醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作防治糖尿病足指南一、引言糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一，其發(fā)病涉及代謝紊亂、血管病變、神經(jīng)損傷、感染等多因素交織，單一學(xué)科診療往往難以全面解決復(fù)雜臨床問(wèn)題。多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式通過(guò)整合內(nèi)分泌、血管外科、骨科、創(chuàng)面修復(fù)、影像、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理等多領(lǐng)域?qū)I(yè)力量，構(gòu)建“預(yù)防-評(píng)估-治療-隨訪(fǎng)”全周期管理體系，可顯著降低糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)率、截肢率，改善患者生活質(zhì)量。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，梳理多學(xué)科協(xié)作防治糖尿病足的核心路徑與實(shí)施要點(diǎn)。二、多學(xué)科協(xié)作核心團(tuán)隊(duì)構(gòu)成糖尿病足防治的MDT團(tuán)隊(duì)需涵蓋臨床學(xué)科、輔助學(xué)科、護(hù)理及人文支持三類(lèi)角色，各團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)明確且交叉協(xié)作：（一）臨床學(xué)科1.內(nèi)分泌科：主導(dǎo)血糖、代謝紊亂管理，制定個(gè)性化降糖方案（如胰島素泵、GLP-1受體激動(dòng)劑等），糾正血脂、血壓異常，從根源減少高糖毒性對(duì)神經(jīng)、血管的損傷。2.血管外科/介入科：評(píng)估下肢動(dòng)脈狹窄/閉塞程度，通過(guò)血管超聲、CTA/MRA明確病變范圍，開(kāi)展球囊擴(kuò)張、支架植入、旁路移植等血運(yùn)重建術(shù)，恢復(fù)下肢血供。3.骨科（足踝外科）：評(píng)估足部畸形（如拇外翻、爪形趾、夏科關(guān)節(jié)病），通過(guò)截骨、矯形、外固定等手術(shù)糾正力學(xué)異常，減少潰瘍誘因；對(duì)壞疽或嚴(yán)重感染患者，參與保肢/截肢決策。4.創(chuàng)面修復(fù)科/燒傷整形科：主導(dǎo)潰瘍創(chuàng)面處理，采用負(fù)壓封閉引流（VSD）、生物敷料、自體富血小板凝膠等技術(shù)促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；結(jié)合超聲清創(chuàng)、激光治療等手段清除壞死組織。5.感染科/普外科：參與感染性糖尿病足的病原學(xué)診斷（穿刺培養(yǎng)、宏基因組測(cè)序），制定抗生素階梯治療方案，處理深部膿腫、骨髓炎等復(fù)雜感染。（二）輔助學(xué)科1.影像科：通過(guò)超聲、CT、MRI明確血管狹窄程度、骨組織破壞范圍、感染累及層次，為治療決策提供可視化依據(jù)；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療后組織修復(fù)情況。2.營(yíng)養(yǎng)科：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（如血清白蛋白、前白蛋白、BMI），制定高蛋白、高維生素、低糖的營(yíng)養(yǎng)方案，必要時(shí)予腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)創(chuàng)面愈合能力。（三）護(hù)理與人文支持1.專(zhuān)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)：開(kāi)展足部護(hù)理教育（如正確修剪指甲、選擇鞋襪、每日足部檢查），指導(dǎo)患者居家血糖監(jiān)測(cè)；在院期間實(shí)施潰瘍創(chuàng)面換藥、壓力再分布（如使用減壓鞋墊、輪椅）等護(hù)理措施。2.心理科：針對(duì)長(zhǎng)期患病、面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)的患者，開(kāi)展焦慮/抑郁篩查與心理干預(yù)，改善治療依從性；通過(guò)家庭支持系統(tǒng)建設(shè)，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。