙方應在轉(zhuǎn)賬成功后及時通知甲方，并提供轉(zhuǎn)賬憑證復印件。甲方應確保提供的銀行賬戶信息準確無誤，因甲方賬戶信息錯誤導致退款失敗的，乙方不承擔責任，且甲方應及時更正賬戶信息，重新辦理退款手續(xù)。2.退款時間：本協(xié)議簽訂后[X]個工作日內(nèi)，乙方完成退款手續(xù)并將款項支付給甲方。如遇特殊情況需要延長退款時間的，乙方應提前通知甲方，并說明原因及預計退款時間。五、違約責任1.甲方違約責任：若甲方提供虛假信息或故意隱瞞重要事實，導致乙方錯誤核算退款金額或無法正常辦理退款手續(xù)的，甲方應承擔由此給乙方造成的全部損失。甲方未按照乙方要求配合辦理退款手續(xù)，經(jīng)乙方書面通知后仍拒不配合的，乙方有權(quán)暫停退款程序，并追究甲方的違約責任。2.乙方違約責任：若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向甲方退還醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未退金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性退還全部應退費用及支付違約金。乙方在退款過程中存在欺詐行為，故意隱瞞或歪曲事實，導致甲方權(quán)益受損的，乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失，并按照損失金額的[X%]向甲方支付賠償金。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：日期：年月日以上醫(yī)療退款協(xié)議