內(nèi)科神經(jīng)外科醫(yī)院科室規(guī)定一、總則

內(nèi)科神經(jīng)外科作為醫(yī)院的重要科室之一，旨在為患者提供專業(yè)、規(guī)范的診療服務。為確保科室工作有序進行，保障患者安全與權益，特制定本規(guī)定?？剖胰w人員需嚴格遵守，共同維護良好的診療環(huán)境。

二、診療流程規(guī)范

（一）患者接診流程

1.接診時應主動詢問患者癥狀、病史及過敏史，詳細記錄病歷。

2.初步評估病情嚴重程度，必要時立即啟動綠色通道。

3.根據(jù)患者情況開具檢查或治療單，并耐心解釋注意事項。

（二）檢查與治療流程

1.檢查前：

(1)向患者說明檢查目的、流程及可能風險。

(2)確認檢查設備運行正常，確保檢查安全。

2.治療中：

(1)嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，用藥前核對患者信息及藥品信息。

(2)密切監(jiān)測患者反應，及時調(diào)整治療方案。

（三）病歷管理

1.病歷書寫需真實、完整、及時，字跡工整。

2.重大病情變化需24小時內(nèi)記錄，并經(jīng)主治醫(yī)師審核。

3.病歷資料歸檔前需進行電子與紙質雙重核對。

三、科室安全管理

（一）醫(yī)療安全

1.嚴格執(zhí)行無菌操作，定期進行手衛(wèi)生監(jiān)測。

2.高危藥品需專柜存放，雙人核對后方可使用。

3.定期開展安全培訓，強化醫(yī)師與護士的應急處理能力。

（二）設備維護

1.每日檢查監(jiān)護儀、呼吸機等關鍵設備，確保功能正常。

2.設備故障需立即報修，并記錄維修過程。

3.每季度進行設備校準，確保數(shù)據(jù)準確性。

（三）環(huán)境管理

1.病房每日消毒，保持空氣流通，溫濕度適宜。

2.醫(yī)療廢物分類存放，定期交由專業(yè)機構處理。

3.禁止在科室內(nèi)吸煙，保持安靜舒適的診療環(huán)境。

四、人員職責與培訓

（一）醫(yī)師職責

1.主治醫(yī)師負責疑難病例討論，制定復雜病例方案。

2.住院醫(yī)師需完成日常診療任務，并參與病例總結。

3.定期參加學術會議，更新專業(yè)知識。

（二）護士職責

1.負責患者生命體征監(jiān)測，記錄動態(tài)變化。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時需復述確認，避免用藥錯誤。

3.加強患者宣教，提高依從性。

（三）培訓與考核

1.新員工需接受崗前培訓，考核合格后方可上崗。

2.每半年進行技能考核，不合格者需重點培訓。

3.開展模擬演練，提升團隊協(xié)作能力。

五、附則

本規(guī)定自發(fā)布之日起實施，科室將根據(jù)實際情況進行調(diào)整。全體人員需持續(xù)學習，不斷完善診療服務。

**一、總則**

內(nèi)科神經(jīng)外科作為醫(yī)院的重要科室之一，旨在為患者提供專業(yè)、規(guī)范的診療服務。為確?？剖夜ぷ饔行蜻M行，保障患者安全與權益，維護良好的診療環(huán)境，特制定本規(guī)定。科室全體人員（包括醫(yī)師、護士、技師及其他輔助人員）需嚴格遵守，共同維護科室的運作效率和醫(yī)療服務質量。本規(guī)定是科室日常管理和工作的基本遵循，所有操作均需以此為依據(jù)。

**二、診療流程規(guī)范**

（一）患者接診流程

1.**初步接待與信息采集**：

(1)患者進入科室后，接診人員（通常是護士或低年資醫(yī)師）應主動、熱情接待，引導至指定區(qū)域。

(2)詢問主訴癥狀（如頭痛、眩暈、肢體無力等），并簡要了解發(fā)病時間、誘因、既往病史、過敏史（特別是藥物、食物、麻醉藥等）、當前用藥情況。

(3)快速進行初步生命體征評估（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度），必要時立即進行急救處理（如吸氧、建立靜脈通路）。

