《特種設(shè)備安裝改造修理施工告知書》

填寫說明

1.告知書編號：由接收告知書的機構(gòu)填寫。

2.施工單位名稱:與《特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》、《特種設(shè)備制造許可證》

或《特種設(shè)備安裝改造修理（維修）許可證》一致。

3.統(tǒng)一社會信用代碼：與《營業(yè)執(zhí)照》一致。

4.施工類別：必須選擇具體的施工類別，多項施工分別告知。

5.設(shè)備安裝地點：設(shè)備安裝的詳細地址。

6.施工項目聯(lián)系人：填寫施工單位本項目的負責(zé)人。

7.施工項目辦公地址：施工隊（項目）實際所在辦公地址。

《鍋爐安裝改造修理施工告知書明細表》

填寫說明.

1、鍋爐施工類別中的改造、修理，按照TSGG0001-2012《鍋爐安全技

術(shù)監(jiān)察規(guī)程》的規(guī)定執(zhí)行。

改造：是指鍋爐發(fā)生結(jié)構(gòu)變化或者鍋爐燃燒方式發(fā)生變化的改造。

重大修理：

（DA級鍋爐重大修理：鍋筒、啟動（汽水）分離器、減溫器和集中下

降管的更換以及主焊縫的補焊；整組受熱面50%以上的更換；外徑大于

273mm的集箱、管道和管件的更換、挖補以及縱（環(huán)）焊縫補焊；大板梁

焊縫的修理。

（2）B級及以下鍋爐重大修理：鍋筒、封頭、管板、爐膽、爐膽頂、回

燃室、下腳圈和集箱等主要受壓元件的更換、挖補；受熱面管子的更換，數(shù)

量大于該類受熱面管（其分類分為水冷壁、對流管束、過熱器、省煤器、煙管

等）的10%,且不少于10根；直流、貫流鍋爐整組受熱面更換。

（3）鍋爐燃燒器的改造或更換，按照《畫僉總局辦公廳關(guān)于燃氣鍋爐風(fēng)

險警示的通告》（2017年第2號）的要求，應(yīng)當按照鍋爐修理的規(guī)定履行有

關(guān)施工告知程序。

2、產(chǎn)品名稱：按照鍋爐制造單位提供的《鍋爐質(zhì)量證明書》填寫。

3、產(chǎn)品型號：按照鍋爐制造單位提供的《鍋爐質(zhì)量證明書》填寫。

4、額定出口（工作）壓力：按照鍋爐制造單包1供的《鍋爐質(zhì)量證

明書》填寫。

5、額定蒸發(fā)量：持《特種設(shè)備（鍋爐）制造許可證》，擬安裝本企業(yè)

制造的整（組）裝出廠的鍋爐或改造本企業(yè)制造的蒸汽鍋爐，’額定蒸發(fā)

量〃為必填項目。

6、額定出水溫度：持《特種設(shè)備（鍋爐）制造許可證》，擬安裝或改

造本企業(yè)制造的熱水鍋爐「額定出水溫度〃為必填項目。

7、額定熱功率：持《特種設(shè)備（鍋爐）制造許可證》，擬安裝或改造

本企業(yè)制造的熱水鍋爐，〃額定熱功率〃為必填項目。

8、設(shè)備代碼：對于施工類別為安裝的鍋爐，填寫《鍋爐質(zhì)量證明

書》中的〃設(shè)備代碼:對于施工類別為改造、修理的鍋爐，填寫特種設(shè)備

使用登記證中的〃設(shè)售代碼〃。

9、產(chǎn)品編號：按照鍋爐制造單位提供的《鍋爐質(zhì)量證明書》中的

〃產(chǎn)品編號〃、〃制造編號〃、〃出廠編號〃等填寫。

10、燃料種類：按照鍋爐制造單位1供的《鍋爐質(zhì)量證明書》填寫。

燃料種類包括：燃煤、輕質(zhì)柴油、天然氣、電能、生物質(zhì)成型燃料、高爐

煤氣、生活垃圾、余熱、其他。鍋爐燃燒方式發(fā)生變化的改造，填寫改造

后的燃料種類。

鍋爐使用的燃料應(yīng)符合節(jié)能環(huán)保的相關(guān)規(guī)定。

11、是否安裝與用熱設(shè)備連接的管道（總長《1000m）：按照實際管道

長度填寫〃是〃與〃否

用全焊透結(jié)構(gòu)〃。

3、產(chǎn)品名稱：按照壓力容器制造單位提供的產(chǎn)品質(zhì)量證明文件填寫。

4、壓力容器類別：持《特種設(shè)備（壓力容器）制造許可證》或《特種

設(shè)備安裝改造修理許可證》辦理告知的，按照壓力容器制造單位提供的產(chǎn)

