(2025年)心血管內(nèi)科高級(jí)職稱試題與答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，68歲，因“持續(xù)性胸痛4小時(shí)”入院，心電圖示V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。首診醫(yī)生評(píng)估其發(fā)病時(shí)間窗后，首選的再灌注治療方案是A.立即靜脈注射尿激酶150萬UB.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）C.靜脈注射替奈普酶50mgD.擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）答案：B解析：根據(jù)2023年《中國急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診療指南》，發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者，若具備急診PCI條件（首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間≤90分鐘），應(yīng)優(yōu)先選擇直接PCI。靜脈溶栓（A、C）適用于無PCI條件且無禁忌證者，且需在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)；CABG為PCI失敗或多支病變的補(bǔ)救措施，非首選。2.擴(kuò)張型心肌病患者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，BNP3500pg/mL（正常＜100pg/mL），超聲心動(dòng)圖示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%，二尖瓣中度反流。此時(shí)不宜使用的藥物是A.沙庫巴曲纈沙坦B.美托洛爾緩釋片C.呋塞米D.地高辛答案：B解析：β受體阻滯劑（如美托洛爾）是慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）的基石藥物，但需在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后使用。該患者存在夜間陣發(fā)性呼吸困難、BNP顯著升高，提示急性心衰發(fā)作期，此時(shí)使用β受體阻滯劑可能加重心衰，應(yīng)待癥狀控制、容量負(fù)荷減輕后再起始小劑量。沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）適用于HFrEF且LVEF≤40%的患者（NYHAII-III級(jí)）；呋塞米可減輕容量負(fù)荷；地高辛可改善癥狀，均為急性期可用藥物。3.患者女性，52歲，陣發(fā)性心悸2年，加重1周。動(dòng)態(tài)心電圖示：持續(xù)性房顫（持續(xù)時(shí)間＞7天），平均心室率110次/分，最長(zhǎng)RR間期2.8秒（發(fā)生于夜間睡眠時(shí)）。超聲心動(dòng)圖示左房?jī)?nèi)徑42mm，LVEF55%。最合理的抗凝策略是A.華法林（INR2.0-3.0）B.達(dá)比加群酯110mgbidC.利伐沙班15mgqdD.阿司匹林100mgqd答案：A解析：該患者房顫合并長(zhǎng)RR間期（＞2.5秒），需警惕病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，可能需植入心臟起搏器。新型口服抗凝藥（NOACs）在合并緩慢型心律失常患者中應(yīng)用時(shí)，若需起搏器植入，圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)較高（尤其達(dá)比加群需橋接抗凝）；而華法林可通過調(diào)整INR至1.5-2.0降低出血風(fēng)險(xiǎn)，且起搏器植入術(shù)為低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，故優(yōu)先選擇華法林。CHA?DS?-VASc評(píng)分（女性+年齡52歲=1分）雖為1分，但房顫持續(xù)＞7天屬于血栓高危，需抗凝；阿司匹林預(yù)防房顫卒中效果弱于抗凝藥物，不推薦。4.高血壓合并慢性腎臟?。–KD3期，eGFR45mL/min/1.73m2）患者，血壓目標(biāo)值應(yīng)為A.＜130/80mmHgB.＜140/90mmHgC.＜150/90mmHgD.＜120/70mmHg答案：A解析：2023年《中國高血壓防治指南》推薦，CKD患者（無論是否合并糖尿病）血壓目標(biāo)為＜130/80mmHg，以延緩腎功能進(jìn)展和減少心血管事件。