醫(yī)學蛛網(wǎng)膜下腔出血案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在神經(jīng)外科工作了12年的責任護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是神經(jīng)科的‘急行軍’，每一秒都可能改變患者的命運。”這種由腦底部或腦表面血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的急癥，占急性腦卒中的5%-10%，看似不如腦出血“來勢洶洶”，卻因高致殘率、高再出血風險（24小時內(nèi)再出血率約4%-13%）和隱匿的并發(fā)癥，成為無數(shù)家庭的“無聲殺手”。記得去年春天，急診送來了一位主訴“劇烈頭痛1小時”的患者，她蜷縮在平車上，雙手緊抱頭部，呻吟聲里帶著哭腔：“護士，我頭要炸了……”那一刻我便知道，這又是一場與時間的賽跑。從接診到完成CT檢查，從配合醫(yī)生行腰椎穿刺到聯(lián)系DSA（數(shù)字減影血管造影），每一步都容不得半點疏忽。而更讓我觸動的是，這類患者的護理遠不止“執(zhí)行醫(yī)囑”這么簡單——控制血壓、預防再出血、識別腦血管痙攣、安撫焦慮的家屬……每一個環(huán)節(jié)都像織一張精密的網(wǎng)，稍有疏漏就可能功虧一簣。前言今天，我想以去年經(jīng)手的張阿姨（化名）為例，結(jié)合臨床實際，和大家分享SAH患者的全程護理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹張阿姨，58歲，退休教師，既往體健，無高血壓、糖尿病史。2023年4月12日上午9時，因“突發(fā)劇烈頭痛伴惡心嘔吐1小時”由120送入我院急診科。據(jù)家屬描述，張阿姨晨起澆花時突然捂頭蹲下，喊“頭痛得像被棍子打”，隨即嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，非噴射性。急診查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP158/96mmHg（平時血壓約120/70mmHg）；意識清楚，痛苦面容，頸抵抗（+），克氏征（+），布氏征（+）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；NRS（數(shù)字疼痛評分法）疼痛評分8分。急診頭顱CT提示：鞍上池、環(huán)池、外側(cè)裂池高密度影，符合蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)；Hunt-Hess分級Ⅱ級（中度頭痛、頸強直，無神經(jīng)功能缺損）。病例介紹收入神經(jīng)外科后，完善全腦血管造影（DSA）提示：右側(cè)后交通動脈瘤（直徑約4mm），診斷為“動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）”。經(jīng)神經(jīng)外科會診，考慮患者Hunt-Hess分級低，擬限期行“動脈瘤介入栓塞術”。03護理評估護理評估從張阿姨被推入病房的那一刻起，護理評估便開始了。我們遵循“快速、全面、動態(tài)”的原則，分三部分展開：身體評估生命體征：入院時BP158/96mmHg（偏高），P92次/分（稍快），R20次/分（正常），T36.8℃（正常）；術后第3天BP波動在130-140/80-85mmHg，P78-85次/分，趨于平穩(wěn)。神經(jīng)系統(tǒng)：意識始終清醒（GCS評分15分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；頸抵抗持續(xù)至入院第5天緩解，克氏征、布氏征于第7天轉(zhuǎn)陰。疼痛評估：入院時NRS評分8分（“難以忍受，影響睡眠”），主訴“前額及后枕部脹痛，像被緊箍咒勒著”；經(jīng)鎮(zhèn)痛治療后，48小時內(nèi)降至4分（“疼痛明顯減輕，能忍受”），72小時后穩(wěn)定在2分（“輕微疼痛，不影響睡眠”）。