胃潰瘍合并穿孔的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，48歲，因“上腹部持續(xù)性劇烈疼痛6小時，伴惡心、嘔吐2次”于2025年5月12日15:00急診入院?；颊呒韧小拔笣儭辈∈?年，未規(guī)律服藥治療，平時飲食不規(guī)律，喜食辛辣刺激性食物，有吸煙史20年，每日約10支，偶有飲酒史。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。（二）入院時病情評估1.癥狀與體征：患者神志清楚，急性痛苦面容，強迫屈曲體位。體溫38.2℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓95/60mmHg?？诖礁稍?，皮膚彈性稍差。全腹壓痛、反跳痛、肌緊張明顯，以上腹部為著，肝濁音界縮小，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，約1-2次/分。2.輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞比例88.5%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：血清鉀3.3mmol/L，血清鈉132mmol/L，血清氯96mmol/L，血糖5.8mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L。淀粉酶：血淀粉酶58U/L，尿淀粉酶120U/L。腹部立位X線片：膈下可見游離氣體影。腹部B超：腹腔內(nèi)可見深約3.5-的液性暗區(qū)。心電圖：竇性心動過速，未見ST-T段異常改變。3.診斷：根據(jù)患者病史、癥狀體征及輔助檢查，初步診斷為“胃潰瘍合并急性穿孔、急性彌漫性腹膜炎、輕度低鉀低鈉血癥”。（三）心理社會評估患者入院時因劇烈疼痛及對病情的擔憂，情緒較為焦慮、煩躁，頻繁詢問病情預后?；颊邽閭€體戶，經(jīng)營一家小餐館，平時工作繁忙，對疾病的重視程度不夠。家屬對患者病情較為關心，積極配合治療，但對疾病相關知識了解較少，存在一定的護理需求。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.急性疼痛：與胃潰瘍穿孔后胃內(nèi)容物刺激腹膜有關。2.體液不足：與惡心、嘔吐及腹膜炎癥導致的液體滲出有關。3.感染風險：與胃內(nèi)容物進入腹腔引起腹膜炎有關。4.焦慮：與劇烈疼痛、對手術及病情預后擔憂有關。5.知識缺乏：與對胃潰瘍合并穿孔的疾病知識、治療及護理方法不了解有關。6.潛在并發(fā)癥：出血、吻合口瘺、腸粘連等。（二）護理目標1.患者疼痛程度減輕或消失，疼痛評分≤3分。2.患者體液平衡得到維持，生命體征平穩(wěn)，皮膚彈性良好，尿量≥30ml/h。3.患者感染得到控制，體溫恢復正常，血常規(guī)指標趨于正常，腹膜炎癥狀緩解。4.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。5.患者及家屬掌握胃潰瘍合并穿孔的疾病知識、治療及護理要點。6.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。三、護理過程與干預措施（一）術前護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：給予患者心電監(jiān)護，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，每30分鐘記錄一次。觀察患者腹痛的性質(zhì)、部位、程度及范圍變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量。注意患者皮膚黏膜顏色、彈性及尿量情況，評估體液不足的程度。發(fā)現(xiàn)患者血壓持續(xù)下降、脈搏加快、腹痛加劇等情況，及時報告醫(yī)生處理。2.疼痛護理：囑患者絕對臥床休息，取半坐臥位或屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。避免按壓腹部，防止疼痛加重。遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌內(nèi)注射，用藥后觀察疼痛緩解情況及有無不良反應。通過與患者交談、播放輕柔音樂等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。3.禁食禁飲與胃腸減壓：立即給予患者禁食禁飲，插入胃管進行胃腸減壓，妥善固定胃管，保持胃管通暢，觀察并記錄胃液的顏色、性質(zhì)和量。胃腸減壓可抽出胃內(nèi)積液積氣，減少胃內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，減輕腹膜刺激征，緩解疼痛。每日更換胃腸減壓裝置，做好口腔護理，每日2次，保持口腔清潔濕潤，預防口腔感染。4.補液與糾正電解質(zhì)紊亂：建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液，補充晶體液和膠體液，糾正體液不足。根據(jù)血生化檢查結(jié)果，給予靜脈輸注氯化鉀注射液、氯化鈉注射液，糾正低鉀低鈉血癥。補液過程中密切觀察患者生命體征、尿量及有無心慌、胸悶等不適，根據(jù)患者病情調(diào)整補液速度和量。