(4)記錄基本信息于臨時醫(yī)囑單或電子病歷的初步記錄欄中，確保信息準確無誤。

2.**病情初步評估與分診**：

(1)高年資醫(yī)師或主治醫(yī)師快速評估患者病情緊急程度，判斷是否需要立即進行搶救或特殊檢查（如頭顱CT、MRI等）。

(2)根據(jù)病情嚴重性、復雜程度及科室資源情況，決定患者后續(xù)流程：如收入院、留觀、轉診或其他科室會診。

(3)對需要收入院的患者，及時開具住院申請單，并完成與病房的交接手續(xù)。

3.**溝通與告知**：

(1)向患者或家屬（如患者意識不清或無法自主表達）解釋初步判斷、擬進行的主要檢查或治療目的、可能的風險及注意事項。

(2)獲取必要的知情同意，如檢查同意書、治療同意書等。

4.**病歷書寫**：

(1)接診記錄需在接診后規(guī)定時間內(nèi)（通常為30分鐘內(nèi)）完成，詳細記錄接診時間、患者情況、初步評估、處理措施及患者去向。

(2)所有采集的信息必須真實、客觀、及時，避免主觀臆斷和猜測。

（二）檢查與治療流程

1.**檢查前準備**：

(1)**開具檢查單**：醫(yī)師根據(jù)診斷需求，在電子病歷系統(tǒng)中開具檢查申請單，明確檢查項目、目的及注意事項。

(2)**患者告知與準備**：護士接收檢查單后，向患者說明檢查流程、時間、配合要點及可能的不適感。需檢查的項目（如MRI需去除金屬物品）必須提前強調(diào)。

(3)**特殊檢查/治療準備**：

(a)對于有創(chuàng)操作（如腰椎穿刺、肌電圖檢查、神經(jīng)阻滯等），需簽署知情同意書，并詳細告知操作步驟、風險及術后注意事項。

(b)檢查前可能需要禁食水（如MRI增強掃描、CT增強掃描），需提前與患者溝通并記錄。

(c)對于需要鎮(zhèn)靜或麻醉的檢查/治療，需按醫(yī)院規(guī)定進行風險評估和術前準備。

2.**檢查/治療中執(zhí)行**：

(1)**核對身份**：檢查或治療前，嚴格執(zhí)行“三查七對”（或根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，如核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、檢查/治療項目、藥品/物品名稱等），確保無誤。

(2)**監(jiān)護與記錄**：對進行有創(chuàng)操作或病情較重的患者，必須進行生命體征監(jiān)護（如心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測），并實時記錄。

(3)**無菌操作**：所有操作需嚴格遵守無菌原則，手衛(wèi)生、消毒、鋪巾等環(huán)節(jié)需規(guī)范執(zhí)行，預防感染。

(4)**醫(yī)師/技師/護士協(xié)作**：明確分工，醫(yī)師負責評估和決策，技師負責設備操作，護士負責患者監(jiān)護和配合，保持溝通順暢。

3.**檢查/治療后處理**：

(1)**結果核對與報告**：技師完成檢查后，需核對圖像/數(shù)據(jù)質量，醫(yī)師閱片/閱報告后進行解讀并記錄。重要結果需及時與患者溝通。

(2)**患者觀察與護理**：護士需觀察患者檢查/治療后反應，如穿刺點有無出血、感染，有無不適主訴，并遵醫(yī)囑給予相應處理（如冰敷、翻身、用藥等）。

(3)**醫(yī)囑執(zhí)行**：根據(jù)檢查/治療結果，醫(yī)師及時調(diào)整治療方案，開具相關醫(yī)囑（如調(diào)整藥物、康復訓練指導等），護士負責準確、及時執(zhí)行。

（三）病歷管理

1.**病歷書寫規(guī)范**：

(1)**及時性**：所有診療活動（問診、查體、診斷、治療、檢查、會診、手術等）需在當日完成記錄，特殊情況（如搶救）需搶救結束后6小時內(nèi)完成。

(2)**完整性**：必須包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、治療方案、醫(yī)囑等要素。

(3)**準確性**：記錄內(nèi)容必須真實反映患者情況，數(shù)據(jù)（如血壓值、心率數(shù)）需準確無誤，避免錯別字、涂改（特殊情況需規(guī)范處理）。

