內(nèi)科急癥護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)手冊引言本手冊聚焦內(nèi)科常見急癥的護(hù)理操作規(guī)范，旨在為臨床護(hù)士提供系統(tǒng)、實用的急救護(hù)理指引，適用于急診科、內(nèi)科病房及相關(guān)急救場景。通過標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，助力提升急癥護(hù)理的時效性、規(guī)范性與安全性，為患者預(yù)后改善筑牢護(hù)理防線。一、心搏驟停護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)（一）概述心搏驟停指心臟射血功能突然終止，多由心臟疾病、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷等誘發(fā)，黃金搶救時間為4-6分鐘，需立即啟動急救流程，分秒必爭挽回生命。（二）護(hù)理操作流程1.評估要點環(huán)境安全：快速判斷現(xiàn)場安全性，必要時協(xié)助患者轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域（如遠(yuǎn)離漏電、交通要道等），避免二次傷害?；颊郀顟B(tài)：輕拍患者雙肩并呼喊，判斷意識；觀察胸廓起伏、聆聽呼吸音，評估呼吸狀態(tài)；觸摸頸動脈（成人）或股動脈（兒童）搏動，判斷循環(huán)狀態(tài)。若意識喪失、呼吸停止/異常（如喘息樣呼吸）、循環(huán)消失，判定為心搏驟停。2.急救護(hù)理措施呼救：立即呼叫急救團(tuán)隊（院內(nèi)按急救鈴，院外撥打急救電話），明確告知地點、患者狀態(tài)，請求攜帶AED（自動體外除顫儀）支援。基礎(chǔ)生命支持（BLS）：胸外按壓：患者仰臥于硬板或地面，施救者雙手交疊（掌根置于胸骨下半段、兩乳頭連線中點），肘關(guān)節(jié)伸直，利用上半身重量垂直下壓，頻率100-120次/分鐘，深度5-6厘米，按壓與放松時間比1:1，確保胸廓充分回彈。開放氣道：清除口腔、鼻腔可見異物（如嘔吐物、痰液），采用仰頭抬頜法（懷疑頸椎損傷時改用托頜法）打開氣道，保持氣道通暢。人工呼吸：使用簡易呼吸器或口對口（覆蓋紗布）通氣，每次通氣持續(xù)1秒以上，觀察胸廓起伏，通氣頻率8-10次/分鐘。單人施救時，按壓與通氣比為30:2；雙人施救時，兒童/嬰兒可調(diào)整為15:2，成人保持30:2。高級生命支持（如有條件）：電除顫：若為室顫或無脈性室速，立即使用AED（或除顫儀），選擇能量（雙向波120-200J，單向波360J），涂抹導(dǎo)電糊后將電極板置于患者右鎖骨下、左乳頭外側(cè)，按提示操作。藥物與通路：首選上肢大靜脈建立通路，遵醫(yī)囑快速輸注腎上腺素（1mg/3-5分鐘）、胺碘酮（用于室顫/室速）等藥物，記錄給藥時間、劑量。3.病情觀察重點生命體征：復(fù)蘇后持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、體溫，觀察有無心律失常（如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯）、低血壓（收縮壓<90mmHg提示循環(huán)未恢復(fù)）。腦功能與腎灌注：采用GCS評分評估意識狀態(tài)，觀察瞳孔大小、對光反射（提示腦灌注）；監(jiān)測尿量（<30ml/h提示腎灌注不足）。并發(fā)癥：觀察有無肋骨骨折、氣胸（按壓部位疼痛、呼吸急促、皮下氣腫），及時報告醫(yī)生處理。4.基礎(chǔ)護(hù)理與健康指導(dǎo)體位與防護(hù)：復(fù)蘇后患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸；注意保暖（加蓋棉被，避免熱水袋直接接觸皮膚）。