基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硝酸鹽暴露人群甲狀腺篩查方案演講人01基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硝酸鹽暴露人群甲狀腺篩查方案02方案制定背景與意義03篩查人群界定與分級(jí)管理04篩查項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)化流程05篩查質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)管理06陽(yáng)性結(jié)果管理與轉(zhuǎn)診機(jī)制目錄07多部門(mén)協(xié)作與資源保障08總結(jié)與展望01基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硝酸鹽暴露人群甲狀腺篩查方案02方案制定背景與意義硝酸鹽暴露的公共衛(wèi)生現(xiàn)狀硝酸鹽（NO??）作為自然界氮循環(huán)的中間產(chǎn)物，廣泛分布于水、土壤和食物中。隨著農(nóng)業(yè)化肥的過(guò)量施用、工業(yè)廢水排放及生活污水滲透，飲用水源中硝酸鹽濃度呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)《中國(guó)生態(tài)環(huán)境狀況公報(bào)（2022年）》顯示，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)地下水硝酸鹽超標(biāo)率達(dá)12.3%，部分農(nóng)業(yè)密集區(qū)甚至超過(guò)30%。硝酸鹽本身毒性較低，但在人體胃腸道菌群作用下可還原為亞硝酸鹽（NO??），進(jìn)一步與胺類(lèi)物質(zhì)結(jié)合生成強(qiáng)致癌物N-亞硝基化合物（NOCs），同時(shí)可通過(guò)干擾甲狀腺激素合成與代謝，引發(fā)甲狀腺功能異常（包括甲亢、甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)等）。流行病學(xué)研究證實(shí)，長(zhǎng)期飲用高硝酸鹽飲用水人群的甲狀腺疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。一項(xiàng)針對(duì)華北農(nóng)村地區(qū)的前瞻性隊(duì)列研究顯示，飲用水硝酸鹽濃度＞10mg/L（以N計(jì)）者，甲狀腺結(jié)節(jié)患病風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍，臨床甲減風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍（OR=2.3，硝酸鹽暴露的公共衛(wèi)生現(xiàn)狀95%CI：1.5-3.5；OR=1.8，95%CI：1.2-2.7）。尤其對(duì)孕婦、兒童及甲狀腺自身抗體陽(yáng)性人群，硝酸鹽暴露可能通過(guò)影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育或加重甲狀腺自身免疫損傷，造成更為嚴(yán)重的健康后果?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在篩查中的核心地位基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為我國(guó)三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)的“網(wǎng)底”，承擔(dān)著轄區(qū)居民基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的重要職能。硝酸鹽暴露人群多分布于農(nóng)村及城鄉(xiāng)結(jié)合部，這些地區(qū)往往存在飲用水監(jiān)測(cè)覆蓋不足、居民健康意識(shí)薄弱、專(zhuān)科醫(yī)療資源匱乏等問(wèn)題?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)憑借其貼近社區(qū)、服務(wù)半徑小、居民信任度高的優(yōu)勢(shì)，能夠?qū)崿F(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)”的防控目標(biāo)，有效降低甲狀腺疾病漏診率、誤診率，減輕上級(jí)醫(yī)院診療壓力，是落實(shí)“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要中“推進(jìn)疾病防治重心前移”的關(guān)鍵抓手。方案制定的科學(xué)依據(jù)與目標(biāo)本方案以《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB5749-2022）、《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（2022年）》、《地方性甲狀腺腫防治標(biāo)準(zhǔn)》（GB16005-2009）等為依據(jù)，結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際服務(wù)能力，旨在建立一套科學(xué)、規(guī)范、可操作的硝酸鹽暴露人群甲狀腺篩查體系。