一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)老年癡呆多奈哌齊案例分析課件01前言前言站在神經(jīng)內(nèi)科的病房走廊里，我常常望著那些坐在輪椅上眼神空洞的老人，或是拉著家屬衣角反復(fù)問“這是哪兒”的患者，心里總泛著說不出的酸澀。阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆），這個被稱為“記憶的橡皮擦”的疾病，正以每年約30萬新發(fā)病例的速度侵蝕著我國老年人的生活質(zhì)量。作為從業(yè)12年的神經(jīng)內(nèi)科護士，我見證過太多家庭從“他只是記性差”的僥幸，到“連親閨女都不認”的崩潰。在眾多治療藥物中，多奈哌齊（一種乙酰膽堿酯酶抑制劑）是臨床最常用的膽堿能改善藥物，它能延緩輕中度阿爾茨海默病患者的認知功能衰退，但療效的發(fā)揮離不開科學的用藥管理與細致的整體護理。今天，我想通過去年管過的一位患者老陳的案例，和大家分享多奈哌齊應(yīng)用中的護理實踐——這不是冰冷的藥物說明書，而是一場與“記憶消失”的溫柔對抗。02病例介紹病例介紹老陳，男，74歲，退休教師，2022年9月因“記憶力減退3年，加重伴行為異常1月”入院。家屬主訴：患者3年前開始忘帶鑰匙、記不住熟人名字，當時家人以為是“年紀大了”；1年前出現(xiàn)買菜算錯賬、做飯忘記關(guān)火，曾因廚房冒煙被鄰居發(fā)現(xiàn)；近1月癥狀驟變：夜間頻繁起床翻找“丟失的教案”，白天在家亂藏物品，上周獨自外出后迷路2小時，被民警送回。入院時查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，心肺腹無異常。認知功能評估：簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分18分（中度認知障礙），日常生活能力量表（ADL）評分55分（部分依賴）；頭顱MRI提示雙側(cè)海馬萎縮；排除甲狀腺功能減退、維生素B12缺乏等其他認知障礙病因，診斷為“阿爾茨海默病（中度）”。病例介紹經(jīng)醫(yī)生評估，予多奈哌齊起始劑量5mg/d（睡前口服），2周后耐受良好，增至10mg/d。住院期間我們?nèi)虆⑴c用藥觀察與護理，3個月隨訪時家屬反饋：“夜間不再亂翻東西了，能認出孫女，還能一起看會兒電視?！?3護理評估護理評估面對老陳這樣的患者，護理評估不能只看“病”，更要“看人”。我們從生理、認知、心理社會三個維度展開：身體狀況評估老陳雖無基礎(chǔ)疾病，但因長期睡眠紊亂（夜間覺醒3-4次），入院時精神萎靡，肌力4級（正常5級），平衡能力差（閉目站立試驗陽性），存在跌倒高風險；胃腸功能方面，患者自述“胃不太好”，家屬補充“吃涼的容易拉肚子”——這對多奈哌齊可能引發(fā)的胃腸道副作用（惡心、腹瀉）是重要預(yù)警。認知功能評估除了MMSE和ADL量表，我們用“日常場景模擬”進一步細化：讓老陳回憶早餐吃了什么（答“不知道”），模仿畫交叉五邊形（線條斷裂），執(zhí)行“先拿杯子，再關(guān)抽屜”指令（僅完成關(guān)抽屜）。這些細節(jié)提示：近記憶、視空間能力、執(zhí)行功能均受損。心理與社會支持老陳入院時情緒煩躁，反復(fù)說“我沒病，你們騙我”，甚至拒絕服藥；家屬方面，女兒是主要照護者，38歲的她一邊上班一邊照顧父親，黑眼圈明顯，曾偷偷和我說：“有時候看他鬧，我真想吼，但又怕他更難受……”這反映出患者的病恥感與家屬的照護壓力，都是影響治療依從性的關(guān)鍵。04護理診斷護理診斷01基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護理診斷：05潛在并發(fā)癥：藥物副作用（與多奈哌齊抑制膽堿酯酶有關(guān)）：可能出現(xiàn)惡心、腹瀉或心動過緩。03自理能力缺陷（與認知功能減退、運動協(xié)調(diào)能力下降有關(guān)）：ADL評分55分，需協(xié)助完成進食、如廁等。02記憶受損（與阿爾茨海默病導致海馬區(qū)神經(jīng)元變性有關(guān)）：表現(xiàn)為近事遺忘、定向力障礙。04有受傷的危險（與平衡能力差、認知障礙導致判斷力下降有關(guān)）：跌倒風險評估（Morse量表）45分（高風險）。家庭應(yīng)對無效（與家屬缺乏照護知識、長期照護壓力有關(guān)）：家屬存在焦慮情緒，照護方法欠科學。0605護理目標與措施護理目標與措施護理目標不是“治愈”，而是“延緩衰退、提升生活質(zhì)量、保障安全”。我們?yōu)槔详愔贫恕八幬?認知-安全-家庭”四維干預(yù)方案：針對“記憶受損”：認知訓練+環(huán)境支持目標：3周內(nèi)患者能記住2-3項日常事件（如早餐內(nèi)容、責任護士姓名）。措施：①每日上午9點（患者精神較好時）進行“記憶喚醒”：用老陳過去的照片（上課、帶孫女）配合語言引導：“陳老師，這是您帶高二（3）班時的合影，您還記得班長叫什么嗎？”