醫(yī)學(xué)風(fēng)濕免疫皮膚潰瘍管理案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為風(fēng)濕免疫科的臨床護理工作者，我常說：“風(fēng)濕免疫病的‘痛’，不只是關(guān)節(jié)的腫與熱，更藏在皮膚破潰處的每一絲觸碰里?！边@類患者的皮膚潰瘍，往往是免疫系統(tǒng)“誤傷”的結(jié)果——系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的血管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的壞死性血管病變、白塞病的黏膜-皮膚損傷……這些潰瘍不同于普通外傷，它們像一面鏡子，照見的是體內(nèi)免疫風(fēng)暴的“余波”：難愈合、易反復(fù)、常伴感染，更讓患者承受身體與心理的雙重折磨。去年春天，我參與護理了一位SLE合并皮膚潰瘍的患者張女士。從她入院時因疼痛蜷縮在病床上的模樣，到三個月后潰瘍完全愈合、能笑著和我聊家常的轉(zhuǎn)變，這段經(jīng)歷讓我深刻體會到：風(fēng)濕免疫皮膚潰瘍的管理，絕不是簡單的“換藥”，而是一場涉及原發(fā)病控制、局部創(chuàng)面處理、營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)的“綜合戰(zhàn)役”。今天，我就以這個病例為切入點，和大家分享風(fēng)濕免疫皮膚潰瘍管理的實踐與思考。02病例介紹病例介紹張女士，42歲，主因“反復(fù)雙下肢紅斑、破潰3月，加重伴疼痛1周”于2023年3月15日收入我科?；颊?0年前確診SLE，長期口服潑尼松（10mg/d）聯(lián)合羥氯喹治療，病情控制穩(wěn)定。3月前無明顯誘因出現(xiàn)左大腿內(nèi)側(cè)紅斑，逐漸擴大并破潰，自行外用“紅霉素軟膏”無效；1周前潰瘍滲液增多，疼痛加劇，夜間無法入睡，遂來就診。入院時查體：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；左大腿內(nèi)側(cè)可見一5cm×4cm不規(guī)則潰瘍，邊界不清，基底暗紅，可見散在黃色壞死組織及膿性滲液，觸痛明顯，周圍皮膚紅腫（皮溫升高2℃）；雙手指間關(guān)節(jié)輕度腫脹（無畸形），無雷諾現(xiàn)象。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示白細胞12.3×10?/L（中性粒細胞78%），C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L，血沉（ESR）42mm/h；SLE相關(guān)抗體：抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）陽性（滴度1:320），補體C30.45g/L（正常值0.8-1.5g/L）；潰瘍分泌物培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌（對頭孢呋辛敏感）；下肢血管超聲未見血栓，創(chuàng)面活檢提示“淋巴細胞浸潤性血管炎”。結(jié)合病史、體征及檢查，診斷為：①系統(tǒng)性紅斑狼瘡（活動期）；②皮膚潰瘍（血管炎性，合并感染）。03護理評估護理評估面對張女士的情況，我們的護理評估必須“既見潰瘍，更見全身”——風(fēng)濕免疫病的皮膚潰瘍是系統(tǒng)性病變的局部表現(xiàn)，評估需從“整體-局部-心理”三維展開。整體狀態(tài)評估生命體征：低熱（37.8℃），提示存在感染或疾病活動；心率偏快（92次/分），可能與疼痛或炎癥反應(yīng)相關(guān)。營養(yǎng)狀況：身高160cm，體重48kg，BMI18.8（接近低體重）；血清白蛋白32g/L（正常值35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L），提示存在輕度營養(yǎng)不良，影響創(chuàng)面愈合。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），靜息時疼痛4分，活動觸碰時達7分，夜間因疼痛睡眠質(zhì)量差（PSQI評分12分，提示中重度睡眠障礙）。局部創(chuàng)面評估按照“TIME”原則（組織Tissue、感染/炎癥Infection、濕度平衡Moisture、邊緣Edge）細化評估：組織：基底以暗紅色肉芽為主（占60%），伴30%黃色壞死組織及10%黑色焦痂，提示需加強清創(chuàng)。感染/炎癥：滲液量中量（每日約5ml），呈膿性、有異味，周圍皮膚紅腫（范圍超過潰瘍邊緣2cm），皮溫升高，符合“局部感染”表現(xiàn)（根據(jù)IWGDF感染分級為2級）。濕度平衡：創(chuàng)面滲液較多，周圍皮膚可見浸漬（發(fā)白、松軟），需選擇吸收性好的敷料。邊緣：潰瘍邊緣不規(guī)整，呈“蟲蝕樣”，周圍皮膚色素沉著（SLE常見的血管炎后改變），無上皮爬行情象。