核心目標(biāo)包括：1.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：準(zhǔn)確識(shí)別轄區(qū)內(nèi)硝酸鹽暴露高危人群，建立動(dòng)態(tài)健康檔案；2.早期篩查：通過(guò)無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的檢測(cè)手段，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常及結(jié)構(gòu)性病變；3.分級(jí)管理：對(duì)陽(yáng)性結(jié)果實(shí)施分層干預(yù)，降低甲狀腺疾病并發(fā)癥及不良結(jié)局發(fā)生率；4.健康促進(jìn)：開(kāi)展針對(duì)性健康教育，提升居民對(duì)硝酸鹽暴露危害及甲狀腺防護(hù)的認(rèn)知水平。03篩查人群界定與分級(jí)管理硝酸鹽暴露評(píng)估與高危人群識(shí)別暴露評(píng)估方法（1）環(huán)境暴露評(píng)估：與當(dāng)?shù)丶部刂行摹h(huán)保部門(mén)協(xié)作，獲取轄區(qū)飲用水源（集中式供水、分散式手壓井、蓄水池等）硝酸鹽濃度數(shù)據(jù)，以《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB5749-2022）中硝酸鹽限值10mg/L（以N計(jì)）為界，劃分暴露區(qū)域（超標(biāo)區(qū)vs非超標(biāo)區(qū)）；（2）個(gè)體暴露評(píng)估：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查收集居民飲水習(xí)慣（如主要水源類(lèi)型、日均飲水量、是否長(zhǎng)期飲用儲(chǔ)存水）、飲食結(jié)構(gòu)（如腌制品、綠葉蔬菜攝入頻率）、職業(yè)暴露史（如化肥生產(chǎn)、化工企業(yè)工作經(jīng)歷）等信息，結(jié)合尿硝酸鹽濃度檢測(cè)（反映近期暴露水平，參考值＜40mg/g肌酐），綜合判斷個(gè)體暴露風(fēng)險(xiǎn)。硝酸鹽暴露評(píng)估與高危人群識(shí)別高危人群納入標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)足以下任一條件者，列為甲狀腺篩查高危人群：1（1）居住在飲用水硝酸鹽超標(biāo)區(qū)域，且連續(xù)暴露≥6個(gè)月的居民；2（2）長(zhǎng)期飲用自備井水、未經(jīng)過(guò)濾處理的地表水者；3（3）職業(yè)暴露于硝酸鹽/亞硝酸鹽（如農(nóng)業(yè)施肥、化工生產(chǎn)）的從業(yè)人員；4（4）有甲狀腺疾病家族史（一級(jí)親屬患甲狀腺癌、甲亢、甲減等）者；5（5）孕婦、兒童（＜18歲）、老年人（＞65歲）及甲狀腺自身抗體陽(yáng)性（TPOAb、TgAb陽(yáng)性）人群；6（6）臨床表現(xiàn)提示甲狀腺異常者（如頸部腫塊、心悸、體重異常變化、情緒波動(dòng)等）。7分級(jí)篩查策略根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)水平及個(gè)體特征，實(shí)施“重點(diǎn)人群+普篩人群”的分級(jí)篩查策略：|風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)|人群特征|篩查頻率|核心篩查項(xiàng)目||--------------|--------------|--------------|------------------||高風(fēng)險(xiǎn)|飲用水硝酸鹽超標(biāo)區(qū)暴露≥3年、有甲狀腺疾病家族史、孕婦、甲狀腺抗體陽(yáng)性者|每年1次|甲狀腺觸診+超聲+TSH+FT3+FT4+尿硝酸鹽||中風(fēng)險(xiǎn)|飲用水硝酸鹽輕度超標(biāo)（10-20mg/L）或長(zhǎng)期飲用未處理地下水者|每2年1次|甲狀腺觸診+超聲+TSH|分級(jí)篩查策略|低風(fēng)險(xiǎn)|飲用水達(dá)標(biāo)、無(wú)暴露危險(xiǎn)因素的健康人群|每5年1次|甲狀腺觸診+TSH（基礎(chǔ)篩查）|說(shuō)明：分級(jí)篩查旨在優(yōu)化資源配置，避免過(guò)度篩查，同時(shí)確保高風(fēng)險(xiǎn)人群獲得重點(diǎn)關(guān)注。孕婦需在妊娠早期（＜12周）和妊娠晚期（28-32周）各增加1次篩查，以監(jiān)測(cè)妊娠期甲狀腺功能變化。