管道與康復(fù)：妥善固定氣管插管、深靜脈導(dǎo)管等，保持通暢；向家屬解釋心搏驟停誘因、后續(xù)康復(fù)注意事項（如遵醫(yī)囑服藥、定期復(fù)查心電圖、避免過度勞累），鼓勵患者（若清醒）配合康復(fù)訓(xùn)練。二、急性心力衰竭護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)（一）概述急性心力衰竭以急性左心衰竭多見，因心肌收縮力驟降、心臟負(fù)荷急劇增加（如急性心梗、高血壓急癥）誘發(fā)，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、肺部啰音等，需快速減輕心臟負(fù)荷、改善氧合。（二）護(hù)理操作流程1.評估要點呼吸困難：觀察患者是否端坐呼吸、發(fā)紺，詢問有無窒息感；評估呼吸頻率（>20次/分鐘提示呼吸急促）、節(jié)律。循環(huán)狀態(tài)：監(jiān)測心率（常>100次/分鐘）、血壓（早期升高，后期下降），聽診心律（有無房顫、早搏）。肺部體征：聽診雙肺啰音范圍（從肺底向上蔓延提示病情進(jìn)展），觀察有無咳粉紅色泡沫痰（肺泡性肺水腫特征）。2.急救護(hù)理措施體位管理：立即協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，減少回心血量；若患者煩躁，加床檔防止墜床。氧療支持：高流量吸氧（6-8L/分鐘），鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，濕化瓶內(nèi)加入20%-30%乙醇（降低肺泡表面張力，改善通氣）。若氧合不佳（血氧飽和度<90%），配合醫(yī)生使用無創(chuàng)呼吸機（CPAP或BiPAP模式），設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）改善氧合。藥物護(hù)理：嗎啡：皮下或靜脈注射（成人5-10mg），緩解焦慮、減輕心臟負(fù)荷，觀察呼吸頻率（<12次/分鐘提示呼吸抑制，立即報告醫(yī)生）。利尿劑：呋塞米20-40mg靜脈推注，記錄尿量（目標(biāo)尿量>30ml/小時），監(jiān)測血鉀（<3.5mmol/L提示低鉀，遵醫(yī)囑補鉀）。血管擴張劑：硝普鈉（5-10μg/min起始，根據(jù)血壓調(diào)整，目標(biāo)收縮壓90-110mmHg）或硝酸甘油（10-20μg/min起始）微量泵泵入，硝普鈉需現(xiàn)配現(xiàn)用、避光，每15分鐘監(jiān)測血壓1次。洋地黃類：西地蘭0.2-0.4mg緩慢靜脈注射（適用于房顫伴快速心室率），觀察心率（<60次/分鐘提示心動過緩，警惕中毒），詢問有無黃綠視（洋地黃中毒表現(xiàn)）。3.病情觀察重點呼吸與氧合：持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度、呼吸頻率，觀察肺部啰音增減（啰音減少提示病情改善）。循環(huán)與容量：監(jiān)測心率、血壓（避免降壓過快導(dǎo)致腦供血不足），觀察末梢循環(huán)（四肢溫度、色澤）；記錄24小時出入量（入量<出量提示液體負(fù)平衡，利于減輕心臟負(fù)荷）。4.基礎(chǔ)護(hù)理與健康指導(dǎo)環(huán)境與飲食：保持病室安靜，限制探視，減少不良刺激；嚴(yán)格限制鈉鹽攝入（<2g/天），少量多餐，避免產(chǎn)氣食物（如豆類、牛奶）加重腹脹。健康宣教：指導(dǎo)患者避免誘因（過度勞累、情緒激動、高鹽飲食），遵醫(yī)囑服用利尿劑、ACEI等藥物，定期復(fù)查心臟超聲、BNP。三、急性呼吸衰竭護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)（一）概述急性呼吸衰竭指短時間內(nèi)PaO?<60mmHg（或伴PaCO?>50mmHg），分Ⅰ型（單純低氧）、Ⅱ型（低氧伴高碳酸血癥），誘因包括慢阻肺急性加重、重癥肺炎、肺栓塞等，需快速改善氧合、維持氣道通暢。（二）護(hù)理操作流程1.