低血容量性休克合并凝血功能障礙個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“高處墜落致全身多處疼痛、出血2小時”于2025年3月10日14:30急診入院。患者系建筑工人，工作時從5米高處墜落，左側身體先著地，當即出現(xiàn)左側頭部、胸部、腹部及左下肢疼痛，左側額部有活動性出血，左下肢畸形、腫脹，伴意識逐漸模糊，家屬急呼120送入我院。既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、輸血史，否認藥物及食物過敏史。（二）入院時病情評估1.意識與精神狀態(tài)：患者入院時意識模糊，呼之能應，但回答問題不切題，GCS評分12分（睜眼4分，語言3分，運動5分），煩躁不安，表情痛苦。2.生命體征：體溫36.2℃，脈搏135次/分，呼吸28次/分，血壓75/45mmHg，血氧飽和度90%（鼻導管吸氧5L/min）。3.體格檢查：左側額部可見一約3cm×4cm裂傷，深及顱骨，有活動性滲血；左側胸廓壓痛明顯，呼吸音減弱，可聞及散在濕啰音；腹膨隆，全腹壓痛、反跳痛陽性，移動性濁音陽性；左下肢小腿中段畸形，局部腫脹明顯，可觸及骨擦感，足背動脈搏動減弱，皮溫較對側低。（三）輔助檢查結果1.血常規(guī)（入院時14:45）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例85%，紅細胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白82g/L，紅細胞壓積25%，血小板計數(shù)85×10?/L。2.凝血功能（入院時14:50）：凝血酶原時間（PT）18.5秒（正常參考值11-13.5秒），國際標準化比值（INR）1.6，活化部分凝血活酶時間（APTT）52秒（正常參考值25-35秒），凝血酶時間（TT）22秒（正常參考值16-18秒），纖維蛋白原（FIB）1.2g/L（正常參考值2-4g/L），D-二聚體6.8mg/LFEU（正常參考值<0.5mg/LFEU）。3.生化檢查（入院時14:55）：谷丙轉氨酶58U/L，谷草轉氨酶65U/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，乳酸4.5mmol/L（正常參考值0.5-2.2mmol/L）。4.影像學檢查：頭顱CT示左側額部顱骨骨折伴硬膜外血腫（出血量約15ml）；胸部CT示左側第5-8肋骨骨折，左側血氣胸（肺壓縮約30%）；腹部CT示脾破裂，腹腔積液（深度約5cm）；左下肢X線片示左脛腓骨中段粉碎性骨折。（四）診斷與治療原則入院診斷：1.低血容量性休克（失血性）；2.凝血功能障礙；3.左側額部顱骨骨折伴硬膜外血腫；4.左側第5-8肋骨骨折，左側血氣胸；5.脾破裂；6.左脛腓骨中段粉碎性骨折；7.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）。治療原則：立即建立靜脈通路快速補液、輸血抗休克治療；糾正凝血功能障礙；左側胸腔閉式引流術；急診行脾切除術+左脛腓骨骨折切開復位內(nèi)固定術；防治并發(fā)癥。二、護理問題與診斷（一）體液不足與大量失血、體液丟失有關依據(jù)：患者因脾破裂、體表裂傷等導致大量失血，入院時血紅蛋白82g/L，紅細胞壓積25%，血壓75/45mmHg，脈搏135次/分，尿量<20ml/h，乳酸4.5mmol/L，符合低血容量性休克表現(xiàn)。（二）組織灌注不足（腦、心、肺、腎等）與有效循環(huán)血量減少有關依據(jù)：患者意識模糊，GCS評分12分；血壓低，脈搏快，呼吸急促，血氧飽和度90%；血肌酐135μmol/L，尿素氮9.8mmol/L，提示腎功能受損；乳酸升高，提示組織缺氧代謝。（三）有出血加重的風險與凝血功能障礙、創(chuàng)傷部位多有關依據(jù)：凝血功能檢查示PT18.5秒，INR1.6，APTT52秒，TT22秒，F(xiàn)IB1.2g/L，D-二聚體6.8mg/LFEU；患者存在多處創(chuàng)傷部位，額部裂傷有滲血，腹腔內(nèi)脾破裂出血，骨折部位可能有活動性出血。（四）體溫過低與休克時末梢循環(huán)障礙、大量輸入低溫液體和血液制品有關依據(jù)：入院時體溫36.2℃，低于正常范圍，且患者末梢循環(huán)差，左下肢皮溫低。（五）氣體交換受損與肋骨骨折、血氣胸導致肺通氣和換氣功能障礙有關依據(jù)：左側第5-8肋骨骨折，左側血氣胸（肺壓縮約30%），呼吸28次/分，血氧飽和度90%，肺部可聞及散在濕啰音。