但需注意，若患者年齡＞80歲或存在嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，可適當(dāng)放寬至＜140/90mmHg。該患者52歲，無特殊放寬指征，故目標(biāo)值為＜130/80mmHg。5.患者男性，75歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失30秒”急診入院。入院時(shí)心電圖示：QRS波群寬大畸形（時(shí)限0.14秒），頻率180次/分，可見房室分離。最可能的診斷是A.室上性心動(dòng)過速伴束支傳導(dǎo)阻滯B.室性心動(dòng)過速C.心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征D.加速性室性自主心律答案：B解析：室性心動(dòng)過速（室速）的心電圖特征包括：QRS波寬大畸形（＞0.12秒），頻率100-250次/分，房室分離（P波與QRS波無關(guān)），心室奪獲或室性融合波。室上速伴束支阻滯時(shí)QRS波雖寬，但節(jié)律規(guī)整，無房室分離；房顫伴預(yù)激可見RR間期絕對(duì)不齊；加速性室性自主心律頻率通常60-110次/分，均不符合該患者表現(xiàn)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)）1.急性左心衰竭的典型臨床表現(xiàn)包括A.端坐呼吸B.頸靜脈怒張C.咳粉紅色泡沫痰D.雙肺滿布濕啰音E.肝頸靜脈回流征陽性答案：A、C、D解析：急性左心衰竭以肺循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)，端坐呼吸（減輕回心血量）、咳粉紅色泡沫痰（肺泡水腫）、雙肺濕啰音（肺間質(zhì)及肺泡積液）為典型癥狀。頸靜脈怒張（B）、肝頸靜脈回流征陽性（E）為右心衰竭或全心衰竭的表現(xiàn)，急性左心衰早期右心功能多正常。2.關(guān)于肥厚型心肌?。℉CM）的治療，正確的是A.無癥狀患者無需治療B.首選β受體阻滯劑C.合并房顫時(shí)需抗凝D.流出道梗阻者禁用硝酸酯類E.室間隔消融適用于藥物難治性梗阻答案：B、C、D、E解析：HCM患者即使無癥狀，也需定期隨訪（如每年1次超聲心動(dòng)圖），部分患者可能進(jìn)展為心衰或猝死（A錯(cuò)誤）。β受體阻滯劑可降低心肌收縮力、減慢心率，改善流出道梗阻，為一線治療（B正確）。HCM合并房顫時(shí)，血栓風(fēng)險(xiǎn)增加（左房擴(kuò)大、心耳血流緩慢），需抗凝（CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分者用口服抗凝藥）（C正確）。硝酸酯類可減少回心血量，加重流出道梗阻，禁用（D正確）。室間隔酒精消融或外科切除術(shù)適用于藥物治療無效、靜息或激發(fā)時(shí)左室流出道壓差≥50mmHg的患者（E正確）。3.下列哪些情況提示急性心肌梗死患者存在心源性休克？A.收縮壓＜90mmHg持續(xù)30分鐘以上B.尿量＜0.5mL/kg/hC.皮膚濕冷、意識(shí)改變D.LVEF＜40%E.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＞18mmHg答案：A、B、C、E解析：心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①收縮壓＜90mmHg（或較基礎(chǔ)值下降＞30mmHg）持續(xù)30分鐘以上，需血管活性藥物維持；②組織低灌注表現(xiàn)（尿量＜0.5mL/kg/h、皮膚濕冷、意識(shí)改變）；③肺循環(huán)或體循環(huán)淤血（PCWP＞18mmHg，中心靜脈壓＞15cmH?O）。LVEF＜40%提示心功能不全，但并非休克特異性指標(biāo)（D錯(cuò)誤）。4.關(guān)于房顫導(dǎo)管消融的適應(yīng)癥，正確的是A.癥狀性陣發(fā)性房顫，藥物治療無效B.癥狀性持續(xù)性房顫，首選導(dǎo)管消融C.合并心衰（LVEF≤35%）的房顫，消融可改善預(yù)后D.年齡＞80歲患者，不推薦消融E.合并嚴(yán)重左房擴(kuò)大（左房?jī)?nèi)徑＞60mm）者，消融成功率低答案：A、C、E解析：2023年《房顫導(dǎo)管消融中國專家共識(shí)》推薦：①癥狀性陣發(fā)性房顫，藥物治療無效或不耐受，導(dǎo)管消融為I類推薦（A正確）；②癥狀性持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融為IIa類推薦（需評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)），并非首選（B錯(cuò)誤）；③合并HFrEF的房顫患者，導(dǎo)管消融可改善LVEF和生存率（C正確）；④年齡并非消融禁忌，80歲以上患者需個(gè)體化評(píng)估（D錯(cuò)誤）；⑤左房?jī)?nèi)徑＞60mm者，消融后復(fù)發(fā)率高，需謹(jǐn)慎（E正確）。