評估要點呼吸形態(tài)：觀察呼吸頻率（成人>24次/分鐘或<12次/分鐘提示異常）、節(jié)律（潮式呼吸提示腦缺氧）、深度（淺快呼吸提示呼吸肌疲勞）。氧合狀態(tài)：觀察發(fā)紺程度（口唇、甲床青紫提示低氧），監(jiān)測血氧飽和度（<90%提示缺氧）。意識狀態(tài)：詢問患者有無頭痛、嗜睡（Ⅱ型呼衰伴CO?潴留可致肺性腦?。?，評估GCS評分。2.急救護(hù)理措施氧療策略：Ⅰ型呼衰（PaO?<60mmHg，PaCO?正常）：給予高濃度吸氧（>35%），可采用面罩或文丘里吸氧，目標(biāo)血氧飽和度94%-98%。Ⅱ型呼衰（PaCO?>50mmHg）：給予低濃度（25%-33%）持續(xù)吸氧，避免高濃度氧抑制呼吸中樞，目標(biāo)血氧飽和度88%-92%。氣道管理：協(xié)助排痰：定時拍背（由下向上、由外向內(nèi)），指導(dǎo)患者有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳出痰液）；遵醫(yī)囑霧化吸入（如沙丁胺醇+布地奈德），稀釋痰液。吸痰護(hù)理：患者痰液黏稠、無力咳出時，嚴(yán)格無菌操作吸痰，每次吸痰時間<15秒，吸痰前后給予高流量吸氧，防止缺氧。機械通氣護(hù)理：氣管插管/切開患者：做好氣道濕化（濕化器溫度37℃，濕度100%），每4小時監(jiān)測氣囊壓力（25-30cmH?O），防止氣囊漏氣或黏膜損傷。呼吸機參數(shù)管理：記錄潮氣量、呼吸頻率、PEEP等參數(shù)，觀察人機同步性（患者煩躁、呼吸對抗提示參數(shù)不適，及時報告醫(yī)生調(diào)整）。3.病情觀察重點血氣與呼吸?。憾〞r復(fù)查血氣（每2-4小時），觀察PaO?、PaCO?、pH變化（PaCO?持續(xù)升高提示通氣不足）；觀察有無輔助肌參與呼吸（如胸鎖乳突肌收縮）、呼吸淺快（提示呼吸肌疲勞）。并發(fā)癥：觀察有無肺不張（血氧下降、呼吸音減弱）、呼吸機相關(guān)性肺炎（發(fā)熱、黃痰、白細(xì)胞升高），及時留取痰標(biāo)本送檢。4.基礎(chǔ)護(hù)理與健康指導(dǎo)體位與口腔：取半臥位或坐位，減少肺部淤血；定時翻身（每2小時），預(yù)防壓瘡；使用氯己定漱口液擦拭口腔，每日2次，預(yù)防真菌感染（長期使用激素、抗生素者重點關(guān)注）。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸（呼氣時嘴唇縮成口哨狀，緩慢呼氣）、腹式呼吸（吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部收縮），每日2-3次，每次15分鐘。四、急性腦卒中護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)（一）概述急性腦卒中分為缺血性（腦梗死）和出血性（腦出血），缺血性多因血栓/栓塞阻塞腦血管，出血性因腦血管破裂出血，誘因包括高血壓、房顫、腦血管畸形等，需快速區(qū)分類型、針對性干預(yù)。（二）護(hù)理操作流程（缺血性與出血性護(hù)理要點區(qū)別）1.評估要點缺血性腦卒中：神經(jīng)功能：評估NIHSS評分（偏癱、失語、意識障礙等），判斷溶栓指征（發(fā)病時間<4.5小時，無出血傾向）。生命體征：監(jiān)測血壓（溶栓時需<180/100mmHg）、心率（房顫提示栓塞風(fēng)險）。出血性腦卒中：顱內(nèi)壓增高：觀察頭痛程度（劇烈頭痛提示顱內(nèi)壓升高）、嘔吐性質(zhì)（噴射性嘔吐提示腦疝先兆）。瞳孔與意識：觀察瞳孔大?。ú坏却筇崾灸X疝）、對光反射，評估GCS評分（<8分提示昏迷）。2.急救護(hù)理措施體位管理：缺血性：無溶栓禁忌時取平臥位，頭中立位（避免頸部扭曲影響腦供血）；溶栓后24小時內(nèi)平臥，避免搬動。出血性：絕對臥床，床頭抬高15°-30°（減輕腦水腫），頭偏向一側(cè)（防止嘔吐誤吸）。氣道與氧療：保持呼吸道通暢，昏迷患者及時吸痰，必要時氣管插管；吸氧（2-4L/分鐘），維持血氧飽和度>94%。