針灸聯(lián)合藥物案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說過：“中醫(yī)護(hù)理不是‘老辦法’，西醫(yī)護(hù)理也不是‘唯一法’，二者結(jié)合，才能真正護(hù)到患者‘心坎里’?！边@些年在神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科輪轉(zhuǎn)，我見證了太多患者因單一治療效果有限而焦慮，也見過許多人因中西醫(yī)結(jié)合治療重獲希望。其中，針灸聯(lián)合藥物治療作為臨床常見的協(xié)同方案，其護(hù)理配合的精細(xì)程度往往直接影響療效——這不僅需要我們掌握針灸的操作規(guī)范、藥物的藥理機(jī)制，更要讀懂患者的“身心語言”。今天要分享的，是我去年參與護(hù)理的一位中風(fēng)后遺癥患者的案例。從入院時(shí)患肢僵硬、言語謇澀，到出院時(shí)能扶杖行走、清晰表達(dá)需求，這個(gè)過程中，針灸與藥物的“協(xié)同作戰(zhàn)”，加上護(hù)理團(tuán)隊(duì)的全程護(hù)航，讓我對(duì)“中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理”有了更深刻的體會(huì)。希望通過這個(gè)案例，能為剛?cè)胄械淖o(hù)理同仁提供一些可借鑒的思路，也讓更多人看到：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的碰撞，不是“非此即彼”，而是“相輔相成”。02病例介紹病例介紹患者王某，男，65歲，退休教師，2022年10月15日因“右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語不清40天”收入我科?；颊?0天前突發(fā)左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約15ml），經(jīng)急診手術(shù)及脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后，生命體征平穩(wěn)，但遺留右側(cè)肢體偏癱（肌力2級(jí)）、言語謇澀（能發(fā)出單字，無法成句）、吞咽功能障礙（飲水偶發(fā)嗆咳）。既往有高血壓病史10年（最高180/100mmHg），未規(guī)律服藥；2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍0.5gbid），血糖控制欠佳（空腹血糖8-10mmol/L）。入院時(shí)癥見：神清，精神萎靡，右側(cè)上肢呈屈曲痙攣狀態(tài)（改良Ashworth量表2級(jí)），下肢伸直僵硬（肌力2級(jí)），右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏；言語含混，能理解他人語言但表達(dá)困難；納差（每日進(jìn)食約200g軟食），夜寐欠安（每晚睡眠3-4小時(shí)），大便3日一行（質(zhì)干），小便調(diào)；舌暗紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。病例介紹西醫(yī)診斷：腦出血后遺癥期（右側(cè)偏癱、言語障礙）；高血壓病3級(jí)（極高危）；2型糖尿病。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）——肝腎陰虛，風(fēng)痰瘀阻證。治療方案：西醫(yī)予阿司匹林腸溶片（100mgqd）抗血小板、阿托伐他?。?0mgqn）調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、二甲雙胍（0.5gtid）聯(lián)合胰島素（門冬胰島素早8u、午6u、晚6u）控制血糖；中醫(yī)予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減（黃芪60g、當(dāng)歸12g、赤芍10g、川芎10g、桃仁10g、紅花6g、地龍10g、石菖蒲10g、遠(yuǎn)志10g，日1劑，分2次溫服）；針灸選穴：患側(cè)肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷（上肢），環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、太沖（下肢），配合廉泉、金津玉液（改善言語），每日1次，每次留針30分鐘。