(4)**規(guī)范性**：使用醫(yī)學術語準確，表達清晰，邏輯連貫。電子病歷需在規(guī)定時間內(nèi)完成錄入與審核。

2.**病歷審核與歸檔**：

(1)**床邊交接與病歷審核**：醫(yī)師交接班時需進行床邊交接，重點核對病情變化、治療反應及醫(yī)囑執(zhí)行情況，并查看病歷記錄是否同步。主治醫(yī)師或上級醫(yī)師需定期進行病歷抽查與審核，確保質量。

(2)**病程記錄**：每日至少一次病程記錄，記錄當日病情變化、診療措施、效果評估及明日計劃。對重大病情變化（如意識狀態(tài)改變、出現(xiàn)并發(fā)癥等）需隨時記錄。

(3)**歸檔要求**：患者出院或轉科后，需在規(guī)定時間內(nèi)（如出院后7個工作日）完成病歷整理與歸檔，確保紙質版與電子版一致，并按規(guī)定流程移交病案室。

3.**病歷保密**：

(1)嚴格遵守患者隱私保護原則，非授權人員不得查閱、復印或傳播患者病歷信息。

(2)病歷存放于安全位置，電子病歷需設置訪問權限。

**三、科室安全管理**

（一）醫(yī)療安全

1.**用藥安全**：

(1)嚴格執(zhí)行藥品管理制度，藥品分類存放，高危藥品（如化療藥、鎮(zhèn)靜催眠藥）需特殊管理（如雙人核對、專柜存放）。

(2)醫(yī)師開具處方/醫(yī)囑前需確認診斷，護士執(zhí)行前需“三查七對”，并對輸液/輸血等操作進行再次核對。

(3)建立用藥錯誤上報與分析制度，每月召開安全分析會，討論典型案例，制定改進措施。

2.**操作安全**：

(1)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后、接觸不同患者間均需洗手或使用手消毒劑。

(2)有創(chuàng)操作前需再次核對患者信息，確認無禁忌癥，操作中注意避免損傷周圍神經(jīng)、血管等。

(3)使用特殊設備（如呼吸機、監(jiān)護儀）前需檢查功能，操作后進行清潔消毒。

3.**患者身份識別**：

(1)在執(zhí)行任何操作或治療前，必須通過至少兩種身份識別方式（如姓名、出生日期、住院號）確認患者身份，防止錯認。

(2)對于意識障礙或無法自主溝通的患者，需使用腕帶等標識物。

4.**不良事件上報**：

(1)建立暢通的不良事件（包括差點出錯事件）上報渠道，鼓勵主動報告，保護報告者。

(2)對上報事件進行分類、分析根本原因，制定針對性預防措施，并跟蹤落實效果。

（二）設備維護

1.**日常檢查與保養(yǎng)**：

(1)每日班前班后檢查關鍵設備（如監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、吸引器、床旁備用的吸引器、氧氣裝置等），確保處于備用狀態(tài)。

(2)檢查項目包括：設備電源、顯示屏、按鍵、生命體征監(jiān)測功能（心率、血壓、血氧等）、報警系統(tǒng)、氧氣流量及連接管路等。

(3)定期清潔設備表面及按鍵，保持工作環(huán)境整潔，避免灰塵影響設備運行。

2.**故障處理與報修**：

(1)發(fā)現(xiàn)設備故障立即停止使用，在設備上貼上“故障”或“禁用”標識，并報告科主任或設備管理員。

(2)詳細記錄故障現(xiàn)象、發(fā)生時間、患者情況等，以便維修人員判斷。

(3)對于緊急情況（如設備突然失靈可能影響患者安全），應立即啟動備用設備或采取其他急救措施。

3.**定期校準與保養(yǎng)**：

(1)按照設備說明書及醫(yī)院規(guī)定，定期對監(jiān)護儀、呼吸機等需要精確計量的設備進行功能校準和性能檢測。

(2)記錄校準日期、人員、結果，確保校準合格后方可使用。

(3)對部分設備（如吸引器、呼吸機管路）進行定期更換或清潔消毒，防止交叉感染。

（三）環(huán)境管理

1.**清潔與消毒**：

(1)**區(qū)域劃分與清潔**：

(a)病房區(qū)域：每日對地面、床欄、桌面、門把手、呼叫按鈕、床頭柜等高頻接觸表面進行清潔消毒（通常使用500mg/L含氯消毒液或替代消毒劑）。

(b)操作室/檢查室（如肌電圖室）：每次使用后進行徹底清潔消毒，定期進行空氣消毒和設備保養(yǎng)。

(c)醫(yī)務人員通道與患者通道分開，減少交叉感染風險。

(2)**終末消毒**：患者出院、轉科或死亡后，需對其房間進行終末消毒處理。

(3)**垃圾分類**：醫(yī)療廢物（如使用過的針頭、輸液器、棉簽、廢棄藥品等）需嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》（僅作原則性引用，非具體法規(guī)名稱）要求進行分類收集、標識、暫存和交由有資質機構處理。生活垃圾與醫(yī)療廢物分開存放。