品質(zhì)量證明文件填寫。例如：第I類、第II類、第HI類。

5、設(shè)計壓力：按照壓力容器制造單位提供的產(chǎn)品質(zhì)量證明文件填

寫。施工類別為改造的壓力容器，按照改造的設(shè)計文件填寫。

6、設(shè)備代碼：對于施工類別為安裝的壓力容器,填寫產(chǎn)品質(zhì)量證明

文件中的〃設(shè)備代碼〃；對于施工類別為改造、修理的壓力容器，填寫特種

設(shè)備使用登記證中的〃設(shè)備代碼〃。

7、產(chǎn)品編號：按照壓力容器產(chǎn)品質(zhì)量證明文件中的〃產(chǎn)品編號〃、

〃制造編號〃、〃出廠編號〃等填寫。

8、是否為內(nèi)徑22nl的高壓容器：按照設(shè)備實際情況填寫〃是〃與

〃否

《壓力管道安裝改造修理施工告知書明細表》

填寫說明

1、壓力管道——工業(yè)管道施工類別中的改造、修理，按照TSG

D0001-2009《壓力管道安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程——工業(yè)管道》的規(guī)定執(zhí)行。

改造：是指改變管道受壓部分結(jié)構(gòu)（如改變受壓元件的規(guī)格、材質(zhì)，

改變管道的結(jié)構(gòu)布置，改變支吊架位置等），致使管道性能參數(shù)或者管道特

性發(fā)生變更的活動。

重大維修：是指對管道不可機械拆卸部分受壓元件的維修，以及采用

焊接方法更換管段及閥門、管子矯形、受壓元件挖補與焊補、帶壓密封堵

漏等。對于GC1級管道采用焊接方法更換管段與閥門時,安裝單位應(yīng)當在

施工前，將擬進行的維修情況書面告知管道使用登記機關(guān)，并且向監(jiān)督檢

驗機構(gòu)申請監(jiān)督檢驗后，方可進行重大維修施工。

2、工程名稱：按照壓力管道設(shè)計文件填寫。

3、管道編號（管線號）：按照壓力管道設(shè)計文件填寫。

4、管道類別：按照壓力管道設(shè)計文件填寫。

（1）如設(shè)計文件按《特種設(shè)備生產(chǎn)單位許可目錄》（《市場監(jiān)管總局關(guān)

于特種設(shè)備行政許可有關(guān)事項的公告》（2019第3號））分類，按以下填

寫：

長輸管道（GA）;

公用管道（GB）;

工^管道（GCX

（2）如設(shè)計文件按TSGR1001-2008（壓力容器壓力管道設(shè)計許可規(guī)

則）分類，按以下填寫：

GA類（長輸管道）；

GB類（公用管道）；

GC類（工業(yè)管道）；

GD類（動力管道，

5、管道級別：按照壓力管道設(shè)計文件填寫。

如：GA1甲級、GA1乙級、GA2級；GB1級、GB2級；GC1

級、GC2級、GC3級；GDI級、GD2級；

或GAI、GA2;GB1、GB2;GC1、GC2、GCD。

6、設(shè)計壓力：按照壓力管道設(shè)計文件填寫。施工類別為改造的壓力管

道，按照改造的設(shè)計文件填寫。

7、設(shè)計溫度：按照壓力管道設(shè)計文件填寫。施工類別為改造的壓力管

道，按照改造的設(shè)計文件填寫。

8、介質(zhì)：按照壓力管道設(shè)計文件填寫。施工類別為改造的壓力管道，

按照改造的設(shè)計文件填寫。

《電梯安裝改造修理施工告知書明細表》

填寫說明

1、電梯施工類別（安裝、改造、修理）：按照《市場監(jiān)管總局關(guān)于調(diào)

整〈電梯施工類別劃分表〉的通知》（國市監(jiān)特設(shè)函[2019]64號）的規(guī)定執(zhí)