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估接到患者入院通知后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)“中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理評(píng)估流程”，從生理、心理、社會(huì)及中醫(yī)辨證四個(gè)維度展開：生理評(píng)估生命體征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP155/95mmHg（入院前未服降壓藥），隨機(jī)血糖11.2mmol/L。01軀體功能：Brunnstrom分期（右側(cè)）：上肢Ⅱ期（無隨意運(yùn)動(dòng)），手Ⅰ期（無功能），下肢Ⅲ期（協(xié)同運(yùn)動(dòng)明顯）；改良Barthel指數(shù)25分（重度依賴）；吞咽功能洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)（分2次以上喝完，有嗆咳）。02癥狀體征：右側(cè)肢體肌張力增高（改良Ashworth2級(jí)），腱反射亢進(jìn)，病理征（+）；言語清晰度評(píng)分2分（僅能說出部分單字）；大便干結(jié)（Bristol糞便分型2型）。03心理社會(huì)評(píng)估患者退休前是中學(xué)語文教師，性格開朗，發(fā)病后因“說不出話”“動(dòng)不了手”產(chǎn)生強(qiáng)烈挫敗感。入院時(shí)拒絕家屬喂飯（認(rèn)為“沒尊嚴(yán)”），對(duì)針灸治療緊張（擔(dān)心“扎針疼”），多次詢問“還能恢復(fù)嗎？”，SAS焦慮自評(píng)量表得分52分（輕度焦慮）。家屬為獨(dú)子（32歲，公司職員），陪伴時(shí)間有限（每日約2小時(shí)），兒媳孕6月，家庭照護(hù)壓力較大。中醫(yī)辨證評(píng)估結(jié)合四診：患者年逾六旬，肝腎漸虧，水不涵木，肝陽(yáng)上亢引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，夾痰瘀阻絡(luò)，故見肢體不用、言語不利；舌暗紅、苔薄黃為瘀熱之象，脈弦細(xì)提示肝腎陰虛。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：低血糖（與胰島素使用相關(guān)）、深靜脈血栓（與肢體活動(dòng)減少相關(guān)）、暈針/滯針（與針灸治療相關(guān)）。05言語溝通障礙：與大腦語言中樞損傷及舌咽神經(jīng)功能障礙有關(guān)（依據(jù)：言語清晰度評(píng)分2分，能理解但表達(dá)困難）。03基于評(píng)估結(jié)果，我們參照NANDA國(guó)際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中醫(yī)“證”的特點(diǎn)，梳理出以下核心問題：01焦慮：與疾病預(yù)后不確定、生活自理能力下降有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，拒絕家屬照護(hù)、反復(fù)詢問預(yù)后）。04軀體活動(dòng)障礙：與腦出血致右側(cè)錐體束損傷、肢體肌張力增高有關(guān)（依據(jù)：Brunnstrom分期Ⅱ-Ⅲ期，改良Barthel指數(shù)25分）。02護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定）：缺乏針灸配合要點(diǎn)、降糖藥/胰島素使用規(guī)范及中風(fēng)后遺癥康復(fù)知識(shí)（依據(jù)：患者對(duì)針灸緊張，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，家屬對(duì)肢體擺放知識(shí)不足）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期（1周）-中期（2周）-長(zhǎng)期（4周）”分層目標(biāo)，并通過“針灸護(hù)理-藥物護(hù)理-康復(fù)護(hù)理-心理護(hù)理”多維度落實(shí)。