一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)醫(yī)學職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院中醫(yī)館感控案例教學課件01前言前言作為在職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院中醫(yī)館工作了十余年的護理組長，我常說：“中醫(yī)館的‘煙火氣’里，藏著最緊要的感控關?！边@里的“煙火氣”，是藥罐里蒸騰的艾草香，是刮痧板與皮膚接觸的輕響，是艾灸柱在穴位上明滅的紅光——這些充滿傳統(tǒng)中醫(yī)特色的診療場景，恰恰也是感染防控（感控）的“敏感區(qū)”。職業(yè)衛(wèi)生醫(yī)院的服務對象多為長期接觸粉塵、化學毒物或存在職業(yè)勞損的勞動者，他們本就因職業(yè)暴露導致免疫力波動；而中醫(yī)館的特色診療如針灸、拔罐、放血療法等，涉及皮膚黏膜的直接接觸甚至破損，一旦感控環(huán)節(jié)疏漏，極可能成為交叉感染的“導火索”。去年春天，我們就經(jīng)歷了這樣一次“警醒課”。一位因頸椎病反復在館內(nèi)接受針灸治療的患者，在第5次治療后出現(xiàn)局部紅腫、發(fā)熱，最終確診為金黃色葡萄球菌感染。這起案例像一面鏡子，照見了中醫(yī)館感控的“隱蔽角落”——從診療器械的消毒規(guī)范，到醫(yī)護人員的手衛(wèi)生意識，再到患者的個人防護認知，環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。今天，我就以這起真實案例為切入點，和大家共同梳理中醫(yī)館感控的關鍵環(huán)節(jié)與應對策略。02病例介紹病例介紹患者王某，男，48歲，某水泥廠質(zhì)檢工，長期接觸水泥粉塵（工齡20年），2023年3月因“頸肩酸痛伴活動受限3月”至我院中醫(yī)館就診。既往體健，無糖尿病、免疫缺陷等基礎疾病，否認藥物過敏史。初診時，患者主訴頸部僵硬，轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛明顯，偶伴右上肢麻木。查體：C4-C6棘突旁壓痛（+），臂叢牽拉試驗（+），舌質(zhì)淡紫、苔薄白，脈弦。中醫(yī)辨證為“項痹（氣滯血瘀型）”，西醫(yī)診斷為“神經(jīng)根型頸椎病”。診療方案：每周2次針灸（取風池、天柱、大椎、肩井等穴）+隔姜灸（頸肩部），療程4周。問題出現(xiàn)在第5次治療（3月25日）后?；颊叽稳粘科鸢l(fā)現(xiàn)右肩井穴進針處皮膚發(fā)紅，未予重視；第3天（3月27日）紅腫范圍擴大至5cm×5cm，局部皮溫升高，伴觸痛，自行涂抹碘伏無緩解；3月28日出現(xiàn)低熱（37.8℃），遂返院就診。病例介紹門診查血常規(guī)：白細胞12.3×10?/L（正常4-10），中性粒細胞百分比82%（正常40-75）；紅腫處分泌物培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌（對苯唑西林敏感）。結(jié)合病史及檢查，診斷為“針灸后局部皮膚感染（金黃色葡萄球菌）”。03護理評估護理評估接到患者反饋后，我們立即啟動感控排查流程，從“人-物-環(huán)-流程”四個維度展開評估：患者層面評估基礎情況：患者長期接觸粉塵，工作環(huán)境濕度低、粉塵顆粒易附著皮膚，可能導致皮膚屏障功能減弱；1局部皮膚狀態(tài)：初診時頸部皮膚完整，無破損、濕疹等；但患者自述工作時需佩戴硬質(zhì)護頸，局部皮膚長期受摩擦，角質(zhì)層偏??；2個人衛(wèi)生習慣：詢問得知，患者治療前僅用清水擦拭頸部，未使用醫(yī)用消毒棉片；治療后24小時內(nèi)即洗澡（淋?。幢３轴樋赘稍?。