醫(yī)療承諾協(xié)議書范本甲方：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方有醫(yī)療需求，乙方為合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方為甲方提供醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目乙方將為甲方提供以下醫(yī)療服務(wù)：1.疾病診斷：對(duì)甲方所患疾病進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的診斷，包括但不限于身體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等，以確定病情狀況。2.治療方案制定：根據(jù)甲方的診斷結(jié)果，制定個(gè)性化的治療方案，明確治療目標(biāo)、治療方法、治療周期及預(yù)期效果等。3.治療實(shí)施：按照制定的治療方案，為甲方提供相應(yīng)的治療服務(wù)，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等，確保治療過(guò)程符合醫(yī)療規(guī)范和安全標(biāo)準(zhǔn)。4.醫(yī)療護(hù)理：在治療期間，為甲方提供專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，密切關(guān)注甲方的病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，保障甲方的身體舒適和康復(fù)進(jìn)程。5.健康咨詢：為甲方提供關(guān)于疾病預(yù)防、健康管理、生活方式調(diào)整等方面的專業(yè)咨詢服務(wù)，幫助甲方提高健康意識(shí)，改善生活質(zhì)量。（二）服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)按照國(guó)家現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范為甲方提供上述醫(yī)療服務(wù)。具體標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于：1.醫(yī)療人員具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)證書，嚴(yán)格遵守醫(yī)療職業(yè)道德和操作規(guī)范。2.醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)、齊全，定期維護(hù)和更新，確保設(shè)備性能良好，檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。3.醫(yī)療環(huán)境整潔、舒適、安全，符合衛(wèi)生防疫要求，防止交叉感染。4.治療過(guò)程中，充分尊重甲方的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，及時(shí)向甲方告知治療進(jìn)展、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等信息。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息。有權(quán)自主選擇是否接受乙方提供的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議。在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如因乙方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致人身?yè)p害或其他損失，有權(quán)要求乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方的診斷和治療工作。按照乙方的要求支付醫(yī)療費(fèi)用，不得拖欠。遵守乙方的醫(yī)療規(guī)章制度，尊重醫(yī)療人員，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和安排。在治療期間，如因自身原因需要變更治療方案或中斷治療，應(yīng)提前告知乙方，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及國(guó)家規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情和身體狀況，有權(quán)決定是否提供某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)或調(diào)整治療方案。在甲方不配合治療或違反乙方規(guī)章制度時(shí)，有權(quán)拒絕繼續(xù)提供部分或全部醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)嚴(yán)格按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。為甲方建立完整的醫(yī)療檔案，詳細(xì)記錄診斷、治療過(guò)程及相關(guān)信息，并妥善保管。定期對(duì)甲方的治療效果進(jìn)行評(píng)估和跟蹤，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)甲方的個(gè)人信息和隱私予以保密，不得泄露給任何第三方。如因乙方原因?qū)е箩t(yī)療事故或其他損害，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)甲方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于以下各項(xiàng)：1.診斷費(fèi)用：[具體金額]元，涵蓋各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)費(fèi)用。2.治療費(fèi)用：根據(jù)治療方案和實(shí)際治療情況計(jì)算，預(yù)計(jì)為[具體金額范圍]元。3.藥品費(fèi)用：按照所使用藥品的種類和數(shù)量，總計(jì)[具體金額]元。4.護(hù)理費(fèi)用：[具體金額]元，依據(jù)護(hù)理級(jí)別和時(shí)長(zhǎng)確定。5.其他費(fèi)用：如康復(fù)器材使用費(fèi)用、特殊治療項(xiàng)目費(fèi)用等，根據(jù)實(shí)際發(fā)生情況另行計(jì)算。（二）支付方式甲方應(yīng)在以下時(shí)間節(jié)點(diǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用：1.在簽訂本協(xié)議后[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付預(yù)付款[具體金額]元，作為啟動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的前期費(fèi)用。2.在每次接受重要治療項(xiàng)目或階段性治療結(jié)束后[X]個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)乙方提供的費(fèi)用清單支付相應(yīng)款項(xiàng)。3.治療結(jié)束后，雙方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，甲方應(yīng)在結(jié)算完成后[X]個(gè)工作日內(nèi)支付剩余醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)在每次收款后向甲方出具正規(guī)發(fā)票，并提供費(fèi)用明細(xì)清單。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付全部費(fèi)用及違約金。2.若甲方違反乙方的醫(yī)療規(guī)章制度，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常開展醫(yī)療服務(wù)或造成乙方損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額包括但不限于乙方的直接經(jīng)濟(jì)損失、預(yù)期利益損失等。3.若甲方擅自變更治療方案或中斷治療，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，乙方應(yīng)退還甲方已支付的相應(yīng)費(fèi)用，并按照該部分費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。如因乙方違約給甲方造成人身?yè)p害或其他損失的，乙方應(yīng)依法承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.若乙方泄露甲方的個(gè)人信息和隱私，乙方應(yīng)向甲方賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的全部損失。情節(jié)嚴(yán)重的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.若乙方未妥善保管甲方的醫(yī)療檔案，導(dǎo)致檔案遺失或損壞，影響甲方后續(xù)治療或權(quán)益的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)恢復(fù)檔案內(nèi)容或采取其他補(bǔ)救措施，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效與期限本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方完成全部醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清所有費(fèi)用之日止。（二）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，若一方提出解除協(xié)議，需提前[X]日書面通知對(duì)方，并經(jīng)對(duì)方書面同意。因解除協(xié)議給對(duì)方造成損失的，提出解除方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（三）不可抗力因不可抗力事件導(dǎo)致一方無(wú)法履行本協(xié)議的，不承