5.高血壓急癥的處理原則包括A.快速將血壓降至正常范圍B.首選靜脈降壓藥物C.目標(biāo)為60分鐘內(nèi)將血壓降低25%D.合并主動(dòng)脈夾層時(shí)，需將收縮壓降至100-120mmHgE.合并急性肺水腫時(shí)，需嚴(yán)格限制液體入量答案：B、C、D解析：高血壓急癥需在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，通過靜脈藥物（如硝普鈉、尼卡地平）逐步降壓，避免過度降壓導(dǎo)致靶器官灌注不足（A錯(cuò)誤，B正確）。初始目標(biāo)為60分鐘內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低25%（C正確）。主動(dòng)脈夾層患者需快速控制血壓（收縮壓100-120mmHg）和心率（＜60次/分），以減少夾層擴(kuò)展（D正確）。急性肺水腫患者需通過利尿劑（如呋塞米）減輕容量負(fù)荷，而非嚴(yán)格限液（E錯(cuò)誤）。三、案例分析題（共65分）（一）案例1（25分）患者男性，62歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史10年（血壓控制150/90mmHg），2型糖尿病史5年（空腹血糖7-8mmol/L）。入院時(shí)查體：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP160/95mmHg，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音，心界不大，心率105次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：-心電圖：竇性心律，V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV，T波高尖。-心肌損傷標(biāo)志物：cTnI0.1ng/mL（3小時(shí)后復(fù)查2.5ng/mL）。-血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.45，PaO?88mmHg，PaCO?32mmHg。-隨機(jī)血糖：11.2mmol/L。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）答案：初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁），高血壓病2級(jí)（很高危），2型糖尿病。診斷依據(jù)：①胸痛持續(xù)2小時(shí)，符合心肌梗死癥狀；②心電圖V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（前壁導(dǎo)聯(lián)）；③cTnI動(dòng)態(tài)升高（0.1→2.5ng/mL），超過99th百分位；④既往高血壓（未規(guī)律控制）、糖尿病病史，屬于心血管高危人群。問題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（6分）答案：需鑒別：①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛時(shí)間通常＜30分鐘，cTnI正常；②主動(dòng)脈夾層：胸痛呈撕裂樣，可向背部放射，雙側(cè)上肢血壓差異＞20mmHg，心電圖無ST段抬高；③急性肺栓塞：胸痛伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ；④急性心包炎：胸痛與呼吸相關(guān)，心電圖呈廣泛ST段弓背向下抬高，伴PR段壓低；⑤胃食管反流?。盒赝磁c體位相關(guān)，可伴反酸，心電圖無異常。問題3：入院后應(yīng)立即采取哪些治療措施？（11分）答案：①一般治療：絕對(duì)臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧（維持SpO?≥95%），建立靜脈通道；②抗血小板治療：負(fù)荷劑量阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷300mg）；③抗凝治療：普通肝素5000U靜推，后續(xù)1000U/h靜脈泵入（或依諾肝素0.5mg/kg皮下注射）；④鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?