心理社會評估入院時張女士情緒低落，反復(fù)說：“這潰瘍怎么就好不了？是不是治不好了？”家庭支持方面，丈夫工作繁忙，女兒在讀高中，日常主要由65歲母親照顧，家屬對SLE及皮膚潰瘍的認知僅停留在“皮膚病”層面，缺乏系統(tǒng)知識。焦慮自評量表（SAS）評分58分（中度焦慮），提示需重點關(guān)注心理干預(yù)。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：皮膚完整性受損：與自身免疫性血管炎導(dǎo)致的組織缺血壞死、合并感染有關(guān)（依據(jù)：左大腿5cm×4cm潰瘍，基底可見壞死組織及膿性滲液）。急性疼痛：與潰瘍刺激神經(jīng)末梢、局部炎癥反應(yīng)及感染有關(guān)（依據(jù)：NRS評分4-7分，夜間睡眠障礙）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與疾病消耗增加、食欲下降及潰瘍愈合需求增加有關(guān)（依據(jù)：BMI18.8，血清白蛋白32g/L）。焦慮：與潰瘍愈合緩慢、疾病反復(fù)及家庭照護壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，反復(fù)表達對預(yù)后的擔(dān)憂）。潛在并發(fā)癥：感染擴散（敗血癥）、深靜脈血栓（DVT）、藥物不良反應(yīng)（激素/免疫抑制劑相關(guān)）（依據(jù)：存在感染灶、活動減少、長期使用激素）。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“控制原發(fā)病-處理創(chuàng)面-緩解癥狀-支持身心”的分層目標，并聯(lián)合風(fēng)濕科醫(yī)生、營養(yǎng)科、心理科開展多學(xué)科協(xié)作。目標1：2周內(nèi)潰瘍滲出減少50%，壞死組織減少30%；4周內(nèi)創(chuàng)面縮小至3cm×2cm措施：原發(fā)病控制：與醫(yī)生協(xié)作調(diào)整治療方案（潑尼松增至20mg/d，加用環(huán)磷酰胺0.6g靜滴每2周1次），監(jiān)測ds-DNA、補體C3變化（目標：4周內(nèi)ds-DNA轉(zhuǎn)陰，C3升至0.8g/L以上）；觀察激素不良反應(yīng)（如血糖、血壓），每日監(jiān)測空腹血糖（入院時空腹血糖5.8mmol/L，未達糖尿病診斷）。護理目標與措施創(chuàng)面處理：①清創(chuàng)：前3天每日用生理鹽水+0.5%聚維酮碘沖洗創(chuàng)面（避開壞死組織），待感染控制后（3天后滲液異味減輕），采用水膠體敷料（含銀離子）自溶清創(chuàng)（利用敷料保持濕潤環(huán)境，軟化壞死組織）；②感染控制：根據(jù)藥敏結(jié)果，局部外用莫匹羅星軟膏（每日2次），全身使用頭孢呋辛（1.5g靜滴q8h），3天后復(fù)查血常規(guī)（白細胞降至9.2×10?/L），CRP22mg/L，提示感染好轉(zhuǎn)；③濕度管理：滲液較多時（前5天）使用泡沫敷料（吸收滲液），滲液減少后換用水膠體敷料（維持濕潤環(huán)境），周圍浸漬皮膚用皮膚保護劑（含氧化鋅）涂抹。目標2：3天內(nèi)靜息疼痛降至2分，活動時疼痛≤4分，夜間睡眠≥5小時措施：護理目標與措施非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者采用“放松呼吸法”（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘），創(chuàng)面換藥前30分鐘播放輕音樂轉(zhuǎn)移注意力；藥物鎮(zhèn)痛：根據(jù)WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，予對乙酰氨基酚0.5g口服q6h（注意與激素的胃腸道刺激疊加，加用奧美拉唑護胃），3天后疼痛NRS評分降至3分（靜息）/5分（活動），調(diào)整為塞來昔布200mgbid（COX-2抑制劑，減少胃腸道風(fēng)險）；體位干預(yù)：指導(dǎo)患者取仰臥位時在大腿下墊軟枕（抬高15），減少創(chuàng)面受壓；避免患側(cè)臥位，防止摩擦加重疼痛。目標3：2周內(nèi)血清白蛋白升至35g/L，體重增加1-2kg措施：護理目標與措施營養(yǎng)評估：聯(lián)合營養(yǎng)科制定飲食方案（蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d，即58-72g/d），優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）；飲食指導(dǎo)：早餐加1個雞蛋+200ml牛奶，午餐/晚餐各增加100g瘦肉或魚肉，加餐予酸奶+堅果（避免高糖）；營養(yǎng)支持：因患者食欲較差（受疼痛及激素影響），短期（1周）補充腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代，500ml/d），監(jiān)測大便性狀（無腹瀉）；監(jiān)測指標：每周測體重（入院時48kg，2周后49.5kg）、復(fù)查血清白蛋白（2周后34.2g/L）。