行。

電梯施工類別劃分表

施工

施工內(nèi)容

類別

采用組裝、固定、調(diào)試等一系列作業(yè)方法，將電梯部件組合為具有使用價值的

安裝

電梯整機的活動；包括移裝。

1.改變電梯的額定（名義）速度、額定載重量、提升高度、轎廂自重（制造單

位明確的預(yù)留裝飾重量或累計增加/減少質(zhì)量不超過額定載重量的5%除外）、防爆

改造等級、驅(qū)動方式、懸掛方式、調(diào)速方式或控制方式。（注1）

2.改變轎門的類型、增加或減少轎門。

3.改變轎架受力結(jié)構(gòu)、更換轎架或更換無轎架式轎廂。

修理分為重大修理和一般修理兩類。

1.重大修理包括

（1）加裝或更換不同規(guī)格的驅(qū)動主機或其主要部件、控制柜或其控制主板或調(diào)

速裝置、限速器、安全鉗、緩沖器、門鎖裝置、轎廂上行超速保護裝置、轎廂意外

移動保護裝置、含有電子元件的安全電路、可編程電子安全相關(guān)系統(tǒng)、夾緊裝置、

棘爪裝置、限速切斷閥（或節(jié)流閥）、液壓缸、梯級、踏板、扶手帶、附加制動器。

（注2）

（2）更換不同規(guī)格的懸掛及端接裝置、高壓軟管、防爆電氣部件。

（3）改變層門的類型、增加層門。

（4）加裝自動救援操作（停電自動平層）裝置、能量回饋節(jié)能裝置等，改變電

修理

梯原控制線路的。

（5）采用在電梯轎廂操縱箱、層站召喚箱或其按鈕的外圍接線以外的方式加裝

電梯IC卡系統(tǒng)等身吩認證方式。（注3）

2.一般修理包括

（1）修理或更換同規(guī)格不同型號的門鎖裝置、控制柜的控制主板或調(diào)速裝置。

（注4）

（2）修理或更換同規(guī)格的驅(qū)動主機或其主要部件、限速器、安全鉗、懸掛及端

接裝置、轎廂上行超速保護裝置、轎廂意外移動保護裝置、含有電子元件的安全電

路、可編程電子安全相關(guān)系統(tǒng)、夾緊裝置、限速切斷閥（或節(jié)流閥）、液壓缸、高

壓軟管、防爆電氣部件、附加制動器等。

（3）更換防爆電梯電纜引入口的密封圈。

（4）減少層門。

（5）僅通過在日梯轎廂操縱箱、層站召喚箱或其按鈕的外圍接線方式加裝電梯

IC卡系統(tǒng)等身份認證方式。

為保證電梯符合相應(yīng)安全技術(shù)規(guī)范以及標準的要求，對電梯進行的清潔、潤滑、

檢查、調(diào)整以及更換易損件的活動；包括裁剪、調(diào)整懸掛鋼絲繩，不包括上述安裝、

維護改造、修理規(guī)定的內(nèi)容。

保養(yǎng)更換同規(guī)格、同型號的門鎖裝置、控制柜的控制主板或調(diào)速裝置，修理或更換

同規(guī)格的緩沖器、梯級、踏板、扶手帶，修理或更換圍裙板等實施的作業(yè)視為維護

保養(yǎng)。

注1:改變電梯的調(diào)速方式是指：如將乘客或載貨電梯的交流變極調(diào)速系統(tǒng)改變?yōu)?/p>

交流變頻變壓調(diào)速系統(tǒng)；或者改變自動扶梯與自動人行道的調(diào)速系統(tǒng)，使其由連續(xù)運行

型改變?yōu)殚g歇運行型等。

控制方式是指：為響應(yīng)來自操作裝置的信號而對電梯的啟動、停止和運行方向進行控

制的方式，例如：按鈕控制、信號控制以及集選控制（含單臺集選控制、兩臺并聯(lián)控制和

多臺群組控制）等。

注2:規(guī)格是指：制造單位對產(chǎn)品不同技術(shù)參數(shù)、性能的標注，如：工作原理、機械

性能、結(jié)構(gòu)、部件尺寸、安裝位置等。

驅(qū)動主機的主要部件是指：電動機、制動器、減速器、曳引輪。

注3:電梯IC卡系統(tǒng)等身份認證方式包括但不限于密碼、磁卡、移動支付、指紋、

掌形、面部、虹膜、靜脈等。

注4：型號是指：制造單位對產(chǎn)品按照類別、品種并遵循一定規(guī)則編制的產(chǎn)品代碼。

2、設(shè)備類別（設(shè)備類型）：

（1）持《特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》辦理告知的，按照《特種設(shè)備生產(chǎn)單