其他系統(tǒng)：無肢體活動障礙（肌力5級），無言語障礙；入院時因惡心嘔吐暫禁食，術后第2天恢復流質(zhì)飲食，未出現(xiàn)腹脹、便秘；皮膚完整，無壓瘡風險（Braden評分18分）。心理社會評估張阿姨是家中“主心骨”，平時性格開朗，突然患病讓她極度焦慮。入院當天反復問：“我會不會癱瘓？”“手術風險大嗎？”其女兒剛生完二胎，女婿工作忙，主要由60歲的老伴陪護，老人同樣緊張，夜間多次詢問“護士，她怎么還不睡？”經(jīng)濟方面，張阿姨有醫(yī)保，但家屬仍擔心“介入手術材料自費部分”。輔助檢查除CT和DSA外，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能（預防再出血）、電解質(zhì)（警惕低鈉血癥）、頭顱MRI（術后第7天排除腦梗死）、經(jīng)顱多普勒（TCD）（監(jiān)測腦血管痙攣，提示血流速度正常）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，我們梳理出以下核心問題：急性疼痛：與蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜、顱內(nèi)壓增高有關（依據(jù)：NRS評分8分，主訴劇烈頭痛，伴惡心嘔吐）。潛在并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水（依據(jù)：SAH患者2周內(nèi)再出血風險最高，尤其是動脈瘤未處理前；腦血管痙攣多發(fā)生于出血后3-14天；腦積水發(fā)生率約15%-20%）。焦慮：與疾病突發(fā)、擔心預后及手術風險有關（依據(jù)：反復詢問病情，夜間睡眠差，家屬同樣緊張）。自理能力缺陷（部分）：與絕對臥床要求有關（依據(jù)：醫(yī)囑要求絕對臥床2周，患者需協(xié)助進食、如廁等）。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理計劃，核心是“穩(wěn)血壓、控疼痛、防出血、疏情緒”。急性疼痛管理（目標：48小時內(nèi)NRS評分≤4分）藥物干預：遵醫(yī)囑予尼莫地平（緩解血管痙攣）、布洛芬（非甾體抗炎藥），必要時小劑量使用曲馬多（避免掩蓋病情變化）；觀察用藥后30分鐘、1小時疼痛評分變化，記錄有無惡心、頭暈等不良反應。非藥物干預：保持病房安靜（噪音≤40分貝）、光線柔和（拉窗簾避免強光）；指導張阿姨用“深呼吸-冥想”法（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，重復5次）；協(xié)助取頭高15-30臥位（降低顱內(nèi)壓），避免頸部扭曲。預防再出血（目標：住院期間無再出血發(fā)生）絕對臥床：嚴格限制活動，解釋“任何用力都可能誘發(fā)再出血”（如咳嗽、排便、翻身過猛）；協(xié)助床上使用便器，指導“張口呼吸法”減輕腹壓（排便時不屏氣）；家屬陪護時禁止攙扶坐起或下床。血壓控制：目標收縮壓120-140mmHg（既避免過高誘發(fā)再出血，又防止過低導致腦灌注不足）；每2小時監(jiān)測血壓并記錄，發(fā)現(xiàn)BP＞150/95mmHg及時報告醫(yī)生（予烏拉地爾微泵輸注）；指導張阿姨“情緒平穩(wěn)法”（緊張時默念“我很安全”）。避免誘因：提供清淡易消化飲食（如小米粥、蒸蛋），每日飲水1500-2000ml（防便秘）；必要時予乳果糖口服（保持大便通暢）；告知家屬“不討論刺激性話題”（如家庭矛盾、經(jīng)濟壓力）。123心理支持（目標：3天內(nèi)焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善）建立信任：每天晨間護理時花5分鐘“拉家?！保ㄈ纭皬埌⒁蹋蛱煺f喜歡養(yǎng)花，我家陽臺也種了月季，等您好了咱們交流經(jīng)驗”），用生活化語言降低距離感。01家屬協(xié)同：單獨與張阿姨老伴溝通，解釋“您的情緒穩(wěn)定對她很重要”，指導其“夜間陪床時輕拍她手背，比反復詢問‘難受嗎’更有用”；聯(lián)系張阿姨女兒視頻通話（小外孫的笑聲明顯讓她放松）。03知識宣教：用示意圖講解“動脈瘤-出血-手術”的關系（避免專業(yè)術語），強調(diào)“您的動脈瘤不大，介入手術創(chuàng)傷小，成功率很高”；展示同類患者術后康復的照片（經(jīng)家屬同意），增強信心。