硒缺乏性心肌病的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，男性，55歲，農(nóng)民，因“活動后胸悶、氣促3個月，加重伴雙下肢水腫1周”于2025年8月15日入院?；颊唛L期居住于我國硒缺乏地區(qū)，日常飲食以谷物、蔬菜為主，極少食用肉類、海產(chǎn)品及堅果類食物。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，當時未予重視。癥狀逐漸加重，1個月前出現(xiàn)登2層樓梯即感呼吸困難，伴有乏力、食欲減退。1周前上述癥狀進一步加重，夜間不能平臥，需高枕臥位，同時出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關節(jié)，遂來我院就診。門診行心臟超聲檢查提示：左心室擴大（LVEDD65mm，正常參考值45-55mm），左心室射血分數(shù)（LVEF）35%（正常參考值≥50%），室壁運動彌漫性減弱。為進一步診治收入我科。（三）既往史與個人史既往體健，否認肝炎、結核等傳染病史。無手術、輸血史。個人史：生于原籍，長期從事農(nóng)業(yè)勞動，飲食結構單一，近10年未外出務工。家族中無類似疾病患者。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外1.5-，搏動彌散。心界向左下擴大，心率102次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下3-，質軟，有壓痛，移動性濁音陰性。雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性水腫，皮溫正常，感覺正常。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞62%，血紅蛋白120g/L，血小板230×10?/L。血生化：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮7.5mmol/L，肌酐88μmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）180U/L（正常參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常參考值0-24U/L），乳酸脫氫酶（LDH）280U/L（正常參考值120-250U/L）。心肌標志物：肌鈣蛋白I（cTnI）0.3ng/mL（正常參考值<0.04ng/mL）。血清硒水平：0.4μmol/L（正常參考值0.6-1.5μmol/L）。甲狀腺功能、肝功能未見明顯異常。2.心電圖：竇性心動過速，心率105次/分，肢體導聯(lián)低電壓，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置）。3.胸部X線片：心影增大，呈“普大型心”，心胸比0.65（正常參考值<0.5），雙肺中下野可見片絮狀模糊影，提示肺淤血。4.心臟超聲：左心室舒張末期內徑（LVEDD）65mm，左心室收縮末期內徑（LVESD）52mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）35%，室壁厚度正常，室壁運動彌漫性減弱，左心室舒張功能減退（E/E'=15），少量心包積液。5.冠脈造影：冠狀動脈未見明顯狹窄或阻塞性病變，排除冠心病。（六）護理評估1.生理功能評估：患者目前存在活動后胸悶、氣促，夜間不能平臥，雙下肢水腫，心功能分級為Ⅳ級（NYHA分級）。血清硒水平低于正常，心肌酶譜及心肌標志物輕度升高，提示心肌受損。心電圖及心臟超聲均提示心臟結構和功能異常。2.心理狀態(tài)評估：患者因病情較重，擔心預后，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，睡眠質量差，食欲減退。3.社會支持評估：患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟條件一般，子女均在外務工，妻子在家照顧，社會支持系統(tǒng)相對薄弱。對硒缺乏性心肌病的疾病知識缺乏了解。二、護理計劃與目標（一）主要護理診斷1.氣體交換受損與左心功能不全導致肺淤血有關。2.體液過多與右心功能不全導致體循環(huán)淤血有關。3.活動無耐力與心肌收縮力下降、心輸出量減少有關。4.焦慮與擔心疾病預后、缺乏疾病知識有關。5.知識缺乏與對硒缺乏性心肌病的病因、治療及護理知識不了解有關。6.潛在并發(fā)癥：心律失常、心源性休克、電解質紊亂。（二）護理目標1.患者胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上。2.雙下肢水腫消退，體重穩(wěn)定，24小時出入量平衡。