2026年商業(yè)醫(yī)療保險直付服務(wù)合同甲方：__________________

乙方：__________________

在自愿平等的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國保險法》等有關(guān)規(guī)定，就乙方向甲方提供商業(yè)醫(yī)療保險直付服務(wù)事宜協(xié)商一致，訂立合同如下：

一、服務(wù)內(nèi)容

乙方向甲方提供商業(yè)醫(yī)療保險直付服務(wù)，包括但不限于因疾病或意外傷害產(chǎn)生的合理且必要的醫(yī)療費用直付。直付范圍涵蓋門診費用、住院費用、特殊檢查費用、手術(shù)費用、藥品費用等，具體以乙方保險條款和甲方選擇的保險計劃為準(zhǔn)。乙方負(fù)責(zé)審核甲方提交的醫(yī)療費用申請，并在符合合同約定的范圍內(nèi)進(jìn)行直付。乙方應(yīng)向甲方提供清晰的保險條款說明、理賠流程指南及直付服務(wù)手冊，并確保甲方了解自身權(quán)益和義務(wù)。

二、服務(wù)方式

1、服務(wù)期限：本合同自____年____月____日起至____年____月____日止，為期____年。

2、投保計劃：甲方選擇乙方提供的商業(yè)醫(yī)療保險計劃，計劃名稱為“____”，保險期間為____年，保險金額為人民幣____元（含門診、住院及特殊醫(yī)療費用）。

3、直付方式：甲方就醫(yī)時，需先行墊付醫(yī)療費用，后向乙方提交理賠申請。乙方審核通過后，將符合約定的費用直接支付至甲方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或甲方本人賬戶。甲方需配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療記錄、費用清單、診斷證明等必要文件。

4、醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)：甲方就醫(yī)應(yīng)選擇乙方指定的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如需前往非合作機(jī)構(gòu)就診，需事先獲得乙方書面同意，否則產(chǎn)生的費用可能無法獲得直付。乙方應(yīng)向甲方提供合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單及聯(lián)系方式。

5、緊急情況處理：如遇緊急情況，甲方可直接前往就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并在就診后3日內(nèi)向乙方提交補充理賠材料，乙方應(yīng)在收到材料后____日內(nèi)完成審核并支付相關(guān)費用。

三、雙方權(quán)利義務(wù)

（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、甲方有權(quán)享受本合同約定的醫(yī)療保險直付服務(wù)，并應(yīng)如實告知乙方個人健康狀況及既往病史，不得隱瞞或提供虛假信息。如信息不實導(dǎo)致乙方拒賠，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2、甲方應(yīng)遵守乙方提供的理賠指南，按要求準(zhǔn)備并提交理賠材料，確保材料真實、完整、有效。如因材料缺失或錯誤導(dǎo)致理賠延遲，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的責(zé)任。

3、甲方就醫(yī)時需合理就醫(yī)，不得利用保險進(jìn)行過度治療或騙保，否則乙方有權(quán)解除合同并追回已直付的費用。

4、甲方應(yīng)配合乙方進(jìn)行必要的調(diào)查核實，如需提供醫(yī)療記錄、影像資料等，應(yīng)在乙方要求后____日內(nèi)配合提供。

（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、乙方應(yīng)按照合同約定提供商業(yè)醫(yī)療保險直付服務(wù)，并在收到甲方完整理賠材料后____日內(nèi)完成審核及支付。

2、乙方有權(quán)對甲方的理賠申請進(jìn)行審核，包括但不限于醫(yī)療費用的合理性、診療過程的合規(guī)性等。如發(fā)現(xiàn)異常情況，乙方有權(quán)要求甲方補充材料或進(jìn)行調(diào)查。

3、乙方應(yīng)向甲方提供清晰的保險條款解釋，并在合同簽訂前確保甲方理解保險責(zé)任范圍、免責(zé)條款及直付流程。

4、乙方應(yīng)建立便捷的理賠通道，可通過線上平臺、客服熱線等方式接受甲方咨詢及理賠申請，并定期向甲方提供理賠進(jìn)度查詢服務(wù)。

5、乙方應(yīng)承擔(dān)因自身系統(tǒng)故障、操作失誤等非甲方原因?qū)е碌睦碣r延遲責(zé)任，并應(yīng)采取合理措施減少對甲方的損失。

四、保險費用及支付方式

1、保險費用為人民幣____元（大寫：____元整），一次性繳納或按合同約定分期支付。甲方應(yīng)在合同生效日前____日內(nèi)完成首期保費支付，剩余款項按____方式繳納。

2、支付方式：甲方可選擇銀行轉(zhuǎn)賬、支付寶、微信支付等方式繳納保險費用，乙方應(yīng)向甲方提供安全的支付渠道及繳費憑證。

五、違約責(zé)任

1、若甲方未按時繳納保險費用，每逾期一日，應(yīng)按逾期金額的____%支付滯納金；逾期超過____日，乙方有權(quán)解除合同并不予退還已收取的費用。

2、若乙方未按合同約定支付直付費用，每逾期一日，應(yīng)按未支付金額的____%支付違約金；逾期超過____日，甲方有權(quán)解除合同并要求乙方賠償損失。

3、若甲方因故意隱瞞健康狀況或騙保，乙方有權(quán)解除合同、追回已直付費用，并保留追究法律責(zé)任的權(quán)利。

六、爭議解決

本合同履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商無果，任何一方均有權(quán)將爭議提交至乙方所在地人民法院提起訴訟。

七、其他事項

1、本合同未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

2、本合同一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，具有同等法律效力。

3、合同生效后，乙方應(yīng)向甲方提供電子版或紙質(zhì)保險合同，并確保甲方妥善保管。

甲方：乙方：

甲方代表：乙方代表：

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