三、多學(xué)科協(xié)作防治流程（全周期管理）（一）預(yù)防階段：高危足篩查與風(fēng)險(xiǎn)分層MDT團(tuán)隊(duì)通過(guò)“代謝+血管+神經(jīng)+力學(xué)”四維篩查，識(shí)別糖尿病足高危人群：代謝篩查（內(nèi)分泌科）：糖化血紅蛋白（HbA1c）控制不佳、波動(dòng)大，或合并糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變者，屬高風(fēng)險(xiǎn)。血管篩查（血管外科/超聲科）：踝肱指數(shù)（ABI）＜0.9、趾肱指數(shù)（TBI）＜0.7，或多普勒超聲提示動(dòng)脈狹窄＞50%，提示血供不足。神經(jīng)篩查（內(nèi)分泌科/電生理室）：10g單絲試驗(yàn)陽(yáng)性、振動(dòng)覺(jué)減退、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，提示周?chē)窠?jīng)病變。力學(xué)篩查（骨科/足踝外科）：足部畸形（如胼胝、雞眼、跖骨頭突出）、步態(tài)異常，易致局部壓力過(guò)高。干預(yù)措施：內(nèi)分泌科優(yōu)化降糖方案，目標(biāo)HbA1c＜7%（合并并發(fā)癥者適當(dāng)放寬）；血管外科予擴(kuò)血管藥物（如貝前列素鈉）、運(yùn)動(dòng)康復(fù)（平板步行訓(xùn)練）改善微循環(huán)；骨科定制矯形鞋墊、足托，分散足部壓力；護(hù)理團(tuán)隊(duì)每3個(gè)月隨訪(fǎng)，強(qiáng)化足部護(hù)理教育。（二）評(píng)估階段：多學(xué)科聯(lián)合診斷當(dāng)患者出現(xiàn)足部潰瘍、紅腫、疼痛等癥狀時(shí)，MDT團(tuán)隊(duì)在24小時(shí)內(nèi)完成“病因+嚴(yán)重程度+預(yù)后”評(píng)估：1.病因評(píng)估：內(nèi)分泌科明確代謝控制水平，血管外科判斷血運(yùn)狀態(tài)，骨科分析力學(xué)異常，感染科排查感染源。2.嚴(yán)重程度分級(jí)：采用Wagner分級(jí)（0-5級(jí)）或TEXAS分級(jí)，結(jié)合影像科的骨破壞、感染范圍評(píng)估，確定治療優(yōu)先級(jí)。3.預(yù)后評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)科評(píng)估營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備，心理科評(píng)估心理韌性，護(hù)理團(tuán)隊(duì)評(píng)估患者依從性，共同預(yù)判愈合周期與截肢風(fēng)險(xiǎn)。（三）治療階段：分階段精準(zhǔn)干預(yù)根據(jù)糖尿病足的“缺血-神經(jīng)-感染”核心病理，MDT團(tuán)隊(duì)實(shí)施“控糖+血運(yùn)重建+創(chuàng)面修復(fù)+感染控制”聯(lián)合治療：1.潰瘍期（Wagner1-2級(jí)）內(nèi)分泌科：?jiǎn)?dòng)胰島素強(qiáng)化治療（如基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素），目標(biāo)空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)＜10.0mmol/L；血管外科：若ABI＜0.5，限期行血管介入/旁路手術(shù)，恢復(fù)血供；創(chuàng)面修復(fù)科：每周2-3次清創(chuàng)，采用銀離子敷料、生物膜覆蓋創(chuàng)面，結(jié)合負(fù)壓引流促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；骨科：佩戴行走支具，避免潰瘍部位負(fù)重。2.感染期（Wagner3-4級(jí)）感染科：根據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果，予廣譜抗生素覆蓋常見(jiàn)致病菌（金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等），72小時(shí)后根據(jù)藥敏調(diào)整；外科團(tuán)隊(duì)：急診行膿腫切開(kāi)引流、壞死組織清創(chuàng)，必要時(shí)骨水泥填充控制骨髓炎；營(yíng)養(yǎng)科：予高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg/d），補(bǔ)充維生素C、鋅等促愈合營(yíng)養(yǎng)素；護(hù)理團(tuán)隊(duì)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，記錄創(chuàng)面滲出量、氣味變化。