一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，女，45歲，公司職員，因“右上腹疼痛3天，加重1天”于2025年7月10日入院。既往有高血壓病史5年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130/80mmHg左右。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史?；颊唛L期喜食油膩食物，每周運動次數(shù)較少，約1-2次，每次30分鐘左右。（二）病情發(fā)展患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，呈陣發(fā)性脹痛，可忍受，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，未予重視。1天前疼痛加重，呈持續(xù)性絞痛，向右肩背部放射，伴有惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無咖啡色液體。遂來我院急診就診，門診以“膽石癥”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫38.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，皮膚黏膜無黃染，鞏膜無黃染。腹平軟，右上腹壓痛明顯，墨菲征陽性，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，3-4次/分。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。肝功能：總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，堿性磷酸酶120U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶80U/L。淀粉酶：血淀粉酶50U/L，尿淀粉酶100U/L。影像學(xué)檢查：腹部B超示：膽囊大小約9cm×5cm，壁厚0.3cm，膽囊內(nèi)可見多個強回聲光團，最大直徑約1.2cm，后方伴聲影，可隨體位改變而移動，膽總管上段內(nèi)徑0.6cm，下段顯示不清。腹部CT示：膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石，膽囊壁略增厚，未見明顯滲出。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與結(jié)石刺激膽道平滑肌痙攣有關(guān)患者主訴右上腹持續(xù)性絞痛，VAS評分7分，疼痛向右肩背部放射，符合該護理診斷。（二）體溫過高：與膽道感染有關(guān)患者體溫38.2℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，提示存在感染，故存在此護理問題。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與惡心、嘔吐、食欲下降有關(guān)患者發(fā)病以來出現(xiàn)惡心、嘔吐，進(jìn)食量明顯減少，可能導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，因此存在營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險。（四）焦慮：與疾病疼痛、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)患者因劇烈疼痛及對疾病的不了解，表現(xiàn)出焦慮情緒，頻繁詢問病情及治療方案，符合焦慮的護理診斷。（五）知識缺乏：缺乏膽石癥的相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)知識患者對膽石癥的病因、誘發(fā)因素、治療方法及術(shù)后注意事項等不了解。三、護理計劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛護理計劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物止痛方法，如舒適體位、深呼吸、聽音樂等；密切觀察患者疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀。目標(biāo)：患者疼痛在24小時內(nèi)緩解，VAS評分降至3分以下。（二）針對體溫過高護理計劃：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫；體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫；鼓勵患者多飲水，促進(jìn)散熱；保持室內(nèi)空氣流通，溫濕度適宜。目標(biāo)：患者體溫在48小時內(nèi)恢復(fù)至正常范圍（36.0-37.2℃）。（三）針對營養(yǎng)失調(diào)護理計劃：評估患者的營養(yǎng)狀況及進(jìn)食情況；遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充能量及電解質(zhì)；待患者惡心、嘔吐癥狀緩解后，指導(dǎo)其進(jìn)食清淡、易消化的流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、普食；監(jiān)測患者的體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。目標(biāo)：患者在住院期間營養(yǎng)狀況得到改善，體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白維持在正常范圍（35-50g/L）。（四）針對焦慮護理計劃：主動與患者溝通，傾聽其訴說，給予心理支持；向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法及成功案例，減輕其對疾病的恐懼；鼓勵家屬陪伴患者，給予情感支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒在3天內(nèi)得到緩解，能積極配合治療和護理。