2.**空氣管理**：

(1)保持病房通風良好，每日至少開窗通風2-3次，每次不少于30分鐘。

(2)空氣凈化設備（如有）需定期維護和更換濾網(wǎng)。

(3)病房人數(shù)不宜過多，必要時可設置單間隔離患者。

3.**秩序與安靜**：

(1)科室人員需穿著整潔的工作服，佩戴工牌，行為規(guī)范，不大聲喧嘩。

(2)醫(yī)護人員與患者、家屬溝通時注意音量，避免在公共區(qū)域討論涉及患者隱私的內(nèi)容。

(3)設置安靜休息區(qū)，為需要休息的患者提供相對安靜的環(huán)境。

**四、人員職責與培訓**

（一）醫(yī)師職責

1.**主治醫(yī)師**：

(1)負責本科室疑難、復雜病例的會診、討論與決策。

(2)指導住院醫(yī)師、實習醫(yī)師的臨床工作，組織業(yè)務學習（如每周一次科內(nèi)讀片、病例討論）。

(3)參與制定科室質量控制標準和流程，監(jiān)督執(zhí)行情況。

(4)負責教學任務（如有），帶教實習/進修醫(yī)師。

2.**住院醫(yī)師**：

(1)負責本科室常見病、多發(fā)病的診療工作，包括接診、查體、開檢查/治療單、記錄病程、執(zhí)行醫(yī)囑等。

(2)積極參與疑難病例討論，學習上級醫(yī)師的診療思路。

(3)負責患者病情的日常觀察與記錄，及時向上級醫(yī)師匯報病情變化。

(4)遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，完成規(guī)定的臨床實踐時數(shù)。

3.**其他醫(yī)師（如?？漆t(yī)師、會診醫(yī)師）**：

(1)在各自專業(yè)領域內(nèi)提供診療支持。

(2)積極參與跨學科合作（如與康復科、影像科等）。

(3)遵守科室工作安排，完成值班、會診等任務。

（二）護士職責

1.**責任護士**：

(1)負責所分管患者的全面護理，包括生命體征監(jiān)測、病情觀察、基礎護理、用藥指導與執(zhí)行、健康宣教等。

(2)準確執(zhí)行醫(yī)囑，對輸液、輸血、給藥等操作嚴格核對。

(3)與患者及家屬建立良好溝通，及時解答疑問，安撫情緒。

(4)記錄護理過程與患者反應于護理記錄單中。

2.**護士長/護士主管**：

(1)負責科室護理工作的日常管理，包括人員調(diào)配、排班、物資管理（如敷料、藥品）等。

(2)監(jiān)督護理質量，組織護理查房，檢查護理記錄書寫情況。

(3)組織護理業(yè)務學習和技術培訓，提升護理團隊專業(yè)水平。

(4)參與科室安全管理，落實防范措施。

3.**輔助護士/護工**：

(1)協(xié)助責任護士完成部分護理工作，如協(xié)助患者移動、基礎清潔、文書錄入輔助等。

(2)遵守操作規(guī)程，確保輔助工作的安全與規(guī)范。

(3)配合護士完成各項護理任務。

（三）培訓與考核

1.**新員工/新入職醫(yī)師/護士培訓**：

(1)**內(nèi)容**：科室概況、規(guī)章制度、工作流程、核心制度（如查對制度、手衛(wèi)生制度）、常用設備操作、基本技能（如靜脈輸液、吸痰）、溝通技巧、職業(yè)安全等。