血壓管理：缺血性：血壓>220/120mmHg時，遵醫(yī)囑謹(jǐn)慎降壓（如尼莫地平），避免血壓過低影響腦灌注；溶栓時血壓需<180/100mmHg。出血性：收縮壓>200mmHg時，使用降壓藥（如尼卡地平），目標(biāo)血壓<180/105mmHg，每15分鐘監(jiān)測血壓1次。藥物護(hù)理：溶栓（缺血性）：rt-PA（0.9mg/kg，最大劑量90mg）或尿激酶靜脈輸注，嚴(yán)格控制時間窗（發(fā)病<4.5小時），觀察有無牙齦出血、皮膚瘀斑（出血傾向）。脫水降顱壓（出血性）：甘露醇125ml快速靜滴（15-30分鐘內(nèi)），每6-8小時1次，觀察尿量（>30ml/小時提示有效），監(jiān)測血鉀（甘露醇可致低鉀）。3.病情觀察重點神經(jīng)功能：定時評估NIHSS評分（評分升高提示病情進(jìn)展），觀察肢體肌力（如偏癱加重）、語言功能（失語加重）。腦疝先兆：頭痛加劇、嘔吐頻繁、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢，立即報告醫(yī)生（提示腦疝，需緊急脫水）。并發(fā)癥：觀察有無應(yīng)激性潰瘍（嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、黑便）、深靜脈血栓（下肢腫脹、皮溫升高），遵醫(yī)囑使用胃黏膜保護(hù)劑、低分子肝素（出血性需權(quán)衡風(fēng)險）。4.基礎(chǔ)護(hù)理與健康指導(dǎo)皮膚與吞咽：定時翻身（出血性每2-4小時，缺血性溶栓后24小時內(nèi)避免），使用氣墊床；評估吞咽功能（洼田飲水試驗），誤吸風(fēng)險高者鼻飼，鼻飼時床頭抬高30°，緩慢注入食物?？祻?fù)與宣教：病情穩(wěn)定后（缺血性24小時后，出血性1-2周后），協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動活動（每個關(guān)節(jié)活動5-10次/天），防止關(guān)節(jié)攣縮；指導(dǎo)語言康復(fù)（從單字、短句開始訓(xùn)練）；控制危險因素（高血壓患者遵醫(yī)囑服藥，房顫患者服用抗凝藥），戒煙限酒，低鹽低脂飲食。五、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)（一）概述糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者胰島素嚴(yán)重不足，酮體生成過多引發(fā)的代謝性酸中毒，誘因包括感染、胰島素中斷、應(yīng)激等，表現(xiàn)為高血糖、酮血癥、脫水，需快速補液、降糖、糾酮。（二）護(hù)理操作流程1.評估要點代謝指標(biāo)：快速血糖監(jiān)測（通常>13.9mmol/L），血酮檢測（>3mmol/L提示酮癥）。脫水體征：觀察皮膚彈性（差提示脫水）、口腔黏膜（干燥）、眼窩（凹陷），詢問有無口渴、多尿加重。酸中毒表現(xiàn)：觀察呼吸（深大、呼氣有爛蘋果味）、意識（煩躁或嗜睡）。2.急救護(hù)理措施補液治療：建立兩條靜脈通路：一條用于補液（生理鹽水，前2小時輸入1000-2000ml），另一條用于胰島素輸注。補液速度：前4小時輸入總量的1/3-1/2，24小時總量4000-5000ml（老年、心功能不全者適當(dāng)減少，每小時補液量<500ml）。胰島素治療：小劑量胰島素持續(xù)靜滴（0.1U/kg·小時），每小時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖調(diào)整速度（血糖下降速度3.9-6.1mmol/L/小時為宜）。血糖<13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖+胰島素（按2-4g葡萄糖加1U胰島素），防止低血糖。補鉀與糾酸：補鉀：治療開始后，若尿量>40ml/小時或血鉀<5.5mmol/L，靜脈補鉀（氯化鉀，濃度<0.4%，速度<20mmol/小時），每2小時監(jiān)測血鉀1次。糾酸：pH