3醫(yī)護操作評估1調(diào)取3月20日（第4次治療）、3月25日（第5次治療）監(jiān)控錄像，重點觀察：2手衛(wèi)生：2名參與治療的護士均在接觸患者前執(zhí)行七步洗手法，但其中1名護士在拿取針灸針時，手套指尖觸碰到治療盤邊緣（非無菌區(qū)域）；3針灸針使用：本次使用的是一次性無菌針灸針（包裝無破損），但治療盤內(nèi)同時放置了刮痧板（非一次性，使用后送供應室消毒），存在交叉污染風險；4皮膚消毒：消毒范圍為5cm×5cm（符合規(guī)范），但消毒棉片僅擦拭1遍（規(guī)范要求2遍，待干30秒），且消毒后護士手指誤觸患者消毒區(qū)域皮膚。環(huán)境與物品評估中醫(yī)館治療區(qū)每日晨間用500mg/L含氯消毒液擦拭，紫外線消毒30分鐘（記錄完整）；但治療盤、艾灸盒等診療工具存放于開放式治療車，未使用無菌巾覆蓋；治療室通風頻次為每日2次（每次30分鐘），但當日因下雨未開窗，空氣流通不足。微生物溯源患者感染菌株與中醫(yī)館治療臺表面、護士手套表面采樣培養(yǎng)的金黃色葡萄球菌同源（通過MLST分型確認），確認感染源為診療過程中接觸傳播。04護理診斷護理診斷01基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，我們梳理出以下核心問題：02有感染擴散的危險：與局部皮膚屏障受損、金黃色葡萄球菌定植有關；依據(jù)：紅腫范圍擴大、白細胞升高、體溫波動。03知識缺乏（特定）：缺乏針灸治療前后皮膚護理及感控知識；依據(jù)：患者治療前未規(guī)范消毒、治療后過早沾水。04醫(yī)護感控行為缺陷：與手衛(wèi)生細節(jié)疏漏、診療物品管理不規(guī)范有關；依據(jù)：監(jiān)控顯示手套觸碰到非無菌區(qū)域、治療盤物品混放。05中醫(yī)特色診療環(huán)境潛在風險：與治療室通風不足、診療工具存放方式不當有關；依據(jù)：空氣流通記錄異常、治療車未覆蓋無菌巾。05護理目標與措施護理目標123短期（3天內(nèi)）：控制局部感染，紅腫范圍縮小，體溫降至正常；中期（1周內(nèi)）：患者及醫(yī)護掌握規(guī)范的感控操作；長期（1月內(nèi)）：中醫(yī)館感控流程優(yōu)化，同類感染事件零發(fā)生。123具體措施患者感染控制01局部處理：無菌操作下清理針孔處分泌物，用0.5%碘伏消毒2遍（待干），外敷中藥金黃散（清熱解毒、消腫止痛），每日換藥2次；02全身支持：遵醫(yī)囑口服苯唑西林鈉（0.5g/次，4次/日），監(jiān)測體溫（每4小時1次）、血常規(guī)（3日后復查）；03中醫(yī)特色護理：配合耳穴壓豆（取神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌穴）緩解疼痛，指導患者用金銀花、野菊花煎水濕敷（每次15分鐘），加強局部抑菌。具體措施醫(yī)護行為干預診療物品管理：實行“一人一巾一盤”制度，針灸針、刮痧板等分類放置于帶蓋無菌盒，治療盤使用后立即用75%酒精擦拭，每日下班前送供應室高壓蒸汽滅菌；手衛(wèi)生強化：組織全員培訓，重點演練“接觸患者前-清潔/無菌操作前-接觸體液后-接觸患者后-接觸患者周圍環(huán)境后”5個手衛(wèi)生關鍵節(jié)點，引入“快速手消劑使用量監(jiān)測”（目標：每治療1人消耗5ml）；操作流程細化：修訂《中醫(yī)外治操作感控規(guī)范》，明確“皮膚消毒需2遍擦拭，待干30秒后方可進針”“針灸后告知患者24小時內(nèi)針孔避免沾水”等細節(jié)，制作流程圖貼于治療室墻面。