；②病房環(huán)境設(shè)置“記憶提示”：床頭貼當日日期、天氣卡，衣柜貼“上衣”“褲子”標簽；③鼓勵家屬參與：讓女兒每天和老陳通10分鐘電話，重復(fù)“今天是周三，我晚上給您帶餃子”。針對“自理能力缺陷”：分階段訓練+正向激勵目標：出院前ADL評分提升至45分（輕度依賴）。措施：①從簡單任務(wù)開始：教老陳用“分步指令”完成刷牙（“先拿牙刷，再擠牙膏，然后上下刷”），完成后豎起大拇指：“陳老師今天刷得真干凈！”；②進食時調(diào)整食物性狀（軟食防嗆咳），擺放大色差餐具（紅色碗裝粥，白色盤裝菜）；③如廁訓練：每2小時提醒一次，廁所裝扶手，夜間開小夜燈。針對“有受傷的危險”：環(huán)境改造+動態(tài)監(jiān)測目標：住院期間無跌倒、誤吸等事件。措施：①病房改造：移除多余家具，地面鋪防滑墊，床欄始終拉起；②活動管理：陪老陳在走廊散步時，用“并排攙扶+語言提示”（“陳老師，前面有臺階，我們慢慢抬腳”）；③高危時段關(guān)注：夜間12點-3點是老陳常起床時間，責任護士每30分鐘巡視，發(fā)現(xiàn)他坐起就輕聲問：“您是不是想上廁所？我陪您去?！贬槍Α八幬锔弊饔谩保壕珳视^察+及時干預(yù)目標：確保多奈哌齊規(guī)范使用，無嚴重副作用。措施：①用藥指導：固定睡前8點服藥（減少白天嗜睡），用溫水送服，服藥后30分鐘內(nèi)不躺下（防胃食管反流）；②副作用監(jiān)測：每日記錄大便次數(shù)（基線1次/天）、有無惡心（老陳用藥第5天出現(xiàn)輕微腹脹，予腹部按摩后緩解）；③生命體征觀察：每周測2次心率（基線78次/分，用藥后未低于60次/分）。針對“家庭應(yīng)對無效”：知識培訓+情感支持目標：家屬掌握基礎(chǔ)照護技巧，焦慮情緒緩解。措施：①每周一次“家屬課堂”：用圖文手冊教“如何應(yīng)對患者否認有病”（避免爭執(zhí)，轉(zhuǎn)移注意力）、“如何準備安全餐”（避免帶骨魚、堅果）；②建立“照護支持群”：讓老陳女兒加入醫(yī)院阿爾茨海默病家屬群，聽其他家屬分享“我是怎么讓媽媽按時吃藥的”；③情感疏導：有次老陳女兒哭著說“他連我都不認識了”，我握著她的手說：“他可能記不得名字，但記得你的溫度——你給他擦手時他沒躲，這就是愛的證據(jù)?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理阿爾茨海默病患者因認知、運動功能衰退，易并發(fā)跌倒、感染；多奈哌齊雖安全性較高，也可能引發(fā)不良反應(yīng)。我們重點關(guān)注以下3類：跌倒老陳入院第3天，趁護士交班時自己扶著墻走，結(jié)果被地毯邊絆倒。雖未受傷，但給我們敲了警鐘。此后我們：①給老陳穿防滑鞋，褲腳固定避免踩絆；②與醫(yī)生溝通調(diào)整多奈哌齊劑量（當時已用10mg，確認無體位性低血壓）；③教會家屬“三步陪伴法”：“站在側(cè)前方，手搭在患者肘部，隨時準備托扶”。肺部感染老陳因吞咽反射減弱，曾有一次喝湯時嗆咳。我們立即調(diào)整飲食為糊狀（如稠粥），喂食時讓他坐直，用小勺子小口喂；每2小時拍背促進排痰；出院時教會家屬“叩擊排痰法”（手掌呈杯狀，從下往上叩擊背部）。藥物副作用多奈哌齊最常見的是胃腸道反應(yīng)。老陳用藥第7天出現(xiàn)大便次數(shù)增多（2-3次/天，成形），我們一方面安慰家屬“這是藥物常見反應(yīng)，不是腸炎”，另一方面調(diào)整飲食（暫停牛奶，改吃蒸蘋果）；同時監(jiān)測電解質(zhì)（血鉀4.2mmol/L，正常），1周后癥狀自行緩解。07健康教育健康教育出院不是終點，而是長期照護的起點。我們?yōu)槔详愐患抑贫恕?+2”健康教育計劃（3類核心知識+2項情感支持）：藥物管理重點強調(diào)“三固定”：固定時間（睡前）、固定劑量（10mg）、固定人員（女兒負責）；提醒“出現(xiàn)以下情況立即就診”：持續(xù)腹瀉（＞3次/天）、心跳＜55次/分、嚴重惡心嘔吐。日常照護教家屬“環(huán)境安全五步法”：①鎖好陽臺門；②收走尖銳物品；③冰箱貼“食物保質(zhì)期”標簽；④衛(wèi)生間裝扶手；⑤給老陳戴定位手環(huán)（內(nèi)置家屬電話）。認知訓練推薦“生活化訓練法”：①買菜時讓老陳幫忙選西紅柿（“挑紅的，軟的”）；②看電視時問“剛才阿姨做了什么菜？”；③每天一起疊衣服（“把襯衫放這里，襪子放那里”）。家屬心理支持告訴家屬“允許自己休息”：每周找半天請親戚幫忙照看，自己去散步、和朋友聊天；教他們“正向反饋技巧”：老陳哪怕只記住“今天吃了雞蛋”，也要說：“爸，您記性真好！”定期隨訪出院后第1、3、6個月電話隨訪，了解用藥情況、認知變化；6個月時復(fù)查MMSE（升至22分）、ADL（48分），多奈哌齊繼續(xù)10mg/d。08總結(jié)總結(jié)看著老陳出院時拉著女兒的手說“回家給你做飯”（雖然最后是女兒偷偷做了），我深深體會到：多奈哌齊是“鑰匙”，但打開患者生活質(zhì)量之門的，是護理