（六）疼痛與創(chuàng)傷、手術有關依據(jù)：患者主訴全身多處疼痛，煩躁不安，表情痛苦，創(chuàng)傷部位壓痛明顯，術后切口及骨折部位疼痛。（七）焦慮/恐懼與突然受傷、病情危重、擔心預后有關依據(jù)：患者意識模糊時煩躁不安，清醒后表現(xiàn)出緊張、恐懼，反復詢問病情，家屬情緒焦慮。（八）有感染的風險與創(chuàng)傷、手術、侵入性操作有關依據(jù)：患者有開放性傷口（額部裂傷），行胸腔閉式引流術、手術治療等侵入性操作，白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高。（九）知識缺乏與對疾病治療、護理及康復知識不了解有關依據(jù)：患者及家屬對病情進展、治療方案、術后護理要點及康復鍛煉方法不清楚，頻繁向醫(yī)護人員詢問。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院24小時內(nèi)）1.糾正體液不足：24小時內(nèi)補液量達3000-4000ml，血紅蛋白升至90g/L以上，紅細胞壓積≥30%，血壓維持在90/60mmHg以上，脈搏≤100次/分，尿量≥30ml/h。2.改善組織灌注：意識轉清，GCS評分≥14分；血氧飽和度≥95%；血肌酐、尿素氮恢復正常，乳酸降至2.2mmol/L以下。3.控制出血：各創(chuàng)傷部位出血停止或明顯減少，凝血功能指標逐漸改善（PT≤15秒，INR≤1.3，APTT≤40秒，F(xiàn)IB≥1.5g/L）。4.維持體溫正常：體溫升至36.5-37.5℃。5.改善氣體交換：呼吸頻率降至12-20次/分，血氧飽和度≥95%，胸腔閉式引流引流通暢，肺復張良好。（二）中期目標（入院1-7天）1.疼痛緩解：患者疼痛評分≤3分（數(shù)字評分法），能安靜休息。2.情緒穩(wěn)定：患者及家屬焦慮/恐懼情緒減輕，能積極配合治療護理。3.預防感染：體溫維持正常，傷口無紅腫、滲液，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例恢復正常，無肺部、泌尿系統(tǒng)等感染征象。4.糾正電解質(zhì)紊亂：血鉀、血鈉、血氯恢復至正常范圍。（三）長期目標（入院7天至出院）1.患者掌握疾病相關知識及康復鍛煉方法，能主動進行功能鍛煉。2.傷口愈合良好，骨折部位穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生。3.患者生活能部分自理，順利出院，出院后能遵醫(yī)囑進行后續(xù)治療和康復。四、護理過程與干預措施（一）休克搶救與體液復蘇護理1.建立靜脈通路：入院后立即建立3條外周靜脈通路（右側上肢2條，右側下肢1條），均選用18G留置針，其中1條通路用于快速輸注晶體液，1條用于輸注膠體液及血液制品，1條用于輸注藥物。同時準備中心靜脈置管，于入院后30分鐘在超聲引導下行右側頸內(nèi)靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），指導補液量和速度。2.液體復蘇：遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢”的原則。首先快速輸注平衡鹽溶液，初始1小時內(nèi)輸注1500ml，隨后根據(jù)CVP、血壓、尿量調(diào)整補液速度。CVP維持在8-12cmH?O，血壓維持在90/60mmHg以上，尿量≥30ml/h。當血紅蛋白<80g/L時，遵醫(yī)囑輸注紅細胞懸液，每次2U，輸注過程中密切觀察有無輸血反應。入院24小時內(nèi)共輸注平衡鹽溶液2500ml，羥乙基淀粉500ml，紅細胞懸液6U，血漿400ml。3.病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄尿量。監(jiān)測CVP每小時一次，根據(jù)數(shù)值調(diào)整補液方案。定期復查血常規(guī)、凝血功能、生化指標及乳酸水平，入院后1小時、3小時、6小時、12小時、24小時各復查一次，及時了解病情變化。經(jīng)過積極補液輸血治療，患者入院6小時后血壓升至95/60mmHg，脈搏105次/分，尿量35ml/h；12小時后血紅蛋白升至92g/L，紅細胞壓積32%，乳酸降至2.8mmol/L；24小時后血壓穩(wěn)定在100-110/65-75mmHg，脈搏85-95次/分，尿量40-50ml/h，乳酸降至1.8mmol/L。（二）凝血功能障礙護理1.凝血功能監(jiān)測：密切監(jiān)測凝血功能指標，包括PT、INR、APTT、TT、FIB、D-二聚體等，根據(jù)結果及時調(diào)整治療方案。