5.抗感染治療護理：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次，甲硝唑注射液0.5g靜脈滴注，每日2次，預防和控制感染。嚴格按照醫(yī)囑時間和劑量給藥，觀察藥物療效及有無過敏反應、胃腸道反應等不良反應。6.心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。向患者解釋病情的發(fā)生發(fā)展過程、治療方案及手術的必要性和安全性，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。鼓勵患者家屬陪伴在旁，給予患者情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。7.術前準備：協(xié)助患者完成術前各項檢查，如凝血功能、傳染病篩查等。備皮范圍為上腹部手術備皮，包括劍突至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線。遵醫(yī)囑給予術前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射。告知患者術前禁食禁飲的時間及目的，指導患者做好術前個人衛(wèi)生準備。（二）術后護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者術后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每15-30分鐘記錄一次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1-2小時記錄一次。觀察患者神志、面色、皮膚黏膜情況，注意有無傷口滲血、滲液。觀察腹腔引流管、胃管引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。2.呼吸道護理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，預防肺部感染。定時為患者翻身、拍背，每2小時一次。對于痰液黏稠者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日2-3次，霧化液為生理鹽水20ml加入氨溴索30mg。觀察患者呼吸情況，有無呼吸困難、氣促等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。3.引流管護理：患者術后留置胃管、腹腔引流管、導尿管。妥善固定各引流管，標明引流管名稱，防止扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時擠壓引流管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。胃管引流液術后初期為暗紅色或咖啡色，逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，若引流液出現(xiàn)鮮紅色或量突然增多，提示可能有出血，及時報告醫(yī)生。腹腔引流液術后初期為淡紅色，逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，量逐漸減少，若引流液出現(xiàn)渾濁、異味或量突然增多，提示可能有感染或吻合口瘺。導尿管保持通暢，觀察尿量及尿液顏色、性質(zhì)，每日進行尿道口護理2次，術后24-48小時根據(jù)患者病情拔除導尿管。4.切口護理：觀察手術切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。若切口敷料被滲濕，及時更換。遵醫(yī)囑給予切口換藥，術后3天換藥一次，觀察切口愈合情況，有無紅腫、硬結(jié)、化膿等感染跡象。告知患者避免劇烈活動，防止切口裂開。5.疼痛護理：術后患者會出現(xiàn)切口疼痛，評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每4小時評估一次。對于疼痛評分≥4分的患者，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如氟比洛芬酯50mg靜脈滴注，或曲馬多100mg肌內(nèi)注射。用藥后觀察疼痛緩解情況及有無不良反應。指導患者采取舒適的體位，避免壓迫切口，減輕疼痛。6.飲食護理：術后禁食禁飲，待胃腸功能恢復，肛門排氣后，可逐漸開始進食。首先給予少量溫開水，觀察患者有無腹脹、腹痛等不適。若無不適，可改為流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，每次50-100ml，每日5-6次。進食2-3天后，若患者無不適，可過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等。再逐漸過渡到軟食，最后恢復普通飲食。飲食宜清淡、易消化，少量多餐，避免辛辣、油膩、生冷、過硬的食物，避免暴飲暴食。7.活動指導：術后早期活動有助于促進胃腸功能恢復，預防腸粘連。術后6小時，協(xié)助患者在床上進行翻身、四肢活動。術后第1天，鼓勵患者在床上坐起，床邊站立。術后第2天，協(xié)助患者在病房內(nèi)行走。根據(jù)患者的耐受情況，逐漸增加活動量?