(2)**形式**：理論授課、操作演示、模擬演練、跟師實踐、考核評估。

(3)**時間**：通常為期1-3個月（根據(jù)崗位不同），需通過考核后方可獨立上崗。

2.**在崗人員持續(xù)培訓**：

(1)**內(nèi)容**：根據(jù)醫(yī)院統(tǒng)一安排和科室需求，定期進行法律法規(guī)（非具體名稱）、專業(yè)知識更新、新技術新業(yè)務、應急處理能力、溝通技巧等方面的培訓。

(2)**形式**：參加院內(nèi)外學術會議、工作坊，科室內(nèi)部組織的小講課、病例討論、技能比武等。

(3)**頻率**：至少每年參加X次（具體次數(shù)可根據(jù)醫(yī)院要求設定）相關的培訓或繼續(xù)教育項目。

3.**技能考核**：

(1)**考核內(nèi)容**：包括理論知識點、臨床操作技能（如心肺復蘇、氣管插管輔助、靜脈輸液等）、病歷書寫質量等。

(2)**考核方式**：理論考試、實際操作考核、病歷抽查。

(3)**考核結果**：與績效、晉升、評優(yōu)等掛鉤。不合格者需進行針對性補考或再培訓。

4.**應急演練**：

(1)**演練場景**：如患者突然心臟驟停、呼吸衰竭、嚴重過敏反應、火災等緊急情況。

(2)**參與人員**：科室全體或部分人員（根據(jù)演練場景確定）。

(3)**目的**：檢驗應急預案的可行性，提高團隊協(xié)作和快速反應能力，演練后進行總結評估，持續(xù)改進。

**五、附則**

本規(guī)定自發(fā)布之日起生效，由科室管理小組負責解釋和修訂?？剖胰w人員應認真學習并嚴格執(zhí)行，醫(yī)院將定期對規(guī)定執(zhí)行情況進行檢查與評估。在執(zhí)行過程中，如發(fā)現(xiàn)不適應或需改進之處，可隨時提出，經(jīng)討論后進行修訂。持續(xù)改進是科室發(fā)展的動力，全體成員需共同努力，提升醫(yī)療服務水平。

一、總則

內(nèi)科神經(jīng)外科作為醫(yī)院的重要科室之一，旨在為患者提供專業(yè)、規(guī)范的診療服務。為確?？剖夜ぷ饔行蜻M行，保障患者安全與權益，特制定本規(guī)定?？剖胰w人員需嚴格遵守，共同維護良好的診療環(huán)境。

二、診療流程規(guī)范

（一）患者接診流程

1.接診時應主動詢問患者癥狀、病史及過敏史，詳細記錄病歷。

2.初步評估病情嚴重程度，必要時立即啟動綠色通道。

3.根據(jù)患者情況開具檢查或治療單，并耐心解釋注意事項。

（二）檢查與治療流程

1.檢查前：

(1)向患者說明檢查目的、流程及可能風險。

(2)確認檢查設備運行正常，確保檢查安全。

2.治療中：

(1)嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，用藥前核對患者信息及藥品信息。

(2)密切監(jiān)測患者反應，及時調(diào)整治療方案。

（三）病歷管理

1.病歷書寫需真實、完整、及時，字跡工整。

2.重大病情變化需24小時內(nèi)記錄，并經(jīng)主治醫(yī)師審核。

3.病歷資料歸檔前需進行電子與紙質雙重核對。

三、科室安全管理

（一）醫(yī)療安全

1.嚴格執(zhí)行無菌操作，定期進行手衛(wèi)生監(jiān)測。

2.高危藥品需專柜存放，雙人核對后方可使用。

3.定期開展安全培訓，強化醫(yī)師與護士的應急處理能力。

（二）設備維護

1.每日檢查監(jiān)護儀、呼吸機等關鍵設備，確保功能正常。

2.設備故障需立即報修，并記錄維修過程。

3.每季度進行設備校準，確保數(shù)據(jù)準確性。

（三）環(huán)境管理

1.病房每日消毒，保持空氣流通，溫濕度適宜。

2.醫(yī)療廢物分類存放，定期交由專業(yè)機構處理。

3.禁止在科室內(nèi)吸煙，保持安靜舒適的診療環(huán)境。

四、人員職責與培訓

（一）醫(yī)師職責

1.主治醫(yī)師負責疑難病例討論，制定復雜病例方案。

2.住院醫(yī)師需完成日常診療任務，并參與病例總結。

3.定期參加學術會議，更新專業(yè)知識。

（二）護士職責

1.負責患者生命體征監(jiān)測，記錄動態(tài)變化。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時需復述確認，避免用藥錯誤。