入院后每6小時復查一次凝血功能，直至指標穩(wěn)定。2.補充凝血因子：遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等。當PT>16秒或APTT>45秒時，輸注新鮮冰凍血漿200-400ml；血小板計數(shù)<50×10?/L時，輸注血小板懸液1U；FIB<1.5g/L時，輸注冷沉淀10U?；颊呷朐汉笠蚰δ懿睿群筝斪⑿迈r冰凍血漿800ml，血小板懸液2U，冷沉淀20U。輸注過程中嚴格執(zhí)行輸血查對制度，觀察有無過敏反應、溶血反應等。3.出血觀察：密切觀察各創(chuàng)傷部位出血情況，包括額部裂傷滲血情況、胸腔閉式引流液的顏色和量、腹腔引流液的顏色和量、手術切口滲血情況以及有無皮膚黏膜出血點、瘀斑等。記錄引流液量每小時一次，若引流液量突然增多或顏色鮮紅，提示有活動性出血，及時報告醫(yī)生處理。患者額部裂傷行清創(chuàng)縫合術后，滲血逐漸減少；胸腔閉式引流液入院后12小時內(nèi)為血性，量約300ml，之后逐漸轉為淡紅色，24小時后量明顯減少；腹腔引流液術后6小時內(nèi)量約200ml，之后逐漸減少。4.用藥護理：遵醫(yī)囑使用止血藥物，如氨甲環(huán)酸注射液1g加入生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日一次。用藥過程中觀察藥物療效及不良反應，如有無惡心、嘔吐、頭暈等。經(jīng)過積極治療，患者入院24小時后凝血功能指標明顯改善：PT14.2秒，INR1.2，APTT38秒，TT19秒，F(xiàn)IB1.8g/L，D-二聚體3.2mg/LFEU。（三）體溫管理護理1.體溫監(jiān)測：每30分鐘至1小時測量一次體溫，密切觀察體溫變化趨勢。2.保暖措施：采用被動保暖和主動保暖相結合的方法。被動保暖包括給患者加蓋棉被、使用毛毯包裹四肢；主動保暖包括使用暖風機（距離患者50cm以上，避免燙傷）、輸注液體和血液制品前進行加溫（使用血液加溫器，溫度控制在37℃左右）。避免使用熱水袋直接接觸皮膚，防止燙傷。3.環(huán)境溫度調(diào)節(jié)：將病室溫度調(diào)節(jié)至24-26℃，保持室內(nèi)溫暖。經(jīng)過保暖措施，患者入院3小時后體溫升至36.5℃，6小時后體溫維持在36.8-37.2℃。（四）呼吸功能護理1.胸腔閉式引流護理：患者入院后立即行左側胸腔閉式引流術，術后妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、打折。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，記錄每小時引流量。每日更換引流瓶，嚴格無菌操作。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，促進肺復張。術后6小時復查胸部X線片示肺壓縮約10%，24小時后復查胸部X線片示肺復張良好，引流液量明顯減少，于術后48小時拔除胸腔閉式引流管。2.氧療護理：給予鼻導管吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度≥95%。當患者血氧飽和度持續(xù)低于93%時，改為面罩吸氧，氧流量5-8L/min。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭征象?；颊咝g后呼吸逐漸平穩(wěn)，24小時后呼吸頻率降至18-20次/分，血氧飽和度維持在96%-98%。3.呼吸道管理：定時為患者翻身、拍背，每2小時一次，促進痰液排出。對于痰液黏稠者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日三次，稀釋痰液?；颊咝g后未發(fā)生肺部感染，肺部濕啰音逐漸消失。（五）疼痛護理1.疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）評估患者疼痛程度，每4小時評估一次，疼痛劇烈時隨時評估。記錄疼痛評分、疼痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時間。2.疼痛干預：根據(jù)疼痛評分采取相應的干預措施。疼痛評分≤3分時，給予非藥物鎮(zhèn)痛，如舒適體位、放松療法、分散注意力等；疼痛評分4-6分時，遵醫(yī)囑給予口服鎮(zhèn)痛藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次；疼痛評分≥7分時，遵醫(yī)囑給予靜脈鎮(zhèn)痛藥，如地佐辛注射液5mg靜脈推注，必要時4-6小時重復一次。