；顒舆^程中密切觀察患者有無頭暈、心慌、腹痛等不適，如有不適立即停止活動，臥床休息。8.并發(fā)癥的觀察與護理：（1）出血：術后出血是常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術后24小時內(nèi)。密切觀察患者生命體征、引流液顏色和量，若患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快、面色蒼白、胃管引流液呈鮮紅色或量突然增多等情況，提示可能有出血。立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物、輸血等治療，必要時再次手術止血。（2）吻合口瘺：多發(fā)生在術后3-7天。觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹腔引流液渾濁有異味等癥狀。若懷疑有吻合口瘺，及時報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行腹腔穿刺、腹部X線等檢查，明確診斷。一旦確診，應禁食禁飲，行胃腸減壓，加強抗感染治療，充分引流腹腔積液，必要時手術治療。（3）腸粘連：術后患者若出現(xiàn)腹痛、腹脹、停止排氣排便等癥狀，提示可能發(fā)生腸粘連。指導患者早期活動，促進胃腸蠕動，預防腸粘連。若發(fā)生腸粘連，遵醫(yī)囑給予禁食禁飲、胃腸減壓、補液等治療，必要時手術治療。（三）出院護理1.飲食指導：告知患者出院后仍需注意飲食調(diào)理，規(guī)律進食，少量多餐，避免辛辣、油膩、生冷、過硬的食物，避免暴飲暴食。戒煙戒酒，減少對胃黏膜的刺激。多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，促進身體康復。2.用藥指導：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抑酸藥物（如奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次，空腹服用）和胃黏膜保護劑（如硫糖鋁混懸液10ml，每日3次，餐前服用），療程為4-6周。告知患者藥物的用法、用量、作用及不良反應，不可自行停藥或增減劑量。3.活動與休息：指導患者出院后適當休息，避免過度勞累。逐漸增加活動量，可進行散步、慢跑等輕度運動，增強體質(zhì)。避免劇烈運動和重體力勞動，防止切口裂開或影響身體恢復。4.復查指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查胃鏡，了解胃黏膜修復情況。若出現(xiàn)上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、黑便等癥狀，應及時到醫(yī)院就診。5.心理指導：鼓勵患者保持樂觀的心態(tài)，避免情緒緊張、焦慮。指導患者學會自我調(diào)節(jié)情緒，可通過聽音樂、閱讀、與家人朋友交流等方式緩解壓力。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術前病情觀察細致：密切監(jiān)測患者生命體征及腹痛變化，及時發(fā)現(xiàn)患者病情加重的跡象，為醫(yī)生診斷和治療爭取了時間。胃腸減壓和補液等護理措施及時到位，有效減輕了患者的腹膜刺激征，糾正了體液不足。2.術后引流管護理規(guī)范：妥善固定各引流管，保持引流管通暢，準確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，及時發(fā)現(xiàn)了引流液的異常變化，為并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和處理提供了依據(jù)。3.疼痛管理有效：采用數(shù)字疼痛評分法對患者疼痛進行評估，根據(jù)評估結(jié)果及時給予止痛藥物，同時結(jié)合非藥物止痛方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。4.健康宣教全面：在患者住院期間，針對患者及家屬的知識缺乏，進行了系統(tǒng)的健康宣教，包括疾病知識、治療及護理要點、飲食指導、用藥指導等，提高了患者及家屬的自我護理能力。（二）護理不足1.術前心理護理不夠深入：雖然對患者進行了心理護理，但由于患者疼痛劇烈，情緒較為焦慮，未能充分了解患者的內(nèi)心感受，心理支持的方式較為單一，未能完全緩解患者的焦慮情緒。2.術后早期活動指導不夠到位：雖然鼓勵患者早期活動，但由于患者術后疼痛較為明顯，對活動存在恐懼心理，未能及時協(xié)助患者進行有效的活動，導致患者胃腸功能恢復稍慢。3.出院健康宣教的延續(xù)性不足：出院時對患者進行了健康宣教，但未能建立有效的隨訪機制，無法及時了解患者出院后的病情變化和自我護理情況，不利于患者的長期康復。（三）改進措施1.加強術前心理護理：針對患者的焦慮情緒，采用多種心理支持方式，如認知行為療法、放松訓練等，幫助患者緩解焦慮。增加與患者溝通的次數(shù)，充分了解患者的內(nèi)心需求，給予個性化的心理護理。鼓勵患者家屬參與心理護理過程，給予患者更多的情感支持。2.優(yōu)化術后早期活動指導：根據(jù)患者的疼痛情況，合理調(diào)整止痛藥物的用量和時間，減輕患者的疼痛，提高患者活動的積極性。制定詳細的術后活動計劃，由護士