010203具體措施環(huán)境優(yōu)化調(diào)整治療室通風方案：每日開窗通風3次（每次30分鐘），陰雨天氣啟用空氣消毒機（循環(huán)風紫外線式），并增加空氣微生物采樣（每周1次，目標：菌落數(shù)≤4CFU/皿）；規(guī)范物品存放：治療車加裝可閉合的無菌巾覆蓋層，針灸針、艾灸條等按使用頻次分層放置，避免取用過程中污染；增設“感控監(jiān)督崗”：每日由高年資護士輪值，負責檢查手衛(wèi)生、物品消毒、環(huán)境清潔等執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題當場糾正并記錄。01020306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理針對金黃色葡萄球菌感染可能進展為蜂窩組織炎、敗血癥等并發(fā)癥，我們制定了“三級觀察-干預”體系：一級觀察（輕度風險）指標：局部紅腫≤5cm，體溫≤38℃，患者無寒戰(zhàn)、乏力；護理：加強局部換藥，監(jiān)測體溫（每6小時1次），指導患者抬高頸部（減少局部充血），避免擠壓紅腫處。二級觀察（中度風險）指標：紅腫范圍5-10cm，體溫38-39℃，伴局部波動感（提示膿腫形成）；護理：立即匯報醫(yī)生，配合超聲檢查確認膿腫位置，準備切開引流包（嚴格無菌操作），術后用生理鹽水+慶大霉素沖洗膿腔，更換無菌敷料，增加血常規(guī)復查頻次（每日1次）。三級觀察（重度風險）指標：紅腫＞10cm，體溫＞39℃，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、意識模糊、血壓下降（提示敗血癥）；護理：啟動急救流程，開放靜脈通路（快速補液），抽取血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期2套），遵醫(yī)囑使用萬古霉素（首劑負荷量），密切監(jiān)測生命體征（每15分鐘1次），同時安撫患者及家屬情緒（“我們正在全力控制感染，您先別著急”）。本例患者經(jīng)規(guī)范治療，3日后紅腫范圍縮小至3cm，體溫降至36.8℃；1周后紅腫消退，針孔愈合，復查血常規(guī)正常，順利出院。07健康教育健康教育這起案例讓我們深刻意識到：感控不是“醫(yī)護的獨角戲”，而是“醫(yī)患共參與的防護網(wǎng)”。為此，我們從三方面開展健康教育：針對患者及家屬治療前：發(fā)放《中醫(yī)外治感控手冊》（圖文版），重點講解“治療前用肥皂清洗局部皮膚→治療時不隨意觸碰診療器械→治療后24小時針孔不沾水”三步法；01治療中：操作時主動告知“現(xiàn)在為您消毒，可能有點涼”“這是一次性針灸針，您看包裝是新拆的”，增強患者信任感；01治療后：通過微信公眾號推送“中醫(yī)館感控小課堂”（如“艾灸后起水皰怎么辦？”“刮痧后皮膚發(fā)紅正常嗎？”），定期開展線下講座（每月1次，邀請康復患者分享經(jīng)驗）。01針對醫(yī)護人員分層培訓：新入職護士重點考核手衛(wèi)生、物品消毒流程（操作考核≥90分上崗）；高年資護士側(cè)重感控風險評估（如“糖尿病患者針灸時需注意什么？”“免疫力低下患者拔罐的禁忌”）；案例復盤：每月組織“感控案例討論會”，分析本科室或行業(yè)內(nèi)的感染事件，用“根本原因分析法（RCA）”找出系統(tǒng)漏洞（如本例中“治療盤混放物品”的問題，最終推動了“分類無菌盒”的采購）。針對醫(yī)院管理部門建議將中醫(yī)館感控納入醫(yī)院感染管理科重點督導范圍（每季度1次專項檢查）；01申請增加感控物資投入（如一次性治療單、分格式無菌盒、智能手消液器）；02推動“中醫(yī)特色感控標準”的制定（如《針灸治療感控操作規(guī)范》《中藥熏洗容器消毒指南》），填補行業(yè)空白。0308總結(jié)總結(jié)站在中醫(yī)館的走廊里，看著治療室墻上新貼的感控流程圖，聞著淡淡藥香中混著的消毒水味，我常想起王某出院時說的那句話：“原來針灸不是扎針就完了，消毒、護理都有這么多講究?！边@句話，既是患者的感悟，也是我們醫(yī)護的警示——中醫(yī)