04篩查項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)化流程篩查項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則篩查項(xiàng)目需遵循“敏感性高、特異性強(qiáng)、無(wú)創(chuàng)便捷、成本低廉”的原則，兼顧甲狀腺功能與結(jié)構(gòu)雙重評(píng)估，具體包括：|類(lèi)別|檢測(cè)項(xiàng)目|臨床意義|檢測(cè)方法|基層適用性||----------------|-----------------------------|----------------------------------------------------------------------------|----------------------------|--------------------------||功能篩查|促甲狀腺激素（TSH）|反映甲狀腺功能狀態(tài)的首選指標(biāo)，甲減時(shí)升高，甲亢時(shí)降低|化學(xué)發(fā)光免疫分析法|高（設(shè)備普及，操作簡(jiǎn)單）|篩查項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則||游離T3（FT3）、游離T4（FT4）|甲狀腺激素的活性形式，輔助TSH鑒別甲亢/甲減類(lèi)型|化學(xué)發(fā)光免疫分析法|中（需上級(jí)醫(yī)院支持）||抗體篩查|甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）|甲狀腺自身免疫性標(biāo)志物陽(yáng)性提示橋本甲狀腺炎風(fēng)險(xiǎn)|膠體金法/化學(xué)發(fā)光法|高（膠體金法適合快速篩查）|||甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）|輔助診斷自身免疫性甲狀腺病，與TPOAb聯(lián)合檢測(cè)提高敏感性|膠體金法/化學(xué)發(fā)光法|高||結(jié)構(gòu)篩查|甲狀腺觸診|初步判斷甲狀腺大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛|觸診法（醫(yī)生手法規(guī)范）|高（基層醫(yī)生必備技能）|3214篩查項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則||甲狀腺超聲|檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)、囊腫、腫大等結(jié)構(gòu)性病變，評(píng)估TI-RADS分級(jí)|便攜式超聲儀（高頻探頭）|中（需操作培訓(xùn)）||暴露標(biāo)志物|尿硝酸鹽濃度|反映近期硝酸鹽暴露水平，與飲水習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)相關(guān)|離子色譜法/Griess試劑法|低（需送上級(jí)實(shí)驗(yàn)室）|標(biāo)準(zhǔn)化篩查流程前期準(zhǔn)備階段（1）組建篩查團(tuán)隊(duì)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需組建由全科醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)人員、公衛(wèi)人員構(gòu)成的專(zhuān)項(xiàng)小組，明確分工（如醫(yī)生負(fù)責(zé)問(wèn)診與觸診、護(hù)士負(fù)責(zé)采樣與宣教、檢驗(yàn)人員負(fù)責(zé)樣本檢測(cè)與數(shù)據(jù)錄入）；（2）設(shè)備與試劑準(zhǔn)備：配備便攜式超聲儀（如邁瑞Resona7S）、化學(xué)發(fā)光分析儀（如安圖AutolumoA2000）、尿硝酸鹽檢測(cè)試劑盒（Griess法）等設(shè)備，定期校準(zhǔn)；（3）人員培訓(xùn)：開(kāi)展甲狀腺觸診規(guī)范（如WHO甲狀腺腫大分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）、超聲操作（如結(jié)節(jié)大小測(cè)量、血流信號(hào)觀察）、結(jié)果判讀（如TI-RADS分級(jí)）等專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，考核合格后方可參與篩查。標(biāo)準(zhǔn)化篩查流程現(xiàn)場(chǎng)篩查實(shí)施階段（1）健康教育與知情同意：通過(guò)社區(qū)講座、宣傳欄、微信群等形式，向居民解釋硝酸鹽暴露與甲狀腺疾病的關(guān)系、篩查流程及注意事項(xiàng)（如超聲檢查需暴露頸部、空腹抽血等），簽署《甲狀腺篩查知情同意書(shū)》；（2）信息采集：采用標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)卷收集人口學(xué)信息（年齡、性別、職業(yè)）、暴露史（飲水類(lèi)型、飲食習(xí)慣）、疾病史（甲狀腺疾病、手術(shù)史、用藥史）及家族史等；（3）樣本采集與檢測(cè)：-甲狀腺功能與抗體：采集空腹靜脈血2ml，分離血清后-20℃保存，24小時(shí)內(nèi)完成TSH、FT3、FT4、TPOAb、TgAb檢測(cè)；-尿硝酸鹽：采集晨尿10ml，現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)或-4℃保存送檢（要求采樣前避免大量攝入高硝酸鹽食物，如菠菜、腌肉）；標(biāo)準(zhǔn)化篩查流程現(xiàn)場(chǎng)篩查實(shí)施階段-甲狀腺觸診與超聲：由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生完成觸診，記錄甲狀腺大?。