2024ACR適宜性標(biāo)準(zhǔn)：兒童無(wú)源性或不明原因發(fā)熱（更新版）兒童發(fā)熱診療的最新指南目錄第一章第二章第三章背景與定義診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估流程目錄第四章第五章第六章管理策略更新亮點(diǎn)總結(jié)與應(yīng)用背景與定義1.兒童不明原因發(fā)熱概述兒童不明原因發(fā)熱（FUO）指體溫＞38.3℃持續(xù)超過(guò)8天，經(jīng)初步病史采集、體格檢查和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查仍無(wú)法明確病因。需與“無(wú)源性發(fā)熱”（短期發(fā)熱但無(wú)局部癥狀）區(qū)分。定義與分類(lèi)感染性疾?。ㄈ鏓B病毒、尿路感染）占40%-60%，自身免疫性疾?。ㄈ缬啄晏匕l(fā)性關(guān)節(jié)炎）和腫瘤性疾?。ㄈ绨籽。┓謩e占10%-20%和5%-10%。常見(jiàn)病因分布嬰幼兒臨床表現(xiàn)不典型，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物（如CRP、降鈣素原）和影像學(xué)（超聲、MRI）綜合評(píng)估，避免過(guò)度檢查或漏診。診斷挑戰(zhàn)因兒童FUO病因復(fù)雜且影像學(xué)選擇缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，ACR聯(lián)合兒科、放射科專(zhuān)家制定循證指南，以?xún)?yōu)化診斷路徑。臨床需求驅(qū)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)基于2015-2023年系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，納入包括《Pediatrics》《Radiology》在內(nèi)的42項(xiàng)研究，證據(jù)等級(jí)由放射科醫(yī)師與兒科醫(yī)師雙重審核。多學(xué)科協(xié)作新增AI輔助影像分析（如PET-CT代謝模式識(shí)別）和低劑量CT協(xié)議，平衡診斷效能與輻射風(fēng)險(xiǎn)。技術(shù)更新整合針對(duì)資源差異地區(qū)，提出分層建議（如超聲優(yōu)先vs.MRI優(yōu)先）。全球適用性調(diào)整ACR標(biāo)準(zhǔn)制定背景影像學(xué)選擇標(biāo)準(zhǔn)化明確4種臨床場(chǎng)景（如伴中性粒細(xì)胞減少、長(zhǎng)期發(fā)熱伴體重下降）的優(yōu)先影像模態(tài)（如MRI用于軟組織膿腫篩查，超聲用于腹腔感染初篩）。減少不必要檢查通過(guò)流程圖規(guī)范實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)的銜接，降低醫(yī)療成本（如避免重復(fù)X線檢查）。家長(zhǎng)溝通工具提供可視化決策樹(shù)（含中高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物列表），輔助醫(yī)患共同決策。更新版核心意義診斷標(biāo)準(zhǔn)2.病史采集完整性需詳細(xì)記錄發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、熱型變化及伴隨癥狀（如皮疹、關(guān)節(jié)痛），特別關(guān)注近期旅行史、寵物接觸史和家族遺傳病史，這些因素可能為隱匿性感染或自身免疫性疾病提供線索。體格檢查系統(tǒng)性重點(diǎn)排查淋巴結(jié)腫大、肝脾觸診異常及心臟雜音，同時(shí)需評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育曲線，異常體征可能指向慢性感染、血液系統(tǒng)疾病或心內(nèi)膜炎。癥狀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)建立72小時(shí)癥狀變化日志，記錄對(duì)抗生素/退熱藥的反應(yīng)模式，非典型反應(yīng)可能提示非感染性發(fā)熱（如腫瘤熱或藥物熱）。臨床診斷關(guān)鍵要素基礎(chǔ)篩查項(xiàng)目全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（重點(diǎn)關(guān)注中性粒細(xì)胞絕對(duì)值與幼稚細(xì)胞比例）、C反應(yīng)蛋白與降鈣素原聯(lián)檢（鑒別細(xì)菌/病毒感染）、血培養(yǎng)（需在抗生素使用前完成雙套采集）。根據(jù)臨床線索選擇EB病毒/CMV抗體滴度、類(lèi)風(fēng)濕因子、鐵蛋白（排除巨噬細(xì)胞活化綜合征），必要時(shí)進(jìn)行骨髓穿刺檢查惡性腫瘤細(xì)胞。對(duì)反復(fù)發(fā)熱伴周期性癥狀者，建議進(jìn)行基因檢測(cè)（如NLRP3基因突變篩查自身炎癥性疾?。?。進(jìn)階檢測(cè)指標(biāo)分子診斷技術(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查規(guī)范腹部超聲作為一線檢查，可高效識(shí)別肝膿腫、脾梗死或腹腔淋巴結(jié)腫大，且無(wú)電離輻射風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合嬰幼兒反復(fù)檢查需求。心臟超聲對(duì)疑似心內(nèi)膜炎患者具有不可替代性，可檢出贅生物、瓣膜穿孔等特征性改變，建議與血培養(yǎng)同步進(jìn)行。