（五）針對知識缺乏護理計劃：根據(jù)患者的文化程度及接受能力，采用通俗易懂的語言向其講解膽石癥的病因、誘發(fā)因素、治療方法及術(shù)后康復(fù)知識；發(fā)放健康宣教資料，供患者及家屬閱讀；定期評估患者對知識的掌握情況，及時解答其疑問。目標(biāo)：患者在出院前能掌握膽石癥的相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)知識，能復(fù)述重點內(nèi)容。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理藥物止痛：入院后遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后評估患者疼痛情況，VAS評分降至4分。4小時后患者疼痛再次加重，VAS評分6分，遵醫(yī)囑再次給予鹽酸哌替啶50mg肌內(nèi)注射，同時加用山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射，緩解膽道平滑肌痙攣。用藥后密切觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。非藥物止痛：協(xié)助患者取舒適的半臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，用鼻深吸氣，然后用口緩慢呼氣，每次10-15分鐘，每日3-4次。為患者播放舒緩的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。病情觀察：每小時觀察患者疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，并記錄在護理記錄單上。觀察患者的面色、生命體征變化，如有異常及時報告醫(yī)生。（二）體溫護理體溫監(jiān)測：每4小時測量一次體溫，記錄體溫變化情況?；颊呷朐簳r體溫38.2℃，入院后2小時體溫升至38.8℃，遵醫(yī)囑給予溫水擦浴物理降溫，擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，30分鐘后復(fù)測體溫38.3℃。降溫處理：入院后第1天下午患者體溫升至39.0℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，30分鐘后開始出汗，1小時后復(fù)測體溫37.8℃。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約2000ml，促進(jìn)排尿散熱。環(huán)境護理：保持病室安靜、整潔，空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度維持在22-24℃，濕度50-60%。（三）營養(yǎng)護理靜脈補液：入院后遵醫(yī)囑給予靜脈補液治療，補充葡萄糖、氯化鈉、氯化鉀等，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。第1天補液量為2000ml，其中5%葡萄糖注射液1000ml，0.9%氯化鈉注射液500ml，10%氯化鉀注射液30ml。飲食指導(dǎo)：患者入院后因惡心、嘔吐暫禁食，待癥狀緩解后，指導(dǎo)其進(jìn)食少量清淡、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，每次50-100ml，每日5-6次。第2天患者無惡心、嘔吐，改為半流質(zhì)飲食，如小米粥、爛面條等，逐漸增加進(jìn)食量。第3天過渡到普食，指導(dǎo)患者避免食用油膩、辛辣、刺激性食物，多食新鮮蔬菜、水果，少量多餐。營養(yǎng)監(jiān)測：每日監(jiān)測患者的體重，每周檢測一次血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)?；颊呷朐簳r體重55kg，入院后第3天體重54.5kg，血清白蛋白36g/L，營養(yǎng)狀況基本穩(wěn)定。（四）心理護理溝通交流：每日與患者溝通不少于2次，每次15-20分鐘，了解其心理狀態(tài)，傾聽其內(nèi)心的感受和需求。用溫和、鼓勵的語言安慰患者，給予其心理支持。知識宣教：向患者介紹膽石癥的病因、治療方法及預(yù)后，告知其手術(shù)治療的必要性和安全性，列舉成功案例，增強其治療信心。家屬支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予其情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行良好的溝通，共同應(yīng)對疾病。經(jīng)過3天的護理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護理。（五）健康教育疾病知識宣教：向患者講解膽石癥的形成與飲食、生活習(xí)慣的關(guān)系，告知其避免高脂、高膽固醇飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運動，控制體重的重要性。治療知識宣教：向患者介紹手術(shù)治療的方法、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項，如術(shù)前禁食禁水的時間、術(shù)后傷口護理、引流管護理等。用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)服用的藥物名稱、劑量、用法及不良反應(yīng)，指導(dǎo)其按時服藥，不可擅自增減藥量或停藥。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)診，復(fù)查腹部B超、肝功能等指標(biāo)，如有不適及時就診。通過提問、讓患者復(fù)述等方式評估其掌握情況，患者能較好地掌握相關(guān)知識。