3.加強患者宣教，提高依從性。

（三）培訓與考核

1.新員工需接受崗前培訓，考核合格后方可上崗。

2.每半年進行技能考核，不合格者需重點培訓。

3.開展模擬演練，提升團隊協(xié)作能力。

五、附則

本規(guī)定自發(fā)布之日起實施，科室將根據(jù)實際情況進行調(diào)整。全體人員需持續(xù)學習，不斷完善診療服務。

**一、總則**

內(nèi)科神經(jīng)外科作為醫(yī)院的重要科室之一，旨在為患者提供專業(yè)、規(guī)范的診療服務。為確?？剖夜ぷ饔行蜻M行，保障患者安全與權益，維護良好的診療環(huán)境，特制定本規(guī)定。科室全體人員（包括醫(yī)師、護士、技師及其他輔助人員）需嚴格遵守，共同維護科室的運作效率和醫(yī)療服務質量。本規(guī)定是科室日常管理和工作的基本遵循，所有操作均需以此為依據(jù)。

**二、診療流程規(guī)范**

（一）患者接診流程

1.**初步接待與信息采集**：

(1)患者進入科室后，接診人員（通常是護士或低年資醫(yī)師）應主動、熱情接待，引導至指定區(qū)域。

(2)詢問主訴癥狀（如頭痛、眩暈、肢體無力等），并簡要了解發(fā)病時間、誘因、既往病史、過敏史（特別是藥物、食物、麻醉藥等）、當前用藥情況。

(3)快速進行初步生命體征評估（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度），必要時立即進行急救處理（如吸氧、建立靜脈通路）。

(4)記錄基本信息于臨時醫(yī)囑單或電子病歷的初步記錄欄中，確保信息準確無誤。

2.**病情初步評估與分診**：

(1)高年資醫(yī)師或主治醫(yī)師快速評估患者病情緊急程度，判斷是否需要立即進行搶救或特殊檢查（如頭顱CT、MRI等）。

(2)根據(jù)病情嚴重性、復雜程度及科室資源情況，決定患者后續(xù)流程：如收入院、留觀、轉診或其他科室會診。

(3)對需要收入院的患者，及時開具住院申請單，并完成與病房的交接手續(xù)。

3.**溝通與告知**：

(1)向患者或家屬（如患者意識不清或無法自主表達）解釋初步判斷、擬進行的主要檢查或治療目的、可能的風險及注意事項。

(2)獲取必要的知情同意，如檢查同意書、治療同意書等。

4.**病歷書寫**：

(1)接診記錄需在接診后規(guī)定時間內(nèi)（通常為30分鐘內(nèi)）完成，詳細記錄接診時間、患者情況、初步評估、處理措施及患者去向。

(2)所有采集的信息必須真實、客觀、及時，避免主觀臆斷和猜測。

（二）檢查與治療流程

1.**檢查前準備**：

(1)**開具檢查單**：醫(yī)師根據(jù)診斷需求，在電子病歷系統(tǒng)中開具檢查申請單，明確檢查項目、目的及注意事項。

(2)**患者告知與準備**：護士接收檢查單后，向患者說明檢查流程、時間、配合要點及可能的不適感。需檢查的項目（如MRI需去除金屬物品）必須提前強調(diào)。

(3)**特殊檢查/治療準備**：

(a)對于有創(chuàng)操作（如腰椎穿刺、肌電圖檢查、神經(jīng)阻滯等），需簽署知情同意書，并詳細告知操作步驟、風險及術后注意事項。

(b)檢查前可能需要禁食水（如MRI增強掃描、CT增強掃描），需提前與患者溝通并記錄。

(c)對于需要鎮(zhèn)靜或麻醉的檢查/治療，需按醫(yī)院規(guī)定進行風險評估和術前準備。

2.**檢查/治療中執(zhí)行**：

(1)**核對身份**：檢查或治療前，嚴格執(zhí)行“三查七對”（或根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，如核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、檢查/治療項目、藥品/物品名稱等），確保無誤。

(2)**監(jiān)護與記錄**：對進行有創(chuàng)操作或病情較重的患者，必須進行生命體征監(jiān)護（如心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測），并實時記錄。