位許可目錄》（《市場監(jiān)管總局關(guān)于特種設(shè)備行政許可有關(guān)事項的公告》

（2019年第3號〕）注四規(guī)定的電梯〃設(shè)備類別〃填寫如下：

a.曳引驅(qū)動乘客電梯；（注：消防員電梯歸入此類）

b.曳引驅(qū)動載貨電梯；（注：防爆電梯中曳引驅(qū)動的載貨電梯歸入此

類）

C.強制驅(qū)動載貨電梯：（注：防爆電梯中強制驅(qū)動的載貨電梯歸入此

類）

d啟動扶梯；

e.自動人行道;

f.液壓驅(qū)動電梯；

g.雜物電梯。（防爆電梯中的雜物電梯歸入此類）

（2）持《特種設(shè)備安裝改造修理（維修）許可證》辦理告知的，按照

《機電類特種設(shè)備安裝改造維修許可規(guī)則（試行）》（國質(zhì)檢鍋[2003]251

號）附件1規(guī)定的電梯〃設(shè)備類型〃填寫：

a.乘客電梯；

b.載貨電梯；

c.液壓電梯;

d.雜物電梯；

e.自動扶梯；

f.自動人行道。

3、設(shè)備型號：按照電梯產(chǎn)品質(zhì)量證明文件中的〃設(shè)備型號〃填寫。

4、參數(shù):

（1）持《特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》辦理告知的，曳引驅(qū)動乘客電梯（含

消防員電梯）的〃額定速度〃為必填項目。如施工類別為改造的電梯，填

寫改造后的〃額定速度

（2）持《特種設(shè)備安裝改造修理（維修）許可證》辦理告知的，下表

所列帶的參數(shù)為必填項目。

設(shè)備類型額定速度提升局度

額定載重量(kg)

(m/s)(m)

乘客電梯**/

載貨電梯**/

液壓電梯★*/

雜物電梯**/

自動扶梯和自動人行道//★

注：如改造將改變表中所列帶參數(shù)，應(yīng)按照改造后的參數(shù)填寫。

5、設(shè)備代碼：對于施工類別為安裝的電梯，填寫質(zhì)量證明文件中的

〃設(shè)備代碼〃；對于施工類別為改造、修理的電梯，填寫特種設(shè)備使用登記

證中的〃設(shè)備代碼"。

6、產(chǎn)品編號：按照電梯產(chǎn)品質(zhì)量證明文件中的〃產(chǎn)品編號〃、〃制造編

號〃、〃出廠編號〃等填寫。

7、是否為加裝：加裝是指既有住宅增設(shè)電梯，填寫〃是〃與〃否、

《起重機械安裝改造修理施工告知書明細表》

填寫說明

1、起重機械施工類別中的改造、修理(維修)，按照國家質(zhì)量監(jiān)督檢

驗檢疫總局《起重機械安全監(jiān)察規(guī)定》(總局令第92號)的規(guī)定執(zhí)行：

改造：是指改變原起重機械主要受力結(jié)構(gòu)件、主要材料、主要配置、

控制系統(tǒng),致使原性能參數(shù)與技術(shù)指標發(fā)生改變的活動。

維修：是指拆卸或更換原有主要零部件、調(diào)整控制系統(tǒng)、更換安全附

件和安全保護裝置，但不改變起重機械的原性能參數(shù)與技術(shù)指標的修理活

動。

注：對流動作業(yè)并需要重新安裝的起重機械，異地安裝時,應(yīng)當按照

規(guī)定向施工所在地的特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門辦理安裝告知后方可施

工。

2、設(shè)備類別(設(shè)備類型)：按照如下類別填寫。

(1)橋式起重機；

(2)門式起重機；

(3)流動式起重機；

(4)門座式起重機；

(5)機械式停車設(shè)備；

(6)塔式起重機；

(7)升降機；

(8)纜索式起重機；

(9)桅桿式起重機。

3、設(shè)備型號：按照起重機械產(chǎn)品質(zhì)量證明文件中的〃設(shè)備型號〃填

寫。

4、參數(shù)：

(1)持《特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》辦理告知的，橋式起重機、門式起重

機、流動式起重機、門座式起重機的’額定起重量〃為必填項目。如施工

類別為改造的起重機械，填寫改造后的〃額定起重量〃。

(2)持《特種設(shè)備安裝改造修理(維修)許可證》辦理告知的,下表

所列帶的參數(shù)為必填項目。

技術(shù)參數(shù)

設(shè)備類型額定起(載)重量額定起重力矩

跨度(m)額定速度(m/min)

(t)(tm)