ㄗ笥胰~容積、峽部厚度）、質(zhì)地（軟/韌/硬）、有無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛；超聲檢查需測(cè)量結(jié)節(jié)最大徑、邊緣、鈣化、血流信號(hào)，按TI-RADS2017版分級(jí)。標(biāo)準(zhǔn)化篩查流程結(jié)果判讀與初步處理（1）正常結(jié)果：所有指標(biāo)在正常參考值范圍內(nèi)（如TSH0.27-4.2mIU/L、FT33.1-6.8pmol/L、FT412-22pmol/L），超聲未見(jiàn)異常，建議每1-2年復(fù)查；（2）異常結(jié)果分級(jí)處理：-輕度異常：TSH輕度升高（4.2-10mIU/L）或抗體陽(yáng)性（TPOAb/TgAb＞30U/ml），超聲無(wú)異常，建議3個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，同時(shí)指導(dǎo)減少高硝酸鹽食物攝入，保持碘營(yíng)養(yǎng)均衡；-中度異常：TSH顯著升高（＞10mIU/L）或降低（＜0.27mIU/L），或超聲提示TI-RADS3級(jí)結(jié)節(jié)（可疑惡性），建議2周內(nèi)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科/超聲科進(jìn)一步檢查；標(biāo)準(zhǔn)化篩查流程結(jié)果判讀與初步處理-重度異常：合并甲亢危象（TSH＜0.1mIU/L、FT4＞100pmol/L、高熱、大汗）或甲減昏迷（TSH＞50mIU/L、FT4＜5pmol/L、意識(shí)障礙），立即啟動(dòng)急救流程，同時(shí)聯(lián)系120轉(zhuǎn)診。05篩查質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)管理質(zhì)量控制體系1.人員質(zhì)控：篩查團(tuán)隊(duì)需定期參加上級(jí)醫(yī)院組織的甲狀腺診療培訓(xùn)，每年至少完成50例超聲操作及觸診練習(xí)；建立“傳幫帶”機(jī)制，由經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)生帶教新入職人員。012.設(shè)備質(zhì)控：超聲儀每日開(kāi)機(jī)后進(jìn)行phantom校準(zhǔn)，確保圖像分辨率；化學(xué)發(fā)光分析儀每周進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控（使用高低值質(zhì)控品），每月參加省級(jí)室間質(zhì)評(píng)（如國(guó)家衛(wèi)健委臨檢中心甲狀腺功能項(xiàng)目）。023.樣本質(zhì)控：血液樣本采集嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免溶血；尿樣本需標(biāo)注采集時(shí)間、患者信息，防止錯(cuò)漏；建立樣本接收-離心-儲(chǔ)存-檢測(cè)全流程記錄，可追溯至個(gè)體。034.結(jié)果質(zhì)控：采用“雙盲復(fù)核”機(jī)制，即10%的陰性樣本和30%的陽(yáng)性樣本由上級(jí)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室復(fù)檢；超聲圖像由專(zhuān)人存儲(chǔ)至區(qū)域影像平臺(tái)，定期邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行讀片點(diǎn)評(píng)。04數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)1.電子健康檔案（EHR）建設(shè)：依托國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，建立“硝酸鹽暴露人群甲狀腺篩查專(zhuān)項(xiàng)檔案”，納入人口學(xué)信息、暴露評(píng)估結(jié)果、歷次篩查數(shù)據(jù)、轉(zhuǎn)診記錄及隨訪信息，實(shí)現(xiàn)“一人一檔”動(dòng)態(tài)管理。012.數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)：患者信息采用脫敏處理（如身份證號(hào)后6位用代替），數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限（分級(jí)密碼管理），定期備份，防止數(shù)據(jù)泄露或丟失。023.數(shù)據(jù)分析與反饋：每季度對(duì)篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括甲狀腺疾病患病率、異常結(jié)果構(gòu)成比、轉(zhuǎn)診率等指標(biāo)，形成《轄區(qū)甲狀腺篩查季報(bào)》，反饋至轄區(qū)疾控中心及上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)，為制定干預(yù)措施提供依據(jù)。