-4mg靜脈注射（緩解疼痛及焦慮，降低心肌耗氧）；⑤控制血壓：若胸痛緩解后血壓仍高（如＞140/90mmHg），可選用β受體阻滯劑（如美托洛爾5mg靜推），目標(biāo)血壓＜140/90mmHg；⑥血糖管理：靜脈輸注胰島素（目標(biāo)空腹血糖6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L）；⑦急診PCI：評(píng)估發(fā)病時(shí)間＜12小時(shí)，無禁忌證，應(yīng)盡快行冠狀動(dòng)脈造影+支架植入術(shù)（首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間≤90分鐘）。（二）案例2（20分）患者女性，70歲，因“活動(dòng)后氣短3個(gè)月，加重伴夜間不能平臥1周”入院。既往有“風(fēng)濕性心臟病”史30年，未規(guī)律治療。查體：BP110/70mmHg，P92次/分，R20次/分，半臥位，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，局限不傳導(dǎo)，肝肋下3cm，質(zhì)韌，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：-超聲心動(dòng)圖：二尖瓣瓣口面積1.0cm2（正常4-6cm2），左房?jī)?nèi)徑55mm，LVEF60%，肺動(dòng)脈收縮壓45mmHg。-BNP1200pg/mL。-血常規(guī)：Hb110g/L，WBC6.5×10?/L，PLT200×10?/L。-肝腎功能：ALT45U/L（正常＜40），Scr110μmol/L（正常＜97）。問題1：該患者的診斷及心功能分級(jí)（NYHA）是什么？（6分）答案：診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄（中度），心功能IV級(jí)（NYHA），右心衰竭，肝淤血。心功能分級(jí)依據(jù)：患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有氣短，符合NYHAIV級(jí)。問題2：分析該患者右心衰竭的發(fā)生機(jī)制。（7分）答案：二尖瓣狹窄導(dǎo)致左房壓力升高（瓣口面積減小→左房血流至左室受阻→左房壓↑），長(zhǎng)期左房壓升高可引起肺靜脈壓升高→肺毛細(xì)血管楔壓↑→肺動(dòng)脈高壓（肺小動(dòng)脈反射性收縮、重構(gòu)）→右心室后負(fù)荷增加→右心室擴(kuò)大、功能不全→體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫）。問題3：該患者的治療原則包括哪些？（7分）答案：①一般治療：限制鈉鹽攝入（＜3g/d），控制液體入量（尿量+500mL），高枕臥位；②利尿劑：呋塞米20-40mg靜推（減輕容量負(fù)荷），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（避免低鉀）；③控制心室率：若合并房顫（該患者未提及，需完善心電圖），可用β受體阻滯劑（如美托洛爾）或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?），目標(biāo)靜息心率60-80次/分；④抗凝治療：左房擴(kuò)大（內(nèi)徑55mm）易形成血栓，若合并房顫或既往栓塞史，需華法林（INR2.0-3.0）或NOACs；⑤介入/手術(shù)治療：二尖瓣狹窄中度（瓣口面積1.0cm2）伴癥狀（心功能IV級(jí)），可行經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（若瓣膜條件允許，無中重度反流、瓣葉無鈣化）；若瓣膜條件差，需外科二尖瓣置換術(shù)；⑥改善右心功能：若存在右心衰竭，可短期應(yīng)用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺），但需注意二尖瓣狹窄患者左室充盈依賴舒張期，避免心率過快。（三）案例3（20分）患者男性，55歲，因“反復(fù)暈厥3次”入院。每次暈厥前無明顯誘因，持續(xù)約1-2分鐘，自行恢復(fù)，無抽搐、大小便失禁。既往體健，無心臟病史。查體：BP120/70mmHg，P62次/分，律齊，心界不大，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙肺、腹部無異常，雙下肢無水腫。輔助檢查：-心電圖：竇性心律，QTc520ms（正常＜440ms），T波雙向。-動(dòng)態(tài)心電圖：記錄到3次暈厥發(fā)作時(shí)心電圖：起始為室性期前收縮，隨后出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP），持續(xù)15-20秒后自行終止。-血電解質(zhì)：K?3.2mmol/L（正常3.5-5.0），Mg2?0.7mmol/L（正常0.75-1.05）。-心臟超聲：各心腔大小正常，LVEF60%