增強(qiáng)CT適用于疑似深部膿腫（如膈下、盆腔）或血管病變（如動(dòng)脈瘤），但需嚴(yán)格評(píng)估輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)，建議采用低劑量協(xié)議。全身MRI（含DWI序列）對(duì)診斷骨髓炎、隱匿性惡性腫瘤或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變敏感性高，適用于持續(xù)發(fā)熱超過(guò)4周且常規(guī)檢查陰性者。FDG-PET/CT在不明原因發(fā)熱中定位診斷率達(dá)40%，推薦用于疑似大血管炎、隱匿性惡性腫瘤或深部感染灶的最終排查。白細(xì)胞標(biāo)記掃描對(duì)慢性骨髓炎或人工植入物相關(guān)感染具有特異性，但需注意兒童標(biāo)記技術(shù)操作的特殊要求。超聲檢查優(yōu)先原則CT/MRI選擇標(biāo)準(zhǔn)核醫(yī)學(xué)檢查指征影像學(xué)評(píng)估指南評(píng)估流程3.初步評(píng)估步驟包括發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、熱型、伴隨癥狀（如皮疹、關(guān)節(jié)痛）、旅行史、接觸史及免疫接種情況。詳細(xì)病史采集重點(diǎn)關(guān)注生命體征、皮膚黏膜、淋巴結(jié)、心肺聽(tīng)診、腹部觸診及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。全面體格檢查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、尿常規(guī)及血培養(yǎng)，必要時(shí)進(jìn)行降鈣素原（PCT）檢測(cè)?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)持續(xù)發(fā)熱超過(guò)3周者需考慮自身炎癥性疾病（基因檢測(cè)）、周期性發(fā)熱綜合征（家族史分析）及偽裝熱（住院體溫監(jiān)測(cè)）罕見(jiàn)病因評(píng)估重點(diǎn)篩查EB病毒/巨細(xì)胞病毒感染、結(jié)核菌素試驗(yàn)、布氏桿菌抗體檢測(cè)及寄生蟲(chóng)檢查（疫區(qū)接觸史者）感染性疾病排查包括幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（抗核抗體檢測(cè)）、炎癥性腸?。S鈣衛(wèi)蛋白）、血液系統(tǒng)惡性腫瘤（外周血涂片/骨髓穿刺）非感染性病因鑒別鑒別診斷策略包括年齡<3個(gè)月、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<500/μL、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及腦膜刺激征陽(yáng)性等需立即住院指征高危因素識(shí)別對(duì)于持續(xù)發(fā)熱5-7天伴CRP>50mg/L但生命體征穩(wěn)定者，建議完善PET-CT檢查定位感染灶中危患者管理體溫<39℃且臨床狀態(tài)良好者，可在48小時(shí)內(nèi)門(mén)診復(fù)查炎癥指標(biāo)低?；颊唠S訪免疫缺陷患兒需增加血清半乳甘露聚糖檢測(cè)（真菌篩查）及免疫球蛋白定量檢測(cè)特殊人群處理風(fēng)險(xiǎn)分層方法管理策略4.個(gè)體化干預(yù)根據(jù)患兒年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)及臨床表現(xiàn)制定差異化治療方案，如免疫缺陷患兒需更積極的感染篩查。階梯式用藥策略對(duì)持續(xù)高熱患兒，按需采用階梯式退熱方案（如對(duì)乙酰氨基酚→布洛芬），同時(shí)監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)及肝腎功能。病因優(yōu)先原則在明確發(fā)熱原因前，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行詳細(xì)病史采集、體格檢查及針對(duì)性實(shí)驗(yàn)室檢查，避免盲目使用退熱藥物掩蓋病情。治療基本原則初始治療應(yīng)覆蓋常見(jiàn)病原體（如肺炎鏈球菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌），新生兒需額外考慮B組鏈球菌和李斯特菌，根據(jù)本地耐藥情況調(diào)整方案。經(jīng)驗(yàn)性覆蓋范圍在獲得病原學(xué)證據(jù)（血培養(yǎng)/PCR）后48-72小時(shí)內(nèi)調(diào)整抗生素譜，避免廣譜抗生素長(zhǎng)期使用導(dǎo)致耐藥性產(chǎn)生。降階梯治療流程單純菌血癥需10-14天療程，合并深部感染（如骨髓炎）延長(zhǎng)至4-6周，每日評(píng)估臨床反應(yīng)作為調(diào)整依據(jù)。療程個(gè)體化制定免疫功能低下患兒需覆蓋銅綠假單胞菌和真菌，腎功能不全者根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，避免耳腎毒性藥物使用。特殊人群調(diào)整抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)多學(xué)科協(xié)作路徑感染科、放射科和兒科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合查房，對(duì)復(fù)雜病例進(jìn)行每周兩次多學(xué)科會(huì)診，確保治療策略?xún)?yōu)化。