（一）軀體活動(dòng)障礙：目標(biāo)2周內(nèi)右側(cè)下肢肌力提升至3級(jí)，能在輔助下坐起；4周內(nèi)能扶杖站立10秒。措施：針灸配合：每日針灸前協(xié)助患者取舒適體位（上肢穴取坐位，下肢穴取仰臥位），暴露穴位時(shí)注意保暖（蓋治療巾）；進(jìn)針后觀察患者面色、表情（王某首次針灸時(shí)因緊張出現(xiàn)面色發(fā)白，立即暫停操作，輕拍背部安撫：“王老師，您放松，呼吸慢慢來，針感像螞蟻爬是正常的”）；留針期間每10分鐘巡視1次，詢問有無酸麻脹重以外的不適（如疼痛加?。?；起針后用無菌棉簽按壓針孔1分鐘（王某皮膚薄，有2處輕微滲血，延長(zhǎng)按壓至2分鐘）。護(hù)理目標(biāo)與措施康復(fù)訓(xùn)練：①良肢位擺放（仰臥位：患側(cè)肩下墊軟枕，肘伸直，腕背伸；側(cè)臥位：患側(cè)在上，下肢屈髖屈膝，下墊軟枕），每2小時(shí)翻身1次；②被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每日2次，每次15分鐘，從近端到遠(yuǎn)端，動(dòng)作緩慢，避免暴力牽拉——王某下肢肌張力高，活動(dòng)時(shí)需先輕揉肌肉5分鐘再操作）；③坐起訓(xùn)練（第3天開始，從30半臥位逐步增加至90，首次坐起時(shí)監(jiān)測(cè)BP：從145/90mmHg升至155/95mmHg，暫停5分鐘待平穩(wěn)后繼續(xù)）。（二）言語溝通障礙：目標(biāo)1周內(nèi)可說出3-5字短句；4周內(nèi)能完成簡(jiǎn)單日常對(duì)話。措施：針灸輔助：廉泉穴直刺0.5寸（避開血管），金津玉液點(diǎn)刺放血（消毒后用三棱針快速點(diǎn)刺，出血量約2-3滴，術(shù)后用無菌棉球按壓——王某首次治療后反饋“舌頭感覺松快了些”）。護(hù)理目標(biāo)與措施語言訓(xùn)練：①聽理解訓(xùn)練（播放家屬錄音“吃飯了”“喝水嗎”，鼓勵(lì)患者用點(diǎn)頭/搖頭回應(yīng)）；②表達(dá)訓(xùn)練（從單字“吃”“喝”開始，逐步過渡到“我要吃飯”；王某是語文老師，我們用“詩(shī)詞接龍”激發(fā)興趣：“白日依山盡——王老師接下一句？”他努力說出“黃”，我們補(bǔ)充“黃河入海流”，他眼睛亮了）；③吞咽功能訓(xùn)練（冰刺激：用棉簽蘸冰水輕擦軟腭、咽后壁，每日3次，每次10秒——王某第5天飲水嗆咳次數(shù)減少）。（三）焦慮：目標(biāo)1周內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下，能配合治療。措施：建立信任：首次溝通時(shí)主動(dòng)自我介紹：“王老師，我是您的責(zé)任護(hù)士小李，您以前是老師，以后我叫您‘王老師’可以嗎？”他點(diǎn)頭。之后每次操作前解釋：“現(xiàn)在給您測(cè)血糖，可能有點(diǎn)疼，但很快就好”；“針灸的針比輸液針細(xì)很多，您看（展示針具），就像頭發(fā)絲一樣”。護(hù)理目標(biāo)與措施家屬支持：?jiǎn)为?dú)與患者兒子溝通：“您父親現(xiàn)在最需要的是‘被需要’的感覺，您陪他時(shí)可以多問‘爸，這個(gè)字怎么讀？’‘今天吃什么您定’，讓他覺得自己還有用?！眱鹤诱兆龊?，王某開始主動(dòng)說“吃青菜”“看新聞”。中醫(yī)情志調(diào)護(hù)：根據(jù)“肝主疏泄”，指導(dǎo)患者每日晨起做“噓字功”（閉口，舌抵下齒，呼氣發(fā)“噓”音，調(diào)暢氣機(jī)），配合播放古箏曲《平沙落雁》（角調(diào)，入肝，緩解焦慮）。（四）潛在并發(fā)癥：目標(biāo)住院期間無低血糖、DVT、暈針發(fā)生。措施：低血糖預(yù)防：監(jiān)測(cè)血糖（空腹+三餐后2小時(shí)+睡前），記錄胰島素注射時(shí)間（門冬胰島素在餐前5分鐘注射），告知王某：“如果覺得心慌、出冷汗、手抖，立刻告訴我們，我們備了餅干和糖水?！弊≡浩陂g血糖波動(dòng)在5.8-8.6mmol/L（空腹）、7.2-10.1mmol/L（餐后），未發(fā)生低血糖。