0306陽(yáng)性結(jié)果管理與轉(zhuǎn)診機(jī)制分級(jí)轉(zhuǎn)診路徑建立“基層首診-雙向轉(zhuǎn)診-上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式，明確不同異常結(jié)果的轉(zhuǎn)診指征與路徑：|異常類(lèi)型|轉(zhuǎn)診指征|轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)|接收科室||----------------------|-------------------------------------------|----------------------------|----------------------------||甲狀腺功能亢進(jìn)|藥物控制不佳、疑似甲亢危象、妊娠期甲亢|縣級(jí)/市級(jí)二級(jí)及以上醫(yī)院|內(nèi)分泌科|分級(jí)轉(zhuǎn)診路徑01020304|甲狀腺功能減退|臨床甲減（TSH＞10mIU/L）、妊娠期甲減、兒童甲減|縣級(jí)/市級(jí)二級(jí)及以上醫(yī)院|內(nèi)分泌科/兒科||疑似甲狀腺癌|穿刺活檢可疑惡性、合并壓迫癥狀（聲音嘶啞、呼吸困難）|三級(jí)甲等醫(yī)院|甲狀腺外科/病理科||甲狀腺結(jié)節(jié)|TI-RADS4級(jí)及以上結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)＞1cm伴鈣化、可疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移|縣級(jí)/市級(jí)二級(jí)及以上醫(yī)院|甲狀腺外科/超聲科|轉(zhuǎn)診流程：基層醫(yī)生填寫(xiě)《雙向轉(zhuǎn)診單》，注明患者基本信息、篩查異常結(jié)果、轉(zhuǎn)診原因及建議檢查項(xiàng)目，患者持轉(zhuǎn)診單至上級(jí)醫(yī)院就診；上級(jí)醫(yī)院完成診療后，將結(jié)果反饋至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由基層醫(yī)生負(fù)責(zé)后續(xù)隨訪與管理。閉環(huán)管理模式1.隨訪管理：對(duì)轉(zhuǎn)診患者，基層醫(yī)生需在1周內(nèi)電話(huà)隨訪了解就診情況，記錄診療方案（如藥物治療、手術(shù)建議）；對(duì)未轉(zhuǎn)診的輕度異常者，每月電話(huà)隨訪癥狀變化，指導(dǎo)用藥（如左甲狀腺素鈉片需晨起空腹服用，避免與鈣劑、鐵劑同服）。2.干預(yù)措施：針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)暴露人群，聯(lián)合水利部門(mén)更換高硝酸鹽水源（如安裝反滲透凈水設(shè)備），開(kāi)展“低硝酸鹽飲食”指導(dǎo)（如減少腌制品攝入、多食用富含維生素C的食物以阻斷亞硝胺合成）；對(duì)甲狀腺功能異常者，建議每年進(jìn)行1次甲狀腺抗體及超聲復(fù)查，監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展。3.效果評(píng)估：對(duì)接受干預(yù)的隨訪人群，每年評(píng)估干預(yù)效果（如尿硝酸鹽濃度下降率、甲狀腺功能異常率變化），形成“篩查-轉(zhuǎn)診-干預(yù)-再評(píng)估”的閉環(huán)管理，持續(xù)優(yōu)化防控策略。07多部門(mén)協(xié)作與資源保障多部門(mén)協(xié)作機(jī)制05040203011.衛(wèi)健部門(mén)：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的對(duì)口支援，制定篩查技術(shù)規(guī)范，將甲狀腺篩查納入基層公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核。2.環(huán)保部門(mén)：定期監(jiān)測(cè)轄區(qū)飲用水源硝酸鹽濃度，向衛(wèi)健部門(mén)及居民公開(kāi)水質(zhì)檢測(cè)結(jié)果，對(duì)超標(biāo)水源點(diǎn)采取整改措施（如關(guān)閉污染水井、更換供水管網(wǎng)）。3.水利部門(mén)：優(yōu)先為農(nóng)村地區(qū)安全飲水工程提供資金支持，推廣集中式供水模式，對(duì)分散式供水點(diǎn)安裝消毒凈化設(shè)備，降低硝酸鹽污染風(fēng)險(xiǎn)。4.疾控中心：負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)（如暴露評(píng)估方法、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)質(zhì)量控制）、人員培訓(xùn)及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，開(kāi)展硝酸鹽暴露與甲狀腺疾病的流行病學(xué)調(diào)查。5.社居委/村委會(huì)：協(xié)助開(kāi)展居民動(dòng)員、信息摸排及現(xiàn)場(chǎng)組織工作，通過(guò)村廣播、微信群等方式發(fā)布篩查通知，提高居民參與率。資源保障措施11.經(jīng)費(fèi)保障：篩查費(fèi)用主要通過(guò)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)（按人均標(biāo)準(zhǔn)列支）、地方財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)撥款