醫(yī)學IgA腎病新月體案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為腎內(nèi)科護士，我參與過無數(shù)腎病患者的護理工作，但至今仍對兩年前那位IgA腎病合并新月體形成的患者印象深刻。IgA腎病是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病，約占腎活檢病例的30%-40%。而當病理報告中出現(xiàn)“新月體”三個字時，往往意味著病情進入了加速進展期——新月體的形成是腎小球毛細血管袢嚴重損傷的標志，大量新月體（尤其是細胞性新月體）會迅速擠壓腎小囊腔，導致腎小球濾過功能急劇下降，若不及時干預，短時間內(nèi)可能進展為終末期腎?。‥SRD）。記得當時科里組織病例討論時，主任反復強調：“IgA腎病的預后與新月體的數(shù)量和類型密切相關。當新月體比例超過50%時，患者10年腎存活率可能不足50%?！边@句話像一根弦，時刻繃在我們護理團隊的心上。這個病例不僅是對醫(yī)療技術的挑戰(zhàn)，更是對護理細節(jié)的考驗——從病情觀察到心理支持，從用藥監(jiān)護到并發(fā)癥預防，每一個環(huán)節(jié)都可能影響患者的轉歸。今天，我想以這個真實案例為切入點，和大家分享IgA腎病新月體患者的全程護理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹患者王某，男，28歲，軟件工程師，2022年5月因“間斷肉眼血尿3月，加重伴雙下肢水腫1周”入院。主訴與現(xiàn)病史患者3月前感冒后出現(xiàn)洗肉水樣血尿，無尿頻、尿急，未重視；1周前加班勞累后血尿加重，呈暗紅色，伴眼瞼及雙下肢凹陷性水腫（按之可凹，平復需3-5秒），晨起眼瞼腫明顯，下午雙下肢腫更甚，伴乏力、食欲減退，自測血壓158/96mmHg（平時血壓正常），遂來我院就診。既往史與個人史否認糖尿病、高血壓病史；無藥物過敏史；吸煙5年（5支/日），偶飲酒；工作壓力大，常熬夜（凌晨1-2點入睡）。輔助檢查實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白（+++），紅細胞滿視野（變形紅細胞占85%）；24小時尿蛋白定量3.8g（正常＜0.15g）；血肌酐（Scr）186μmol/L（正常53-106μmol/L），血尿素氮（BUN）11.2mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L）；血清IgA4.2g/L（正常0.7-3.5g/L）；補體C3、C4正常。影像學檢查：雙腎B超提示雙腎體積增大（左腎11.5cm×5.8cm，右腎11.3cm×5.6cm），皮質回聲增強。腎活檢病理：光鏡下見52個腎小球，其中28個（53.8%）有細胞性新月體（部分為細胞纖維性新月體），腎小球系膜細胞及基質重度增生，毛細血管袢節(jié)段性壞死；免疫熒光示IgA（+++）、C3（++）呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細血管袢；電鏡下系膜區(qū)電子致密物沉積。診斷與治療結合病史、檢查及病理，診斷為“IgA腎?。↙ee分級Ⅴ級，新月體性腎炎）”。治療方案：甲潑尼龍沖擊治療（0.5g/d×3天）后改為口服潑尼松（1mg/kg/d），聯(lián)合環(huán)磷酰胺（0.8g/月，靜脈滴注）；配合ACEI類藥物（貝那普利）降尿蛋白、控制血壓；呋塞米利尿消腫；護胃（泮托拉唑）、補鈣（碳酸鈣D3）預防激素副作用。03護理評估護理評估接到患者入院通知時，我提前查看了病歷，心里便有了大致框架：這是一位年輕、起病急、病理損傷重的患者，護理評估需涵蓋生理、心理、社會多維度。健康史評估通過與患者及家屬溝通，確認其起病前有明確上呼吸道感染史（感冒后3天出現(xiàn)血尿，符合IgA腎病“同步血尿”特點）；既往體健，無慢性疾病；本次發(fā)病與勞累（連續(xù)加班2周）密切相關——這提示我們，誘因管理將是后續(xù)護理的重點之一。身體狀況評估入院時查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP162/100mmHg；眼瞼水腫（晨起明顯），雙下肢水腫（脛骨前凹陷性水腫，脛前皮膚發(fā)亮）；心肺聽診無異常；腹軟，無壓痛；24小時尿量約800ml（正常1000-2000ml），尿色暗紅；自訴“腰背部酸脹，活動后乏力加重，吃飯沒胃口”。心理社會評估患者是家中獨子，剛結婚1年，原本計劃要孩子。得知病情可能進展為腎衰時，他拉著我的手說：“護士，我才28歲，難道以后要靠透析過嗎？”