3.活動耐力逐漸提高，能耐受輕度日?；顒樱瑹o明顯不適。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。5.患者及家屬掌握硒缺乏性心肌病的相關知識，能自覺采取健康的飲食和生活方式。6.無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施計劃1.氣體交換受損的護理：給予半臥位或端坐位，持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min）；密切監(jiān)測生命體征、血氧飽和度及呼吸頻率、節(jié)律、深度；觀察咳嗽、咳痰情況，痰液的顏色、性質和量；遵醫(yī)囑使用利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物等，觀察藥物療效及不良反應；保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，必要時給予霧化吸入。2.體液過多的護理：記錄24小時出入量，嚴格控制液體入量；每日測量體重，觀察水腫消退情況；遵醫(yī)囑使用利尿劑，注意監(jiān)測電解質變化，尤其是血鉀；抬高雙下肢，促進靜脈回流；飲食指導，限制鈉鹽攝入（每日<3g）。3.活動無耐力的護理：根據(jù)患者心功能情況制定活動計劃，急性期臥床休息，逐漸增加活動量；協(xié)助患者進行生活護理，避免過度勞累；活動過程中密切觀察患者有無胸悶、氣促、心悸等不適，如有異常立即停止活動；給予營養(yǎng)支持，保證充足的熱量和蛋白質攝入。4.焦慮的護理：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的主訴；向患者解釋疾病的病因、治療方案及預后，減輕患者的心理負擔；鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持；必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜安神藥物。5.知識缺乏的護理：制定個性化的健康宣教計劃，向患者及家屬講解硒缺乏性心肌病的相關知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理要點等；指導患者合理飲食，增加富含硒的食物攝入；告知患者按時服藥的重要性，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應；指導患者定期復查的項目和時間。6.潛在并發(fā)癥的護理：密切監(jiān)測心電圖變化，觀察有無心律失常的發(fā)生；監(jiān)測血壓、心率、意識狀態(tài)等，警惕心源性休克的發(fā)生；定期復查電解質，及時發(fā)現(xiàn)和糾正電解質紊亂；備好搶救藥品和器械，一旦發(fā)生并發(fā)癥，立即配合醫(yī)生進行搶救。三、護理過程與干預措施（一）急性期護理（入院第1-3天）患者入院時神志清楚，精神萎靡，口唇輕度發(fā)紺，呼吸24次/分，血氧飽和度92%，雙肺底可聞及濕性啰音。立即給予半臥位，持續(xù)低流量吸氧（3L/min），心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征。遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予呋塞米20mg靜脈推注，減輕肺水腫；硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，擴張血管，減輕心臟負荷；左西孟旦12.5mg加入0.9%氯化鈉注射液50mL中以6mL/h泵入，改善心肌收縮力。護理過程中密切觀察患者呼吸、血氧飽和度變化，用藥后1小時患者呼吸頻率降至20次/分，血氧飽和度升至95%，口唇發(fā)紺減輕。記錄24小時出入量，入院第一天入量800mL，出量1200mL，其中尿量1000mL。每日測量體重，入院時體重65kg，第二天體重63.5kg，雙下肢水腫較前減輕。遵醫(yī)囑復查電解質，血鉀3.6mmol/L，給予口服氯化鉀緩釋片1g，每日3次?；颊咭驌牟∏?，夜間難以入睡，焦慮情緒明顯。責任護士主動與患者溝通，向其詳細解釋目前的治療方案和病情變化，告知其經(jīng)過積極治療后癥狀會逐漸緩解。同時聯(lián)系患者子女，告知其患者的病情，鼓勵其多打電hua關心患者。經(jīng)過溝通后，患者情緒逐漸穩(wěn)定，夜間能間斷入睡。（二）穩(wěn)定期護理（入院第4-10天）患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，夜間可平臥入睡，雙肺底濕性啰音消失。生命體征平穩(wěn)，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg，血氧飽和度98%。