02基礎護理（目標：住院期間無壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥）皮膚管理：每2小時協(xié)助軸線翻身（保持頭、頸、軀干在同一平面），骨隆突處墊軟枕；每日溫水擦浴1次，保持皮膚清潔干燥。呼吸道管理：指導有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳出）；霧化吸入Bid（稀釋痰液）；聽診雙肺呼吸音Q4h，發(fā)現(xiàn)濕啰音及時處理。生活協(xié)助：協(xié)助進食（用吸管小口喝流食）、洗漱（備小毛巾擦臉）、口腔護理（生理鹽水棉球清潔，每日2次）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理SAH的并發(fā)癥是護理的“重點關卡”，我們總結(jié)了“三早”原則——早識別、早報告、早處理。再出血（最危險的并發(fā)癥）觀察要點：突發(fā)劇烈頭痛加重（NRS評分≥9分）、意識障礙（如嗜睡、呼之不應）、血壓驟升（較基礎值升高≥20mmHg）、瞳孔不等大（提示腦疝）。應對措施：立即通知醫(yī)生，抬高床頭30，保持呼吸道通暢（備吸痰器），建立靜脈雙通道（一路用于降壓，一路用于脫水）；配合急查頭顱CT，做好急診手術準備。張阿姨住院期間未發(fā)生再出血，與嚴格的絕對臥床、血壓控制及家屬配合密切相關。腦血管痙攣（最常見的并發(fā)癥）觀察要點：多發(fā)生于出血后3-14天，表現(xiàn)為“意識進行性下降”（如從清醒到嗜睡）、“新發(fā)神經(jīng)功能缺損”（如一側(cè)肢體無力、言語不清）、TCD提示血流速度增快（＞120cm/s）。應對措施：遵醫(yī)囑予尼莫地平持續(xù)泵入（注意避光，控制速度1-2ml/h，避免低血壓）；擴容治療（如羥乙基淀粉）；密切監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）維持在8-12cmH?O，防止低血容量加重痙攣。張阿姨術后第5天TCD提示血流速度110cm/s（臨界值），立即增加尼莫地平劑量，3天后復查恢復正常。腦積水（易被忽視的并發(fā)癥）觀察要點：分為急性（出血后72小時內(nèi)）和慢性（出血后2-4周），表現(xiàn)為“意識模糊、反應遲鈍”“小便失禁”“行走不穩(wěn)”；頭顱CT可見腦室擴大。1應對措施：急性腦積水需緊急行腦室穿刺外引流；慢性腦積水可予乙酰唑胺減少腦脊液分泌，嚴重時行腦室-腹腔分流術。2張阿姨住院期間未出現(xiàn)腦積水，可能與出血量少、早期控制顱內(nèi)壓有關。307健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕皞€性化健康教育手冊”，分“近期”和“遠期”兩部分：近期（術后1-3個月）壹活動：避免劇烈運動（如跑步、爬樓梯）、重體力勞動（如提重物）；可每日散步2次，每次10-15分鐘（以不感疲勞為度）。肆復診：術后1個月復查頭顱CT、TCD；若出現(xiàn)“頭痛加重、肢體無力、意識模糊”，立即急診就診。叁用藥：嚴格遵醫(yī)囑服用尼莫地平（防腦血管痙攣）、降壓藥（如血壓正常仍需監(jiān)測，不可自行停藥）；記錄藥物不良反應（如尼莫地平引起的頭暈、面紅）。貳飲食：低鹽（每日＜5g）、低脂（避免動物內(nèi)臟）、高纖維（如燕麥、芹菜）；忌咖啡、濃茶、酒精；保持大便通暢（可繼續(xù)口服乳果糖1-2周）。遠期（3個月后）生活方式：保持情緒平穩(wěn)（可培養(yǎng)養(yǎng)花、書法等愛好）；避免長時間低頭（如看手機、打麻將）；每年體檢（重點查血壓、血糖、血脂）。心理調(diào)適：鼓勵參與社區(qū)活動（如老年合唱團），避免“因病過度焦慮”；家屬需“多傾聽、少說教”，營造輕松的家庭氛圍。08總結(jié)總結(jié)回顧張阿姨的護理過程，我最深的體會是：SAH的護理是“細節(jié)決定成敗”的藝術。從入院時一句“我?guī)湍{(diào)整下枕頭”的關懷，到每2小時一次的血壓監(jiān)測；從解釋“為什么不能用力排便”的耐心，到識別腦血管痙攣早期癥狀的敏銳——每一個看似“微