結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移針對(duì)肝臟的治療2026影像與可切除性評(píng)估是一切決策的起點(diǎn)。增強(qiáng)CT因掃描速度快、覆蓋胸腹盆腔，被廣泛用于初篩，但對(duì)<1cm的病灶、脂肪肝背景或化療后評(píng)估靈敏度有限；MRI特別是肝膽特異期顯像，可將靈敏度提高至90%以上，確認(rèn)病灶數(shù)目與解剖關(guān)系的金標(biāo)準(zhǔn)?？汕谐匀頎顩r。對(duì)于潛在可切除但殘余肝體積不足合肝靜脈栓塞，甚至采用ALPPS二步肝切除策略，誘導(dǎo)肝實(shí)質(zhì)增生，但約10%-20%患者等待期間可能出現(xiàn)疾病進(jìn)展，因此每2個(gè)月一次影像癥中心1200余例肝切除數(shù)據(jù)顯示，中位腫瘤特異性生存4.9年，10年且鄰近重要血管或膽道的病灶，消融治療可與300例可切除且腫瘤<5cm的患者，比較微波/射頻消融與手術(shù)切除，中位隨訪28.9個(gè)月，兩組OS與PFS均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但消融組并發(fā)癥顯然而，約70%患者初診時(shí)即為不可切除，系統(tǒng)化療曾是唯一選擇。肝動(dòng)脈灌注泵利用肝轉(zhuǎn)移灶幾乎完全由肝動(dòng)脈供血、而正常肝實(shí)質(zhì)70%血供來(lái)自門靜脈的解剖差異，將氟尿苷直接注入肝動(dòng)脈，首過(guò)肝臟提取率高達(dá)95%,生存自17.2個(gè)月延長(zhǎng)至31個(gè)月，10年OS由27%提升至41%;在不可切除人群中，聯(lián)合泵化療的轉(zhuǎn)化切除率可達(dá)30%-50%,且轉(zhuǎn)化成功肝動(dòng)脈血栓、膽道硬化或消化道潰瘍等并發(fā)重不良事件<5%。釔-90微球選擇性內(nèi)照射同樣利用動(dòng)脈血供差異，通過(guò)研究納入61例化療失敗患者，中位肝內(nèi)無(wú)進(jìn)展生存2.9個(gè)月，中位OS8.8個(gè)月；Ⅲ期隨機(jī)研究將二線化療聯(lián)合釔-90與單純化療對(duì)比，肝內(nèi)無(wú)進(jìn)展生存由7.2個(gè)月延長(zhǎng)至9.1個(gè)月，但OS未顯著改善，提示其價(jià)值在于延緩肝內(nèi)進(jìn)展而非延長(zhǎng)生命。立體定向放療則采用每次25-30Gy、共3-5次的高分割劑量，對(duì)<4cm、無(wú)法手術(shù)又不宜消融的病灶提供非侵入性消融劑量。單臂Ⅱ期研究顯示，1、3、5年局部控制率分別為94%、78%、78%,但5年OS僅18%,多數(shù)患者仍死于肝外進(jìn)展；MRI直線加速器除的患者，肝移植提供了“換肝”式根治可能。早期嘗試因5年生存僅18%而被摒棄，但近年TRANSMET研究重新開啟探索。該研究嚴(yán)格篩選年齡<65歲、原發(fā)灶已根治、無(wú)BRAF突變、癌胚抗原<80或已下降50%、肝外無(wú)轉(zhuǎn)移且經(jīng)三線以內(nèi)化療保持穩(wěn)定6個(gè)月以上的患者，比較持續(xù)化療與化療聯(lián)合肝移植。意向性分析顯示，移植組5年OS56.6%,化療組僅12.6%;按方案分析，移植組5年生存更高達(dá)73.2%,而化療組僅9.3%,中位無(wú)進(jìn)展生存亦由6.4個(gè)月延長(zhǎng)至17.4個(gè)月。盡管移植后需終身免疫脈沖，在靶區(qū)產(chǎn)生負(fù)壓空化泡，泡破裂時(shí)釋放沖擊波，導(dǎo)致細(xì)胞膜破裂、細(xì)胞死亡，而血管、膽管等彈性較高結(jié)構(gòu)得于大血管旁病灶。THERESA首次人體研究對(duì)5例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行組織碎解，術(shù)后1日MRI顯示腫瘤完全破壞，2例出現(xiàn)遠(yuǎn)隔病灶縮小之“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”。HOPE4LIVER多中心單臂研究前44例患者，技術(shù)成功率96%,嚴(yán)重并發(fā)癥率7%,美國(guó)FDA已于2023年批準(zhǔn)其用于肝臟腫瘤。然而，目前最大治療深度約10cm,肥胖或深部病灶仍受限，且需全麻與肌松，未來(lái)需更多生存數(shù)據(jù)驗(yàn)證其長(zhǎng)期療效。綜上所述，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療已進(jìn)入“多學(xué)科拼圖”時(shí)代。手術(shù)切除仍是治愈基石，保留實(shí)質(zhì)策略與聯(lián)合消融可最大限度保留肝功能；肝動(dòng)脈灌注泵在輔助與轉(zhuǎn)化領(lǐng)域均顯示顯著生存獲益；釔-90與立體定向放療為化療耐藥或手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者提供非侵入局部控制；肝移植在高度選擇人群中實(shí)現(xiàn)“換肝”式根治；組織碎解術(shù)則開啟非熱、非輻射、實(shí)時(shí)可控的消融新紀(jì)元。面對(duì)每一位患者，團(tuán)隊(duì)需綜合評(píng)估腫瘤數(shù)目、大基因表型、肝外病灶、肝儲(chǔ)備、既往治療反應(yīng)及患者意愿，動(dòng)方能在延長(zhǎng)生存的同時(shí)，最大限度保障生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：FolkertsAD,Janczewski