患者術后疼痛評分最高為7分，給予地佐辛注射液5mg靜脈推注后疼痛評分降至3分。術后2天疼痛評分穩(wěn)定在2-3分，改為口服布洛芬緩釋膠囊鎮(zhèn)痛。3.體位護理：為患者采取舒適的體位，避免壓迫創(chuàng)傷部位。對于左下肢骨折患者，抬高患肢，高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流，減輕腫脹和疼痛。定時翻身時動作輕柔，避免加重疼痛。（六）心理護理1.溝通交流：患者清醒后，主動與患者及家屬溝通交流，用通俗易懂的語言向其解釋病情、治療方案及預后，消除其顧慮和恐懼。耐心傾聽患者及家屬的訴求，及時給予回應和幫助。2.情感支持：給予患者關心和安慰，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。告知家屬患者的病情變化和治療進展，爭取家屬的配合和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。3.環(huán)境營造：保持病室安靜、整潔、舒適，減少不良刺激。為患者提供報紙、雜志等，分散其注意力，緩解焦慮情緒。經(jīng)過心理護理，患者及家屬情緒逐漸穩(wěn)定，能積極配合治療護理。（七）感染預防護理1.傷口護理：密切觀察額部裂傷及手術切口愈合情況，每日更換敷料，嚴格無菌操作。觀察傷口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象，如有異常及時報告醫(yī)生處理?；颊邆谟狭己茫瑹o感染征象。2.侵入性操作護理：對于中心靜脈導管、導尿管等侵入性管道，嚴格執(zhí)行無菌操作技術。每日更換輸液器、敷貼，定期消毒穿刺部位。保持導尿管通暢，每日用0.5%聚維酮碘消毒尿道口2次，每周更換導尿管一次。患者住院期間未發(fā)生導管相關感染。3.抗生素應用：遵醫(yī)囑使用抗生素預防感染，如注射用頭孢曲松鈉2g加入生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日一次。用藥前做好皮試，用藥過程中觀察藥物療效及不良反應?；颊咦≡?天，復查血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例恢復正常，無感染征象，停用抗生素。（八）電解質(zhì)紊亂糾正護理1.電解質(zhì)監(jiān)測：定期復查電解質(zhì)，入院后12小時、24小時、48小時各復查一次，直至恢復正常。2.補鉀護理：患者入院時血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，每日一次。補鉀過程中密切觀察患者有無乏力、心律失常等低鉀癥狀，監(jiān)測心率、心律變化。輸液速度不宜過快，每小時不超過20mmol/L?；颊呷朐汉?4小時復查血鉀3.5mmol/L，48小時復查血鉀3.8mmol/L，恢復正常。3.補鈉護理：患者入院時血鈉130mmol/L，鼓勵患者口服淡鹽水，同時在補液中適當增加生理鹽水的量。入院后24小時復查血鈉133mmol/L，48小時復查血鈉136mmol/L，恢復正常。（九）康復指導護理1.體位與活動指導：告知患者術后臥床休息的重要性，避免過早下床活動。指導患者進行床上翻身、四肢活動，預防壓瘡和深靜脈血栓形成。左下肢骨折患者在術后2周可在醫(yī)生指導下進行股四頭肌等長收縮訓練，4周后可逐漸進行膝關節(jié)、踝關節(jié)屈伸訓練。2.飲食指導：指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，促進傷口愈合和身體恢復。避免辛辣、油膩、刺激性食物，保持大便通暢。3.出院指導：告知患者出院后注意休息，避免勞累和劇烈運動；遵醫(yī)囑按時服藥，定期復查（術后1個月、3個月、6個月復查X線片）；注意傷口護理，避免感染；如有不適及時就診。指導患者繼續(xù)進行康復鍛煉，逐漸增加活動量，促進肢體功能恢復。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.休克搶救及時有效：入院后迅速建立多條靜脈通路，快速補液輸血，密切監(jiān)測生命體征和病情變化，為患者后續(xù)治療爭取了時間，患者休克癥狀在短時間內(nèi)得到糾正。2.凝血功能障礙護理到位：密切監(jiān)測凝血功能指標，及時補充凝血因子和止血藥物，嚴格觀察出血情況，有效控制了出血風險，患者凝血功能逐漸恢復正常。3.多學科協(xié)作良好：在患者治療過程中，與醫(yī)生、麻醉科、檢驗科等多科室密切配合，及時溝通病情，共同制