(3)**無菌操作**：所有操作需嚴格遵守無菌原則，手衛(wèi)生、消毒、鋪巾等環(huán)節(jié)需規(guī)范執(zhí)行，預防感染。

(4)**醫(yī)師/技師/護士協(xié)作**：明確分工，醫(yī)師負責評估和決策，技師負責設備操作，護士負責患者監(jiān)護和配合，保持溝通順暢。

3.**檢查/治療后處理**：

(1)**結果核對與報告**：技師完成檢查后，需核對圖像/數(shù)據(jù)質量，醫(yī)師閱片/閱報告后進行解讀并記錄。重要結果需及時與患者溝通。

(2)**患者觀察與護理**：護士需觀察患者檢查/治療后反應，如穿刺點有無出血、感染，有無不適主訴，并遵醫(yī)囑給予相應處理（如冰敷、翻身、用藥等）。

(3)**醫(yī)囑執(zhí)行**：根據(jù)檢查/治療結果，醫(yī)師及時調(diào)整治療方案，開具相關醫(yī)囑（如調(diào)整藥物、康復訓練指導等），護士負責準確、及時執(zhí)行。

（三）病歷管理

1.**病歷書寫規(guī)范**：

(1)**及時性**：所有診療活動（問診、查體、診斷、治療、檢查、會診、手術等）需在當日完成記錄，特殊情況（如搶救）需搶救結束后6小時內(nèi)完成。

(2)**完整性**：必須包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷、治療方案、醫(yī)囑等要素。

(3)**準確性**：記錄內(nèi)容必須真實反映患者情況，數(shù)據(jù)（如血壓值、心率數(shù)）需準確無誤，避免錯別字、涂改（特殊情況需規(guī)范處理）。

(4)**規(guī)范性**：使用醫(yī)學術語準確，表達清晰，邏輯連貫。電子病歷需在規(guī)定時間內(nèi)完成錄入與審核。

2.**病歷審核與歸檔**：

(1)**床邊交接與病歷審核**：醫(yī)師交接班時需進行床邊交接，重點核對病情變化、治療反應及醫(yī)囑執(zhí)行情況，并查看病歷記錄是否同步。主治醫(yī)師或上級醫(yī)師需定期進行病歷抽查與審核，確保質量。

(2)**病程記錄**：每日至少一次病程記錄，記錄當日病情變化、診療措施、效果評估及明日計劃。對重大病情變化（如意識狀態(tài)改變、出現(xiàn)并發(fā)癥等）需隨時記錄。

(3)**歸檔要求**：患者出院或轉科后，需在規(guī)定時間內(nèi)（如出院后7個工作日）完成病歷整理與歸檔，確保紙質版與電子版一致，并按規(guī)定流程移交病案室。

3.**病歷保密**：

(1)嚴格遵守患者隱私保護原則，非授權人員不得查閱、復印或傳播患者病歷信息。

(2)病歷存放于安全位置，電子病歷需設置訪問權限。

**三、科室安全管理**

（一）醫(yī)療安全

1.**用藥安全**：

(1)嚴格執(zhí)行藥品管理制度，藥品分類存放，高危藥品（如化療藥、鎮(zhèn)靜催眠藥）需特殊管理（如雙人核對、專柜存放）。

(2)醫(yī)師開具處方/醫(yī)囑前需確認診斷，護士執(zhí)行前需“三查七對”，并對輸液/輸血等操作進行再次核對。

(3)建立用藥錯誤上報與分析制度，每月召開安全分析會，討論典型案例，制定改進措施。

2.**操作安全**：

(1)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后、接觸不同患者間均需洗手或使用手消毒劑。

(2)有創(chuàng)操作前需再次核對患者信息，確認無禁忌癥，操作中注意避免損傷周圍神經(jīng)、血管等。

(3)使用特殊設備（如呼吸機、監(jiān)護儀）前需檢查功能，操作后進行清潔消毒。

3.**患者身份識別**：

(1)在執(zhí)行任何操作或治療前，必須通過至少兩種身份識別方式（如姓名、出生日期、住院號）確認患者身份，防止錯認。

(2)對于意識障礙或無法自主溝通的患者，需使用腕帶等標識物。

4.**不良事件上報**：

(1)建立暢通的不良事件（包括差點出錯事件）上報渠道，鼓勵主動報告，保護報告者。

(2)對上報事件進行分類、分析根本原因，制定針對性預防措施，并跟蹤落實效果。

（二）設備維護

1.**日常檢查與保養(yǎng)**：

(1)每日班前班后檢查關鍵設備（如監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、吸引器、床旁備用的吸引器、氧氣裝置等），確保處于備用狀態(tài)。