說話時眼眶發(fā)紅，妻子在旁抹淚——焦慮、恐懼、對未來的迷茫寫在兩人臉上。此外，患者因工作性質常熬夜，對“腎病需要規(guī)律作息”的認知幾乎為零，家屬也缺乏相關護理知識，這增加了后續(xù)健康教育的難度。04護理診斷護理診斷基于評估結果，結合NANDA護理診斷標準，我們梳理出以下核心問題：在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容（一）體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留及大量蛋白尿導致低蛋白血癥有關依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫，24小時尿量減少（800ml），血壓升高（162/100mmHg），24小時尿蛋白定量3.8g。焦慮與疾病進展快、擔心預后及經(jīng)濟負擔有關01依據(jù)：患者反復詢問“會不會腎衰”“治療費用高不高”，睡眠差（每晚僅睡4-5小時），家屬情緒低落。在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容（三）有感染的危險與激素及免疫抑制劑治療、低蛋白血癥導致免疫力下降有關依據(jù)：使用甲潑尼龍（免疫抑制）、環(huán)磷酰胺（骨髓抑制），血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L）。（四）潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、高血壓危象、藥物副作用（消化道潰瘍、骨質疏松）依據(jù)：血肌酐186μmol/L（已升高），血壓持續(xù)＞140/90mmHg，激素及免疫抑制劑治療史。020305護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期-長期”結合的目標，并細化為可操作的護理措施。體液過多目標：1周內(nèi)水腫減輕（雙下肢凹陷性水腫轉為非凹陷性），24小時尿量增至1500ml以上，血壓控制在130/80mmHg以下。措施：嚴格監(jiān)測出入量：每日早8點測量體重（晨起空腹、排尿后、穿相同衣物），記錄24小時尿量（使用帶刻度的尿壺），入量=前1日尿量+500ml（不顯性失水），并根據(jù)水腫變化調整?；颊呷朐旱?天體重78kg（入院時80kg），尿量1200ml，提示治療有效。飲食指導：低鹽（＜3g/d）、優(yōu)質低蛋白（0.8g/kg/d，以雞蛋、牛奶、瘦肉為主）、低磷飲食；避免腌制品、醬菜，用檸檬汁、蔥蒜調味增加食欲。體液過多用藥護理：呋塞米靜脈注射后30分鐘監(jiān)測尿量，觀察有無低鉀（乏力、腹脹）；貝那普利需餐前1小時服用，監(jiān)測血壓（每4小時1次），警惕直立性低血壓（指導患者起床時“三步法”：平躺→坐起→站立）。焦慮目標：3天內(nèi)患者焦慮評分（SAS量表）從65分（中度焦慮）降至50分以下，能主動配合治療。措施：建立信任關系：晨間護理時主動詢問睡眠、飲食情況，傾聽他對工作、家庭的顧慮。記得他說“我怕拖累妻子”，我回應：“你們現(xiàn)在一起面對，反而會更緊密。很多患者規(guī)范治療后能穩(wěn)定好幾年呢?！奔膊≈R教育：用示意圖講解“新月體如何影響腎功能”，但避免過度強調“腎衰風險”；展示科內(nèi)類似患者的隨訪記錄（如某32歲患者規(guī)范治療5年，血肌酐維持在130μmol/L左右），增強信心。家庭支持：單獨與家屬溝通，指導他們“多陪伴、少抱怨”，鼓勵妻子參與記錄尿量、監(jiān)督飲食——當他看到妻子認真記護理本時，眼神明顯柔和了。有感染的危險目標：住院期間無感染發(fā)生（體溫＜37.3℃，白細胞計數(shù)正常）。措施：環(huán)境管理：住單人病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（家屬需戴口罩）；患者指甲剪短，避免抓撓皮膚（水腫皮膚易破損）。生活護理：協(xié)助口腔護理（生理鹽水漱口，每日3次），會陰部清潔（溫水清洗，每日2次）；指導避免去人群密集處（出院后也需注意）。監(jiān)測指標：每日查血常規(guī)（重點看白細胞、中性粒細胞），每周查C反應蛋白（CRP）；患者住院2周內(nèi)白細胞波動在4.2-6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），未出現(xiàn)發(fā)熱。潛在并發(fā)癥目標：住院期間不發(fā)生急性腎損傷（Scr不超過265μmol/L）、高血壓危象（血壓＜180/120mmHg）及嚴重藥物副作用。