（六）術(shù)前護理患者入院后完善相關(guān)檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，于入院后第4天在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前護理如下：皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天協(xié)助患者清潔皮膚，特別是臍部，用松節(jié)油棉簽擦拭臍孔內(nèi)的污垢，再用清水洗凈，預(yù)防術(shù)后感染。胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4小時禁水，術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予肥皂水灌腸，清潔腸道，減少術(shù)中污染。呼吸道準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部感染。心理護理：術(shù)前再次與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予安慰和鼓勵，減輕其對手術(shù)的恐懼。（七）術(shù)后護理生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，共測量4次，平穩(wěn)后改為每小時測量一次，直至病情穩(wěn)定?；颊咝g(shù)后血壓125/75mmHg，脈搏85次/分，呼吸19次/分，生命體征平穩(wěn)。傷口護理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。術(shù)后第1天更換敷料，觀察切口愈合情況，無紅腫、滲液。引流管護理：患者術(shù)后留置腹腔引流管一根，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、折疊。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。術(shù)后第1天引流液為淡紅色血性液體，量約50ml；術(shù)后第2天引流液顏色變淡，量約20ml；術(shù)后第3天無引流液引出，遵醫(yī)囑拔除引流管。疼痛護理：術(shù)后患者訴傷口疼痛，VAS評分4分，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓50mg肛門塞入，30分鐘后疼痛緩解，VAS評分降至2分。飲食護理：術(shù)后6小時可少量飲水，無不適后可進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、普食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，促進(jìn)傷口愈合?；顒又笇?dǎo)：術(shù)后第1天協(xié)助患者床上翻身、活動四肢，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天鼓勵患者下床活動，逐漸增加活動量，但避免劇烈運動。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解情況患者入院時VAS評分7分，經(jīng)過止痛藥物及非藥物治療后，24小時內(nèi)VAS評分降至3分以下，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。術(shù)后患者傷口疼痛VAS評分4分，經(jīng)處理后降至2分，疼痛得到有效控制。（二）體溫恢復(fù)情況患者入院時體溫38.2℃，經(jīng)過物理降溫及藥物降溫后，48小時內(nèi)體溫恢復(fù)至正常范圍（36.0-37.2℃），符合預(yù)期目標(biāo)。住院期間未再出現(xiàn)發(fā)熱情況。（三）營養(yǎng)狀況改善情況患者入院時體重55kg，血清白蛋白36g/L，住院期間體重?zé)o明顯下降，出院時體重54.8kg，血清白蛋白37g/L，營養(yǎng)狀況得到改善，達(dá)到目標(biāo)值。（四）焦慮情緒緩解情況通過心理護理及知識宣教，患者焦慮情緒在3天內(nèi)得到緩解，能積極配合治療和護理，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。出院時患者情緒穩(wěn)定，對康復(fù)充滿信心。（五）知識掌握情況出院前對患者進(jìn)行知識掌握情況評估，患者能復(fù)述膽石癥的相關(guān)知識、術(shù)后康復(fù)知識及注意事項，掌握程度較好，達(dá)到目標(biāo)要求。（六）術(shù)后恢復(fù)情況患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液，術(shù)后第3天拔除腹腔引流管。術(shù)后第2天下床活動，無不適癥狀。出院時患者已能正常進(jìn)食，活動自如，無并發(fā)癥發(fā)生。六、護理反思與改進(jìn)（一）護理經(jīng)驗疼痛護理中，聯(lián)合使用藥物止痛和非藥物止痛方法，能有效緩解患者的疼痛，提高患者的舒適度。同時，密切觀察疼痛變化及藥物不良反應(yīng)，確保治療安全有效。體溫護理中，及時采取降溫措施，鼓勵患者多飲水，保持室內(nèi)空氣流通，能促進(jìn)體溫恢復(fù)正常。營養(yǎng)護理中，根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整飲食方案，從禁食到流質(zhì)飲食再到普食的過渡合理，保證了患者的營養(yǎng)攝入，促進(jìn)了患者的康復(fù)。心理護理和健康教育對緩解患者的焦慮情緒、提高患者的治療依從性和自我護理能力具有重要作用。通過與患者及家屬的有效溝通，能更好地了解其需求，提供個性化的護理服務(wù)。（二）存在不足疼痛評估的及時性有待提高，有時患者疼痛加重后才進(jìn)行評估和處理，未能做到實時監(jiān)測。健康教育的方式較為單一，主要以口頭講解和發(fā)放資料為主，患者的參與度不夠高，可能影響知識的掌握效果。術(shù)后活動指導(dǎo)的細(xì)節(jié)不夠完善，患者在活動過程中可能存在一些不規(guī)范的動作，增加了并發(fā)癥的風(fēng)險。（三）改進(jìn)措施加強疼痛評估