護(hù)理目標(biāo)與措施DVT預(yù)防：①機(jī)械預(yù)防：穿抗血栓壓力襪（每日晨起穿戴，睡前脫下）；②藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑予低分子肝素4000uqd皮下注射（注射部位輪換腹部，避開臍周5cm）；③觀察：每日觸摸雙側(cè)下肢皮溫（對(duì)稱）、按壓有無凹陷性水腫（無）。針灸安全：①治療前詢問是否空腹（王某有一次沒吃早飯，立即推遲針灸并督促進(jìn)食）；②進(jìn)針時(shí)避開皮膚破損處（王某右下肢有陳舊性擦傷，調(diào)整穴位至陽(yáng)陵泉下1寸）；③起針后檢查針具數(shù)量（雙人核對(duì)，避免遺漏）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在整個(gè)治療過程中，我們始終將“預(yù)防優(yōu)先、快速響應(yīng)”作為并發(fā)癥管理的核心，重點(diǎn)關(guān)注了以下3類問題：針灸相關(guān)并發(fā)癥王某在第7次針灸時(shí)，因前一晚失眠、晨起未吃早餐，進(jìn)針5分鐘后突然出現(xiàn)頭暈、惡心、面色蒼白（暈針）。我們立即起針，協(xié)助取平臥位，抬高下肢，給予溫糖水口服，5分鐘后癥狀緩解。事后分析原因?yàn)椤翱崭?疲勞”，后續(xù)調(diào)整針灸時(shí)間為早餐后1小時(shí)，并提前詢問睡眠情況（若睡眠＜5小時(shí)，暫停當(dāng)日針灸）。藥物相關(guān)并發(fā)癥王某服用阿司匹林第3天，刷牙時(shí)出現(xiàn)牙齦少量出血（藥物性出血傾向）。我們立即檢查凝血功能（PT13.2秒，INR1.1，在安全范圍），指導(dǎo)使用軟毛牙刷，避免用力漱口；同時(shí)觀察大便顏色（無黑便）、皮膚有無瘀斑（無），出血2日后自行停止，未調(diào)整藥量。康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)并發(fā)癥王某在第10天進(jìn)行坐起訓(xùn)練時(shí)，因家屬急于求成，未扶穩(wěn)導(dǎo)致他向右側(cè)傾倒（未墜床）。我們立即暫停訓(xùn)練，與家屬溝通：“康復(fù)要慢慢來，就像您學(xué)騎自行車，得先扶著再放手?！焙罄m(xù)由護(hù)士示范“坐起三步法”（翻身→移腿→扶肩坐起），并指導(dǎo)家屬參與訓(xùn)練（每日1次，護(hù)士在旁監(jiān)督）。07健康教育健康教育出院前3天，我們針對(duì)王某及家屬開展了“一對(duì)一”健康教育，內(nèi)容涵蓋“治療-康復(fù)-生活”三大方面，用“口訣+演示”讓知識(shí)更易掌握：治療配合針灸：“針灸前，吃半飽；針后2小時(shí)，不碰涼水；針孔癢，別抓撓。”（示范按壓針孔手法）用藥：“降壓藥，晨起服；胰島素，餐前打；血糖本，天天記；出血點(diǎn)，及時(shí)查?！保ㄕ故狙怯涗洷砟０?，教家屬用手機(jī)拍照上傳家庭群）康復(fù)訓(xùn)練肢體鍛煉：“起床先揉腿，坐起數(shù)到三；站時(shí)扶穩(wěn)墻，走步像鐘擺（小步慢走）?！保ㄊ痉丁皹蚴竭\(yùn)動(dòng)”：仰臥屈膝，抬臀挺腰，維持5秒，每日3組×10次）。語言訓(xùn)練：“每天讀報(bào)紙，從短到長(zhǎng)句；多和人聊天，不怕說錯(cuò)話。”（贈(zèng)送王某一份帶拼音的《老年日?qǐng)?bào)》，鼓勵(lì)他每天讀10分鐘）。生活方式飲食：“少鹽（每日＜5g）少糖（不吃甜點(diǎn)心），多菜（深色蔬菜占一半）多豆（豆腐、豆?jié){）；吃飯慢，嚼20下；便秘時(shí)，揉肚子（順時(shí)針繞臍打圈）。”（展示食物模型，指導(dǎo)家屬搭配餐單）。作息：“早睡不超過10點(diǎn)，晨起不晚于7點(diǎn)；午睡半小時(shí)，別睡太久；心情好，病才好?！保ń掏跄秤檬謾C(jī)設(shè)置“睡眠提醒”）。08總結(jié)總結(jié)回顧王某的4周住院護(hù)理，我最深的體會(huì)是：針灸聯(lián)合藥物治療的“1+1＞2”效應(yīng)，離不開護(hù)理的“穿針引線”——我們既要懂針灸的“酸麻脹重”是得氣的標(biāo)志，也要知阿司匹林的“出血風(fēng)險(xiǎn)”需細(xì)致觀察；既要用中醫(yī)的“情志調(diào)護(hù)”安撫焦慮，也要用現(xiàn)代康復(fù)的“良肢位擺放”預(yù)防并發(fā)癥。王某出院時(shí)，右側(cè)下肢肌力已達(dá)3級(jí)（能扶杖行走5米），言語清