目標4：1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，患者能主動表達需求措施：護理目標與措施認知干預(yù)：用“圖示法”向患者解釋潰瘍與SLE的關(guān)系（畫出血管炎導(dǎo)致皮膚缺血-壞死-潰瘍的過程），強調(diào)“控制SLE活動是關(guān)鍵”；01情緒支持：每日晨間護理時留出10分鐘“聊天時間”，傾聽她對家庭、工作的擔(dān)憂（她提到“怕拖累家人”），肯定她“堅持治療10年”的勇氣；02家庭參與：組織家屬（丈夫、母親）參加“風(fēng)濕潰瘍護理小課堂”，示范換藥步驟（戴手套、無菌操作），教會他們觀察“滲液變清、紅腫消退”等好轉(zhuǎn)信號，減輕家屬的無力感；03社會支持：介紹醫(yī)院“風(fēng)濕病友會”，安排一位SLE合并潰瘍已愈的患者視頻連線，用“同伴教育”增強信心。0406并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理風(fēng)濕免疫皮膚潰瘍的并發(fā)癥往往“牽一發(fā)而動全身”，需重點關(guān)注以下風(fēng)險：感染擴散（敗血癥）觀察要點：每4小時監(jiān)測體溫（目標＜37.5℃），注意有無寒戰(zhàn)、意識改變；每日觀察創(chuàng)面滲液量、氣味（若滲液突然增多、呈血性或惡臭，警惕進展）；復(fù)查血常規(guī)（白細胞＞15×10?/L或＜4×10?/L需警惕）、血培養(yǎng)（高熱時立即送檢）。護理措施：嚴格手衛(wèi)生（換藥前后用速干手消毒劑），保持床單位清潔（每日更換無菌中單）；避免交叉感染（安排單人間，限制探視）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：每日檢查雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm提示腫脹；詢問有無下肢疼痛、皮溫升高；監(jiān)測D-二聚體（入院時1.2μg/ml，正常＜0.5μg/ml，提示高凝狀態(tài)）。護理措施：指導(dǎo)患者“踝泵運動”（勾腳-伸腳-旋轉(zhuǎn)腳踝，每小時5分鐘）；穿醫(yī)用彈力襪（膝長型，壓力梯度20-30mmHg）；因患者活動受限，經(jīng)醫(yī)生評估后予低分子肝素4000IU皮下注射qd（監(jiān)測凝血功能，INR維持1.5-2.0）。藥物不良反應(yīng)激素相關(guān)：監(jiān)測血壓（每日2次，入院時125/80mmHg，2周后130/85mmHg，未達高血壓）、血糖（空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時8.5mmol/L，建議控制飲食）；觀察有無腹痛（警惕消化道潰瘍），已預(yù)防性使用奧美拉唑20mgqd。環(huán)磷酰胺相關(guān)：監(jiān)測尿常規(guī)（每周1次，未見血尿）、白細胞（用藥后第7天查白細胞3.8×10?/L，予利可君片升白）；鼓勵多飲水（每日2000ml），減少膀胱毒性。07健康教育健康教育出院前1周，我們?yōu)閺埮恐贫恕熬蛹易o理手冊”，重點強調(diào)“防復(fù)發(fā)、促愈合、早識別”：疾病知識教育用通俗語言解釋“血管炎是潰瘍的根源”，強調(diào)“按時服藥（激素需緩慢減量，不可自行停藥）”的重要性；告知SLE活動的預(yù)警信號（如新發(fā)皮疹、關(guān)節(jié)腫痛加重、尿泡沫增多），出現(xiàn)時立即就診。創(chuàng)面居家護理010203清潔：每日用生理鹽水沖洗創(chuàng)面（避免用酒精/碘酒刺激），用無菌紗布輕蘸吸干滲液；換藥：根據(jù)滲液量選擇敷料（少量滲液用水膠體，中量用泡沫敷料），教會家屬“三看”（看滲液顏色/量、看周圍皮膚有無紅腫、看敷料是否貼緊）；保護：穿寬松棉質(zhì)長褲（避免摩擦），避免長時間站立/行走（減少下肢充血）。營養(yǎng)與生活方式A飲食：繼續(xù)高蛋白飲食（每日1個雞蛋+200ml牛奶+150g瘦肉），避免光敏食物（如芹菜、香菜）；B防曬：外出戴寬檐帽+穿長袖，涂抹SPF30以上防曬霜（物理性防曬霜更安全）；C活動：潰瘍愈合前避免劇烈運動（可散步30分鐘/天），愈合后逐步恢復(fù)瑜伽等低強度鍛煉。心理調(diào)適鼓勵加入“風(fēng)濕免疫患者微信群”，定期參加線下患教會；建議每周與女兒視頻1次（張女士說“和孩子聊天最開心”），保持社會聯(lián)結(jié)。08總結(jié)總結(jié)回顧張女士的護理過程，我最深的體會是：風(fēng)濕免疫皮膚潰瘍的管理，是“全局觀”與“細節(jié)控”的結(jié)合——既要盯著創(chuàng)面的每一絲變化，更要看到背后的免疫異常；既要做好換藥、