措施：急性腎損傷監(jiān)測：每2日復查Scr、BUN，觀察尿量變化（若尿量＜400ml/d或Scr每日上升＞44.2μmol/L，立即報告醫(yī)生）；患者住院期間Scr逐漸降至142μmol/L，尿量穩(wěn)定在1500-1800ml/d。高血壓危象預防：避免情緒激動（如家屬避免討論經(jīng)濟壓力）、劇烈活動；若血壓＞160/100mmHg，遵醫(yī)囑加用鈣通道阻滯劑（氨氯地平）；患者血壓1周內(nèi)控制在135/85mmHg左右。潛在并發(fā)癥藥物副作用護理：激素需晨起頓服（減少對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制），觀察有無黑便（消化道出血）、腹痛（加用泮托拉唑后未出現(xiàn)）；環(huán)磷酰胺需水化（輸液1000ml），監(jiān)測尿常規(guī)（有無出血性膀胱炎），患者用藥后尿量正常，尿色清亮。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理IgA腎病新月體患者病情變化快，并發(fā)癥往往“不期而至”，這要求我們“眼尖、手快、腦靈”。急性腎損傷（AKI）該患者入院時Scr已升高，是AKI高危人群。我們重點觀察：①尿量（每小時尿量＜30ml提示腎灌注不足）；②尿液性狀（有無肉眼血尿加重、泡沫尿增多）；③實驗室指標（Scr、BUN、血鉀）。記得有天夜班，患者訴“腰背部刺痛”，我立即查尿量（2小時僅50ml），急查Scr升至210μmol/L（前日186μmol/L），考慮新月體活動導致腎損傷加重，立即通知醫(yī)生調整激素劑量，并加用前列地爾改善腎微循環(huán)，48小時后尿量恢復，Scr回落至165μmol/L。高血壓腦病患者血壓波動大，曾有1次測到178/110mmHg，伴頭痛、惡心——這是高血壓腦病的先兆！我們立即讓其平臥，吸氧（2L/min），快速靜滴硝普鈉（避光），15分鐘后復測血壓150/95mmHg，頭痛緩解。事后總結：需加強患者對“按時服藥”的重視，避免漏服降壓藥（患者曾因“忘記”漏服1次貝那普利）。感染激素沖擊治療第2天，患者出現(xiàn)咽痛，體溫37.5℃——這讓我們神經(jīng)緊繃！立即查血常規(guī)（白細胞7.2×10?/L）、咽拭子（陰性），考慮為病毒感染。我們指導其多飲溫水（每日1500ml），用淡鹽水漱口，避免交叉感染（戴口罩），3天后體溫降至正常。這次經(jīng)歷提醒我們：即使白細胞正常，也不能放松警惕，細微的癥狀（如咽痛、咳嗽）都可能是感染的信號。07健康教育健康教育出院前1天，患者拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在不怕了，但怕回家后做錯什么?！边@句話讓我意識到，健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“手把手”教會患者“自我管理”。疾病知識用通俗語言解釋：“你的腎就像被‘小月牙’堵住了濾過器，規(guī)范治療能讓‘小月牙’慢慢吸收，但需要你配合。”強調“感冒、勞累是大忌”，出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱需立即就診（避免使用腎毒性藥物如布洛芬）。用藥指導制作“用藥卡片”，標注每種藥的名稱、劑量、時間及注意事項：01潑尼松：晨起空腹服，不能自行減量（需遵醫(yī)囑每2周減5mg）；02環(huán)磷酰胺：每月1次輸液，輸液后多飲水（每日2000ml）；03貝那普利：餐前1小時服，出現(xiàn)干咳（副作用）需聯(lián)系醫(yī)生；04碳酸鈣D3：與潑尼松間隔2小時服，防骨質疏松。05飲食管理發(fā)放“腎病飲食手冊”，重點：01鹽：每日＜3g（一啤酒蓋約6g，用限鹽勺）；02蛋白：每日約2個雞蛋+200ml牛奶+100g瘦肉（相當于0.8g/kg）；03禁忌：楊桃（腎毒性）、腌制食品、濃湯（高磷）。04自我監(jiān)測教會患者及家屬：記尿量：用帶刻度的容器，每日總結24小時總量；測血壓：每日早晚各1次（靜息10分鐘后），記錄在“血壓本”；看水腫：每日觀察眼瞼、雙下肢，若按壓后凹陷超過2秒，及時就診。復診計劃制定“復診日歷”：出院后2周查血常規(guī)、尿常規(guī)、Scr；1月查24小時尿蛋白定量、肝功能（激素影響）；每3月復查腎活檢（評估新月體轉歸）。08總結總結這個案例像一面鏡子，照見了IgA腎病新月體患者護理的“難”與“暖”——難在病情進展快、并發(fā)癥多，需要護士有極強的觀察力和應急能力；暖在通過護理干預，能切實改善患者的預后和生活質量?；颊叱鲈?