橋式起重機**//

*★

門式起就//

*

塔式起重機///

★

門座式起重機///

*

桅桿式起圜幾///

**

升降機//

纜索式起重機////

機械式停車設(shè)備////

注：如改造將改變表中所列帶參數(shù)，應(yīng)按照改造后的參數(shù)填寫。

5、設(shè)備代碼：對于施工類別為安裝的起重機械，填寫產(chǎn)品質(zhì)量證明文

件中的〃設(shè)備代碼〃；對于施工類別為改造、修理的起重機械，填寫特種設(shè)

備使用登記證中的〃設(shè)備代碼〃。

6、產(chǎn)品編號：按照起重機械產(chǎn)品質(zhì)量證明文件中的〃產(chǎn)品編號〃、〃制

造編號〃、〃出廠編號〃等填寫。

《大型游樂設(shè)施安裝改造修理施工告知書明細表》

填寫說明

1、大型游樂設(shè)施施工類別中的改造、修理，按照國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢

疫總局《大型游樂設(shè)施安全監(jiān)察規(guī)定》（總局令第154號）的規(guī)定執(zhí)行：

改造：是指通過改變主要受力部件、主要材料、設(shè)備運動形式、重要幾何尺寸或主要

控制系統(tǒng)等，致使大型游樂設(shè)施的主體結(jié)構(gòu)、性能參數(shù)發(fā)生變化的活動。

修理：是指通過設(shè)備部件拆解，進行更換或維修主要受力部件，但不改變大型游樂設(shè)

施的主體結(jié)構(gòu)、性能參數(shù)的活動。

2、持《特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》辦理告知的，“設(shè)備類別”和“參數(shù)”

按照表1填寫。

表1

設(shè)備類別然

滑行車類運行速度（km/h）,或軌道高度（m）

架空游覽車類軌道自度（m）,或單車（列）率載人數(shù)（人）

滑鰥

觀覽車類高度（m）,或單艙承載人數(shù)（人）

陀螺類傾角（°）,或回轉(zhuǎn)直徑（m）

飛行塔類運行高度（m）,或承載人數(shù)（人）

轉(zhuǎn)馬類回轉(zhuǎn)直徑（m）,或承載人數(shù)（人）

自控飛觸回轉(zhuǎn)直徑（m）,或承載人數(shù)（人）

賽車類/

小火車類/

碰碰車類/

無動力大型游樂設(shè)施/

水上游樂設(shè)施/

注：如改造活動將改變表中所列參數(shù)，應(yīng)按照改造后的參數(shù)填寫。

3、持《特種設(shè)備安裝改造修理（維修）許可證》辦理告知的，“設(shè)備

類別”、“設(shè)備型式”及“參數(shù)”按照表2填寫。

表2

設(shè)備類別設(shè)備型式主要參數(shù)

觀覽車系列局）度（m）

海盜船系列單側(cè)擺角（。），或乘客（人）

觀覽車類

觀覽車類其他型式回轉(zhuǎn)直徑（20m）,或乘客（人）

滑道系列滑道長度（m）

滑行車類

滑行車類其他型式速度（km/h）,或軌道高度（）10m

架空游覽車類/軌道高度（m），或單車（列原客（人）

陀螺類/傾角（°）,或回轉(zhuǎn)直徑（m）

飛行塔類/運行國度（m）,或乘客（人）

轉(zhuǎn)馬類

/回轉(zhuǎn)直徑（m）,或乘客（人）

自控飛機類

水上游樂設(shè)施//

滑索系列滑索長度（m）

無動力游樂設(shè)施無動力類

運行局）度（m）

其他型式

賽車類、小火車類、碰碰

/

車類、電池車類/

注：如改造活動將改變表中所列參數(shù)，應(yīng)按照改造后的參數(shù)填寫。

4、設(shè)備型號：按照大型游樂設(shè)施產(chǎn)品質(zhì)量證明文件中的〃設(shè)備型號〃

填寫。

5、設(shè)備代碼：對于施工類別為安裝的大型游樂設(shè)施，填寫產(chǎn)品質(zhì)量證

明文件中的〃設(shè)備代碼〃；對于施工類別為改造、修理的大型游樂設(shè)施，填

寫特種設(shè)備使用登記證中的〃設(shè)備代碼〃。

6、產(chǎn)品編號：按照大型游樂設(shè)施產(chǎn)品質(zhì)量證明文件中的〃產(chǎn)品編

號〃、〃制造編號〃、〃出廠編號〃等填寫。

《客運索道安裝改造修理施工告知書明細表》

填寫說明

1、客運索道施工類別中的改造、修理，按照國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總

局《客運索道安全監(jiān)督管理規(guī)定