標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)指標(biāo)建立每日體溫曲線圖、炎癥標(biāo)志物（CRP/PCT）趨勢(shì)追蹤和器官功能評(píng)估（肝腎功能、尿量），發(fā)熱持續(xù)>72小時(shí)需重新評(píng)估診斷。長(zhǎng)期并發(fā)癥篩查治愈后1個(gè)月復(fù)查心臟超聲（排查感染性心內(nèi)膜炎）、關(guān)節(jié)MRI（針對(duì)菌血癥患兒）以及發(fā)育評(píng)估（神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥監(jiān)測(cè)）。隨訪與監(jiān)測(cè)機(jī)制更新亮點(diǎn)5.主要修訂內(nèi)容針對(duì)兒童無(wú)源性發(fā)熱的四種常見(jiàn)臨床場(chǎng)景（如免疫缺陷患兒、新生兒發(fā)熱等），重新評(píng)估了超聲、CT和MRI的適用性等級(jí)，強(qiáng)調(diào)低輻射劑量?jī)?yōu)先原則。影像學(xué)選擇優(yōu)化新增"階梯式診斷路徑"，明確實(shí)驗(yàn)室檢查陰性后的影像學(xué)介入時(shí)機(jī)，減少不必要的侵入性操作。診斷流程細(xì)化增加對(duì)慢性病患兒（如先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾?。┑陌l(fā)熱評(píng)估建議，提出個(gè)體化影像學(xué)篩查策略。特殊人群補(bǔ)充多中心研究數(shù)據(jù)引用2020-2024年全球12項(xiàng)兒科發(fā)熱研究，證實(shí)超聲對(duì)3歲以下患兒腹腔感染診斷靈敏度提升至89%（原標(biāo)準(zhǔn)為82%）。輻射風(fēng)險(xiǎn)循證更新基于最新兒童放射劑量模型，調(diào)整CT應(yīng)用的年齡閾值，6歲以上患兒腹部CT的適宜性評(píng)級(jí)從"通常適用"改為"選擇性適用"。生物標(biāo)志物聯(lián)動(dòng)將降鈣素原（PCT）>2ng/mL納入影像學(xué)檢查的強(qiáng)指征，聯(lián)合CRP水平優(yōu)化感染灶定位決策樹(shù)。成本效益分析新增發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療資源分層建議，推薦超聲作為初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首選影像學(xué)工具。01020304證據(jù)支持變化明確48小時(shí)內(nèi)持續(xù)高熱（>39℃）伴嗜睡時(shí)，需在24小時(shí)內(nèi)完成中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)評(píng)估。急診科分流標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療72小時(shí)無(wú)效者，必須進(jìn)行全身影像學(xué)復(fù)查（優(yōu)先選擇全身MRI或PET/CT）?？股厥褂脜f(xié)同建立社區(qū)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)療中心的影像學(xué)結(jié)果互認(rèn)機(jī)制，減少重復(fù)檢查導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費(fèi)。家庭醫(yī)生協(xié)作010203臨床應(yīng)用調(diào)整總結(jié)與應(yīng)用6.影像學(xué)選擇原則針對(duì)兒童無(wú)源性或不明原因發(fā)熱，優(yōu)先選擇非侵入性檢查（如超聲、MRI），避免不必要的輻射暴露，尤其適用于免疫功能低下或復(fù)雜病史患兒。分層評(píng)估策略根據(jù)患兒臨床風(fēng)險(xiǎn)分層（如年齡、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、炎癥標(biāo)志物水平）制定個(gè)體化影像學(xué)路徑，低風(fēng)險(xiǎn)患兒可暫緩影像檢查，高風(fēng)險(xiǎn)患兒需盡早完善全身性評(píng)估。多學(xué)科協(xié)作強(qiáng)調(diào)兒科、放射科及感染科聯(lián)合決策，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（如血培養(yǎng)、PCR檢測(cè)）綜合判斷影像學(xué)檢查的時(shí)機(jī)與類(lèi)型，減少漏診率。關(guān)鍵推薦總結(jié)臨床路徑優(yōu)化建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)熱患兒影像學(xué)評(píng)估流程，明確超聲作為一線篩查工具，CT僅限特定情況（如疑似深部膿腫或骨髓炎）。家長(zhǎng)溝通要點(diǎn)需向家長(zhǎng)解釋影像學(xué)檢查的利弊，尤其是輻射風(fēng)險(xiǎn)與診斷價(jià)值的平衡，并提供書(shū)面知情同意書(shū)以增強(qiáng)透明度。資源分配考量在資源有限地區(qū)，優(yōu)先保障高風(fēng)險(xiǎn)患兒的影像學(xué)資源，同時(shí)推廣遠(yuǎn)程會(huì)診以提升基層醫(yī)院診斷能力。隨訪機(jī)制對(duì)未明確病因的患兒制定2-4周隨訪計(jì)劃，監(jiān)測(cè)體溫曲線及新發(fā)癥狀，必要時(shí)啟動(dòng)二次