(2)檢查項目包括：設備電源、顯示屏、按鍵、生命體征監(jiān)測功能（心率、血壓、血氧等）、報警系統(tǒng)、氧氣流量及連接管路等。

(3)定期清潔設備表面及按鍵，保持工作環(huán)境整潔，避免灰塵影響設備運行。

2.**故障處理與報修**：

(1)發(fā)現(xiàn)設備故障立即停止使用，在設備上貼上“故障”或“禁用”標識，并報告科主任或設備管理員。

(2)詳細記錄故障現(xiàn)象、發(fā)生時間、患者情況等，以便維修人員判斷。

(3)對于緊急情況（如設備突然失靈可能影響患者安全），應立即啟動備用設備或采取其他急救措施。

3.**定期校準與保養(yǎng)**：

(1)按照設備說明書及醫(yī)院規(guī)定，定期對監(jiān)護儀、呼吸機等需要精確計量的設備進行功能校準和性能檢測。

(2)記錄校準日期、人員、結果，確保校準合格后方可使用。

(3)對部分設備（如吸引器、呼吸機管路）進行定期更換或清潔消毒，防止交叉感染。

（三）環(huán)境管理

1.**清潔與消毒**：

(1)**區(qū)域劃分與清潔**：

(a)病房區(qū)域：每日對地面、床欄、桌面、門把手、呼叫按鈕、床頭柜等高頻接觸表面進行清潔消毒（通常使用500mg/L含氯消毒液或替代消毒劑）。

(b)操作室/檢查室（如肌電圖室）：每次使用后進行徹底清潔消毒，定期進行空氣消毒和設備保養(yǎng)。

(c)醫(yī)務人員通道與患者通道分開，減少交叉感染風險。

(2)**終末消毒**：患者出院、轉科或死亡后，需對其房間進行終末消毒處理。

(3)**垃圾分類**：醫(yī)療廢物（如使用過的針頭、輸液器、棉簽、廢棄藥品等）需嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》（僅作原則性引用，非具體法規(guī)名稱）要求進行分類收集、標識、暫存和交由有資質機構處理。生活垃圾與醫(yī)療廢物分開存放。

2.**空氣管理**：

(1)保持病房通風良好，每日至少開窗通風2-3次，每次不少于30分鐘。

(2)空氣凈化設備（如有）需定期維護和更換濾網(wǎng)。

(3)病房人數(shù)不宜過多，必要時可設置單間隔離患者。

3.**秩序與安靜**：

(1)科室人員需穿著整潔的工作服，佩戴工牌，行為規(guī)范，不大聲喧嘩。

(2)醫(yī)護人員與患者、家屬溝通時注意音量，避免在公共區(qū)域討論涉及患者隱私的內(nèi)容。

(3)設置安靜休息區(qū)，為需要休息的患者提供相對安靜的環(huán)境。

**四、人員職責與培訓**

（一）醫(yī)師職責

1.**主治醫(yī)師**：

(1)負責本科室疑難、復雜病例的會診、討論與決策。

(2)指導住院醫(yī)師、實習醫(yī)師的臨床工作，組織業(yè)務學習（如每周一次科內(nèi)讀片、病例討論）。

(3)參與制定科室質量控制標準和流程，監(jiān)督執(zhí)行情況。

(4)負責教學任務（如有），帶教實習/進修醫(yī)師。

2.**住院醫(yī)師**：

(1)負責本科室常見病、多發(fā)病的診療工作，包括接診、查體、開檢查/治療單、記錄病程、執(zhí)行醫(yī)囑等。

(2)積極參與疑難病例討論，學習上級醫(yī)師的診療思路。

(3)負責患者病情的日常觀察與記錄，及時向上級醫(yī)師匯報病情變化。

(4)遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，完成規(guī)定的臨床實踐時數(shù)。

3.**其他醫(yī)師（如?？漆t(yī)師、會診醫(yī)師）**：

(1)