遵醫(yī)囑調整藥物劑量，停用左西孟旦，改為口服芪藶強心膠囊4粒，每日3次；繼續(xù)口服呋塞米20mg，每日1次；螺內酯20mg，每日1次；貝那普利10mg，每日1次；美托洛爾緩釋片12.5mg，每日1次。同時給予亞硒酸鈉片0.1mg，每日1次口服，補充硒元素。根據(jù)患者心功能恢復情況，制定活動計劃：入院第4天協(xié)助患者在床上進行四肢主動運動；第5天坐起床邊活動；第6天在病房內緩慢行走50米；第7-10天逐漸增加活動量，每次行走100-150米，每日2-3次?；顒舆^程中患者未出現(xiàn)胸悶、氣促等不適。飲食護理方面，向患者及家屬詳細講解富含硒的食物種類，如動物內臟（豬肝、豬腎）、海產(chǎn)品（海帶、紫菜、帶魚）、堅果（核桃、杏仁）、谷物（小麥、玉米）等，指導患者每日增加此類食物的攝入。同時限制鈉鹽攝入，避免食用腌制食品、咸菜等?；颊咂拮颖硎緯鶕?jù)指導為患者準備飲食。定期復查相關指標：入院第7天復查血清硒水平0.55μmol/L，較入院時有所升高；心肌酶譜：CK150U/L，CK-MB20U/L，LDH240U/L，均恢復正常；肌鈣蛋白I0.1ng/mL，較前下降；心臟超聲提示LVEDD60mm，LVEF42%，心功能較前改善。電解質血鉀4.0mmol/L，正常。（三）恢復期護理（入院第11-14天）患者一般情況良好，無胸悶、氣促，雙下肢水腫完全消退，體重穩(wěn)定在62kg?；顒幽土γ黠@提高，能自主在病房及走廊行走，每次行走200-300米，無明顯不適。焦慮情緒完全緩解，能積極配合治療和護理，主動向護士詢問疾病相關知識。遵醫(yī)囑繼續(xù)口服藥物治療，亞硒酸鈉片劑量不變，其他藥物根據(jù)病情調整：呋塞米改為10mg，每日1次；美托洛爾緩釋片增至25mg，每日1次。指導患者正確服用藥物，告知其不可自行增減劑量或停藥。進行出院前健康宣教：①飲食指導：繼續(xù)堅持高硒、低鹽飲食，合理搭配膳食，保證營養(yǎng)均衡；②活動指導：出院后逐漸增加活動量，避免劇烈運動和過度勞累，可選擇散步、太極拳等輕度運動；③用藥指導：按時服藥，注意觀察藥物不良反應，如出現(xiàn)乏力、腹脹、心律失常等情況及時就醫(yī)；④復查指導：出院后1個月復查血清硒水平、心電圖、心臟超聲；3個月后再次復查，以后每半年復查一次；⑤生活方式指導：保持規(guī)律作息，避免情緒激動，戒煙戒酒。患者及家屬對健康宣教內容表示理解和掌握，能復述主要知識點。入院第14天，患者病情穩(wěn)定，符合出院標準，辦理出院手續(xù)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在患者入院急性期，密切監(jiān)測生命體征、血氧飽和度及病情變化，及時發(fā)現(xiàn)患者呼吸、循環(huán)功能的改善情況，為醫(yī)生調整治療方案提供了準確依據(jù)。例如，用藥后1小時及時觀察到患者呼吸頻率下降、血氧飽和度升高，說明治療有效。2.個性化護理方案：根據(jù)患者的病情特點和心理狀態(tài)，制定了個性化的護理計劃。在活動指導方面，根據(jù)患者心功能恢復情況循序漸進地增加活動量，既保證了患者的安全，又促進了心功能的恢復；在心理護理方面，針對患者的焦慮情緒，采取了溝通、解釋、家屬支持等多種措施，有效緩解了患者的心理壓力。3.健康宣教到位：在患者住院期間，分階段進行健康宣教，從疾病知識、飲食、用藥、活動到出院后的復查和生活方式，內容全面、具體。采用口頭講解、示范、提問等方式，確?；颊呒凹覍倌軌蚶斫夂驼莆?，提高了患者的自我管理能力。（二）護理不足1.對硒缺乏相關知識的宣教深度不夠：雖然向患者及家屬講解了富含硒的食物種類，但對于硒缺乏的原因、硒在人體中的作用以及補充硒元素的注意事項等內容講解不夠深入，患者及家屬對硒缺乏與心肌病的關系理解還不夠透徹。2.出院后隨訪計劃不夠完善：雖然告知了患者出院后復查的時間和項目，但沒有建立系統(tǒng)的出院后隨訪機制，無法及時了解患者出院后的病情變化、用藥情況和生活方式的落實情況，不利于對患者進行長期的健康管理。3.多學科協(xié)作不夠：在患者的治療和護理過程中，主要以醫(yī)護配合為主，與營養(yǎng)師、康復師等其他學科的協(xié)作不夠密切。例如，在飲食指導方面，沒有請營養(yǎng)師為患者制定更專業(yè)、個性化的飲食方案；在康復訓練方面，沒有康復師的專業(yè)指導。（三）改進措施1.加強硒缺乏相關知識的健康宣教：制定更詳細的健康宣教資料，包括硒缺乏的原因、危害、預防措施以及補充硒元素的方法和注意事項等。采用圖文并茂的方式，向患者及家屬進行深入講解，必要時組織小講座，提高患者及家屬對疾病的認知水平。2.建立完善的出院后隨訪機制：通過電hua、微xin等方式，建立患者出院后隨訪當案。出院后1周、2周、1個月各隨訪一次，以后每3個月隨訪一次。隨訪內容包括患者的癥狀、用藥情況、飲食和活動情況