3.壞疽期（Wagner5級(jí)）MDT多學(xué)科討論：血管外科評(píng)估血運(yùn)重建可能性，骨科評(píng)估保肢后功能，內(nèi)分泌科評(píng)估代謝儲(chǔ)備，共同決策保肢/截肢方案；術(shù)后管理：截肢患者由康復(fù)科介入，制定假肢適配與步態(tài)訓(xùn)練計(jì)劃；保肢患者延續(xù)潰瘍期治療方案，加強(qiáng)抗感染與創(chuàng)面修復(fù)。（四）隨訪(fǎng)階段：長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)管理糖尿病足患者出院后需每1-3個(gè)月至MDT門(mén)診隨訪(fǎng)，內(nèi)容包括：代謝隨訪(fǎng)（內(nèi)分泌科）：調(diào)整降糖方案，監(jiān)測(cè)HbA1c、血脂、血壓；足部隨訪(fǎng)（骨科/護(hù)理團(tuán)隊(duì)）：評(píng)估潰瘍愈合情況、足部畸形進(jìn)展，更換矯形器具；血管隨訪(fǎng)（血管外科/超聲科）：復(fù)查ABI、血管超聲，警惕再狹窄；患者教育：護(hù)理團(tuán)隊(duì)每半年組織“糖尿病足防治工作坊”，強(qiáng)化足部自檢、血糖管理意識(shí)。四、案例實(shí)踐：多學(xué)科協(xié)作挽救糖尿病足患者病例：65歲男性，2型糖尿病史15年，左足第3趾潰瘍2周，伴紅腫、滲液。既往ABI0.6，10g單絲試驗(yàn)陽(yáng)性。1.評(píng)估階段：內(nèi)分泌科：HbA1c9.2%，予胰島素泵強(qiáng)化降糖；血管外科：CTA提示左脛后動(dòng)脈狹窄80%，建議介入治療；創(chuàng)面修復(fù)科：潰瘍深達(dá)皮下組織，分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌；營(yíng)養(yǎng)科：血清白蛋白32g/L，予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。2.治療階段：血管外科：急診行左脛后動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后足部皮溫回升；感染科：予萬(wàn)古霉素抗感染，72小時(shí)后改為利奈唑胺；創(chuàng)面修復(fù)科：每周2次超聲清創(chuàng)+負(fù)壓引流，2周后肉芽組織覆蓋創(chuàng)面；骨科：定制減壓鞋墊，避免左足負(fù)重。3.隨訪(fǎng)階段：3個(gè)月后潰瘍愈合，HbA1c降至7.5%，ABI升至0.85。護(hù)理團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)患者每日足部檢查，骨科每半年調(diào)整矯形鞋墊。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）MDT會(huì)診制度每周固定時(shí)間召開(kāi)糖尿病足MDT會(huì)議，討論復(fù)雜病例的治療方案；建立“糖尿病足病例討論記錄本”，記錄診療決策與隨訪(fǎng)結(jié)果。（二）數(shù)據(jù)管理與分析搭建糖尿病足數(shù)據(jù)庫(kù)，收錄患者基本信息、治療措施、愈合時(shí)間、截肢率等指標(biāo)，每季度分析數(shù)據(jù)，優(yōu)化診療流程（如縮短血運(yùn)重建等待時(shí)間、提高創(chuàng)面愈合率）。（三）醫(yī)護(hù)培訓(xùn)體系每半年開(kāi)展“糖尿病足診療新進(jìn)展”培訓(xùn)，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)專(zhuān)家授課；護(hù)理團(tuán)隊(duì)定期考核足部護(hù)理操作（如清創(chuàng)換藥、壓力再分布），確保標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行。（四）患者反饋機(jī)制通過(guò)出院隨訪(fǎng)問(wèn)卷、門(mén)診滿(mǎn)意度調(diào)查，收集患者對(duì)MDT服務(wù)的評(píng)價(jià)（如溝通效率、治療效果），針對(duì)性改進(jìn)（如延長(zhǎng)門(mén)診咨詢(xún)時(shí)間、優(yōu)化多學(xué)科轉(zhuǎn)診流程）。六、結(jié)語(yǔ)糖尿病足的防治是一場(chǎng)“持久